ICU 病人重症监护体验评估工具研究进展

胡爱萍，杨 双，马永红，姜 华，向明芳

1.电子科技大学医学院，四川 610051；2.电子科技大学附属肿瘤医院

随着重症医学的发展，入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗的病人数量不断增长，ICU 病人存活率达到了90%[1-2]。临床治疗的目的不再局限于提高生存率，病人的身心健康及生活质量越来越受关注。但受传统生物医学模式影响，ICU 护理实践往往优先考虑病人生存的任务和技术，一定程度上忽略了其重症监护体验，这与病人远期出现精神神经后遗症等不良结局直接相关[3-4]。ICU 监护体验被描述为“令人恐惧和迫害的”“被监禁”“噩梦、幻觉”等[5-6]，而这些体验可能导致多重不良后果[7-9]，包括延长住院时间、增加再入院率和远期死亡率，50%～70%的ICU 幸存者在出院后还存在长期的认知障碍，焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）、ICU 后综合征(post-intensive care syndrome，PICS)等问题，其负面影响持续时间从3 d到5 年，严重影响ICU 幸存者生活质量，增加病人痛苦与社会经济负担。国外大量研究提出，将重症监护体验量化，作为ICU 病人出现远期不良结局尤其是发生精神问题的预测因子，且多项研究已验证了重症监护体验对病人近期和远期结局的影响[10-12]。国外现已开发多种体验评估工具用以量化病人体验，对开展相关研究及临床实践有重要的指导意义，但国内相关领域仍以质性研究为主。因此，本研究通过综述常见的重症监护体验评估工具，旨在提高我国医护人员对病人重症监护体验的认识，为改善我国ICU 人群的重症监护体验及预后提供参考依据。

1 重症监护体验研究现状

体验是个体对组织文化塑造的事件或现象的知识[7]，影响病人对整个护理过程的认知，重症监护体验被认为是病人在ICU 重症监护期间对治疗、护理整个过程的感知[9]。研究发现，ICU 病人重症监护体验分为正性体验和负性体验，主要来自ICU 的记忆、认知、信息、感觉和环境5 个方面[13-14]。由于暴露于多种应激源（如气管插管、高强度侵入式治疗、封闭式管理、持续照明、陌生机器包围、与家人分离甚至目睹同病室病友逝去等）之下，使得病人的体验以负性为主[15]。以往国外多以定性方法对ICU 病人真实体验进行探究。Tembo 等[16]采用现象学方法研究机械通气病人的体验，这些体验被描述为“身体是被监禁的、自我意识是被困住的、等待熟悉而可靠的声音”；Aslani 等[5]研究将ICU 体验描述为“治疗、护理引起身心痛苦、情绪情感与知觉不适（绝望、幻觉、噩梦）等”，认为入住ICU 是一段令人恐惧的经历，与Samuelson[17]研究结果一致。近年来，国外研究者开始应用体验类评估工具了解不同病人体验的来源、现状、影响因素以及对预后的影响。Rattray 等[14]研究显示，50%的ICU 病人认为疼痛与噪声是负性体验的来源，69%的病人存在着对ICU的恐怖记忆。对出院6 个月后病人的随访发现，重症监护体验越差的病人，焦虑、抑郁和PTSD 发生率越高，生活质量越差，病人体验与这些指标间存在相关性，与Cuzco 等[18]研究结果一致。Pattison 等[8]通过量表结合访谈的混合性研究方法探讨ICU 病人的体验，发现43%的病人存在时间与环境定向障碍、22%的病人认为恐怖的记忆体验会在远期重现，严重影响预后和生活质量，而有计划入住、慢性疾病且经历较少疼痛的女性病人监护体验较好。王克芳[19]调查显示，机械通气病人存在中度以上的不良体验，病人体验受年龄、教育程度、疾病严重程度和机械通气时长的影响，这与李青等[20]研究结果一致，但均未分析体验的来源及对远期预后的影响。部分研究也发现了重症监护期间的正性体验，Cuzco 等[18]研究显示，部分ICU 病人在环境意识、回忆和护理满意度等方面得分较高，85%的病人表示参与了决策并获取到治疗护理相关信息，这与护士提供的积极护理密切相关。综上所述，ICU 病人重症监护体验一直都是研究者关注的热点之一，但质性研究难以针对不同病人体验进行因人而异的评估，访谈耗时较长，对研究者访谈操作和访谈经验要求较高，不适用于广泛应用且无法将结果量化[21]。应用科学的工具量化病人体验对研究者要求较低且适用性广，可以充分了解重症监护体验与病人远期预后之间的关系，可为临床病人进行超前干预，改善病人体验，促进远期康复。但量性研究又因国家、人口学因素和治疗因素的影响，呈现结果也各有差异。因此，量化重症监护体验并在我国ICU 人群中进行实践，有其必要性和意义，但也需要综合考虑国内的ICU 背景，选择适合我国人群的评估工具。

2 重症监护体验评估工具

2.1 ICU 环境压力源量表（The Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale，ICUESS） 由美国Cochran 等[22]于1989 年编制，包括物理环境（10 个条目）、人文环境（11 个条目）、治疗环境（11 个条目）和病人自身感受（10 个条目）4 个维度，共42 个条目组成。采用Likert 4 级计分法，从重度压力、中度压力、轻度压力到没有压力分别计4～1 分。量表Cronbach's α 系数为0.933，分半信度系数为0.867，得分越高，表明压力越大。该量表已在国内外广泛应用。经沈玮[23]汉化，具有良好的信效度，多位研究者应用该工具调查ICU病人对重症监护期间的压力源感知状况及其影响因素。马晓欢等[24]调查显示，ICU 病人感知主要压力源包括“被管道束缚”“没有自主性”和“口或鼻腔插管”等，年龄、清醒时长、支付能力和焦虑水平是主要影响因素。祝利花等[25]以心脏ICU 病人为研究对象，发现气管插管和口渴是病人的主要压力源，与入住ICU 时长有关，并是病人发生谵妄的高危因素，与Abuatiq[26]研究结果一致。一方面，护理人员及管理者可根据ICUESS 的评估结果对可控压力源采取科学的干预，降低ICU 病人压力感知程度，以进一步改善其ICU 监护体验。另一方面，重症监护体验往往来源于多个方面，压力源感知仅属于病人体验的一部分，且该量表条目较多，不易于在临床环境中推广应用。

2.2 ICU 记忆评估工具（The Intensive Care Unit Memory Tool，ICUMT） 该评估工具由英国Jones等[27]于2000 年编制，包括入院及转入ICU 前相关记忆、ICU 监护期间记忆（包括ICU 记忆量表：事实记忆、情感记忆、妄想性记忆）、转出ICU 后的记忆情况3 个维度，共14 个条目（9 个封闭式问题，5 个开放式问题），3 个维度对病人ICU 监护期间记忆内容采用有或无、是或否二分类选项应答。子量表内部一致性为0.73～0.86，组内相关系数为0.69～0.90，具有良好信效度，现已在美国、德国、意大利等国使用，成为国外评估ICU 记忆的主要工具[28]。国内黄丽等[29]对ICUMT进行汉化并检验了其信效度，量表总的Cronbach's α系数为0.801，其中事实记忆、情感记忆、妄想性记忆的内部一致性为0.62～0.76，重测信度结果理想，适合中国文化背景下对病人ICU 记忆的评估。国内外研究者均证实了ICU 记忆对病人结局尤其是心理疾病的影响，ICU 入住时长、机械通气、镇静镇痛情况、睡眠质量等为病人ICU 记忆感知的影响因素[30]。另外，Capuzzo 等[31]应用意大利版ICUMT 调查病人记忆随时间的变化情况，发现妄想性记忆是持续最久、影响最深的记忆，与病人是否发生感染具有相关性。该工具条目简单易懂，为临床评估、干预以改善病人在ICU期间的不良体验和不良记忆提供了依据。但也有其局限性，如原始研究在开发该工具时样本量仅有45 例，样本量较小，且ICUMT 与ICUESS 一样，仅能评估病人重症监护体验的某方面。

2.3 危重症病人感知不适量表（Inconforts ces Patients de RE Animation，IPREA） 该量表由法国Kalfon 等[21]在2010 年开展的一项大样本前瞻性研究的基础上编制，以量化评估病人对ICU 感知不适的发生率和程度。包含16 个条目，涉及病人在重症监护期间可能出现的因生理性应激源所导致的不适，包括噪声、口渴、饥饿、寒冷、疼痛等条目，每个条目计分0～100 分，累计总分后计算均分。量表Cronbach's α 系数为0.78，组内相关系数为0.70～0.92，具有良好的信效度，在法国应用较广，已有澳大利亚等国的回译版本[32]。但IPREA在大量临床应用研究中，ICU 医护人员与病人提出该工具缺乏对情绪与呼吸不适的评估，护理人员往往低估ICU 病人感知的呼吸困难、焦虑、抑郁和PTSD 程度。鉴于此，2019 年Baumstarck 等[33]在更新版本的量表中补充了呼吸与情绪不适2 个条目，并验证了18 个条目IPREA 量表的信效度，测量耗时7～10 min，具有良好的临床适应性，被国外广泛用于测量ICU 病人潜在的感知不适，以进一步改善ICU 病人的重症监护体验与生活质量。但该量表没有区分维度，以病人报告结局的形式测量，缺乏开放式条目，且测量内容多为生理需求方面的不适。现有研究认为，ICU 病人的重症监护体验包括正性、负性两个方面[21]，该量表仅测量了负性体验，不能反映病人整体重症监护体验。未来研究中，可增添开放式条目，以探讨更多可能影响ICU 病人感知不适的主观因素。目前，该量表尚未在国内应用，可结合我国重症监护背景，汉化适用于我国人群的版本。

2.4 重症监护心理评估工具（Intensive Care Psychological Assessment Tool，IPAT） 由英国Wade等[34]在重症监护压力源量表基础上编制，由14 个条目组成，涉及病人在ICU 期间可能存在的心理不适体验的评估，包括无助、紧张、恐慌、幻觉、悲伤等条目，以三分类法（否、有一点、很多）回答，用于ICU 常规筛查病人心理压力和未来发生心理疾病的风险。IPAT 的内部一致性与重测信度系数均为0.8，与焦虑抑郁量表的校标关联效度为0.7，预测未来心理疾病发病率的特异性为69%，敏感性为57%。研究显示，IPAT 总分与3 个月时PTSD、抑郁和焦虑症状的心理结果之间存在高度相关性，具备良好的预测效度[34]。已被德国、土耳其、罗马尼亚等国学者进行回译和跨文化调试[35-37]。IPAT 条目简单易懂，耗时短，可作为一种简单、快速的筛查工具，评估ICU 病人心理不适感知情况，以便为病人提供心理支持，改善重症监护体验，减少心理疾病的发生率。但IPAT 尚未在国内被引进和应用，未来研究可进一步对其进行跨文化调试，为我国ICU 病人重症监护心理体验评估提供参考工具。

2.5 机械通气病人重症监护体验量表（Intensive Care Experience Scale，ICES） 该量表由王克芳等[19]编制，包括环境感受、技术体验、认知与感觉改变、人际支持需求、治疗与病情信息5 个维度，共23 个条目，总量表内部一致性为0.79，分量表内部一致性为0.409～0.908。采用Likert 5 级评分法，从非常同意到非常不同意分别计1～5 分，分为轻度、中度、重度不适体验，总分越高表示重症监护体验越差。国内部分研究者应用ICES 进行调查[20]，显示70%以上的病人存在中度以上的不适体验，不同年龄、文化程度、机械通气时间对病人的自身体验有影响。该工具以国内ICU 病人为样本编制，符合我国文化背景，结合该工具评估结果，可将病人个性化需要和感受融入护理措施，是有效减少不良感受刺激、提升护理质量的可行途径。但ICES 个别维度条目数仅有3 项，Cronbach's α 系数仅为0.4，导致其信度较低。另外，该工具适用人群为机械通气病人，是否适用于ICU 所有人群有待考证，目前在国内尚未得到广泛应用。

2.6 ICU 病人重症监护体验量表（Intensive Care Experience Questionnaire，ICEQ） 由英国Rattray 等[14]结合前期广泛文献研究和定性研究，在ICUESS 和ICUMT 基础上编制，用于量化描述ICU 病人的重症监护体验，包括感知、感觉、记忆与满意度4 个方面，预测重症监护体验与出院时、出院后6 个月和12 个月的情绪结果（焦虑、抑郁和PTSD）之间的关系。共有31个条目，采用Likert 5 级计分法，包括同意程度（从非常同意到非常不同意）和频率（从所有时间到从来没有）两种回答方式。经因子分析后最终形成24 个条目，包括总体感知、恐怖体验、经历回忆、护理满意度4 个维度，分数越高表示病人在ICU 期间总体感知越好。各维度Cronbach's α 系数：总体感知为0.93、恐怖体验为0.78、经历回忆为0.73、护理满意度为0.71，各项指标均显示了良好的信效度。临床应用过程中，31 个条目版的ICEQ 用于描述病人重症监护体验的来源与现状，24 个条目版主要用于回归分析，探讨重症监护体验的影响因素[4]。ICEQ 在英国、澳大利亚、瑞典、土耳其、约旦等国家广泛应用[7-8，12，38]，已有韩国、阿拉伯、土耳其、希腊等国的回译版本[39-40]。量表内容简短易懂，完成耗时10 min 左右，量表测评内容涵盖了重症监护体验的各个方面，预测效度高，测量结果被国外大量研究作为病人出现远期不良结局尤其是精神后遗症的预测因子，是现有的成熟、科学、可推广的评估工具，可为临床识别高危人群、进行超前干预、改善病人体验、促进预后、提升生活质量提供依据。但尚未检索到ICEQ 在国内的应用研究，缺乏汉化版本，国内相关领域仍以质性研究为主，未见量化ICU 体验并与病人远期结局相联系的研究。

3 对临床的指导意义

国外大量前瞻性研究验证了ICU 病人重症监护体验（包括对环境、记忆、压力源、生心不适等的认知）对其近期和远期结局的影响[4，41-42]，病人出现包括焦虑、抑郁、PTSD、认知功能障碍、生活活动能力下降、ICU 获得性衰弱等身体、心理、认知方面的问题。Hatch 等[13]通过对13 115 例ICU 幸存者开展前瞻性队列研究发现，这些幸存者焦虑、抑郁和PTSD 的患病率分别为46%、40%和22%，与病人的重症监护体验相关。研究发现，这些体验与结局也会进一步影响病人家属的身心状态，增加家属焦虑、抑郁的发病率[43]。因此，关注ICU 病人重症监护体验，合理使用重症监护体验评估工具在改善重症监护实践方面具有重要作用。一方面，了解病人体验来源和现状，可提高医护人员对病人应激源的意识，帮助决策者设计护理活动促进积极的病人体验，为临床改善重症监护体验、提升护理质量提供方向。另一方面，量化体验结果，及时识别高危人群，筛查病人发生不良结局的风险，进行超前干预，以改善ICU 幸存者的预后，提升病人及家庭成员生活质量。因此，临床医护人员应提高对ICU 病人重症监护体验的关注与认识，合理使用重症监护体验评估工具，有效发挥其对实践的指导意义。

4 存在的问题

现有的重症监护体验评估工具各具优势，但仍存在以下问题[43-45]：①各量表的评估结果基于病人报告结局形式，均为病人的主观感受，缺乏客观测量指标；②应用较为广泛的ICUESS、ICUEMT、ICEQ 等均源于国外，未经跨文化调试，难以确定是否符合我国ICU文化背景；③国内相关研究少，已有的工具存在信度较低、研究样本量不足等问题，导致其在国内的应用受限；④现有工具多关注ICU 病人重症监护体验的某一方面，局限于对记忆、生理或心理不适等方面的评估，在一定程度上忽略了病人体验的整体性，可能导致测量结果不全面；⑤部分工具未验证病人体验与结局之间的关系，不具备预测效度，其临床应用价值有限。由此可见，现有的重症监护体验评估工具的效能可能受文化背景等多种因素的影响，且应从整体角度评估病人体验，建议在后续的研究中根据研究目的、受试对象以及文化背景等选择最适宜的评估工具。未来可对国外现存科学、成熟、可推广性强的工具进行跨文化调试，有条件的情况下应开展大样本的研究，以进一步开发适宜我国ICU 人群体验的评估工具。

5 小结

随着医学模式的转变与发展，ICU 治疗在提高生存率的同时，病人的远期预后与生活质量越来越被重视，这些结局与病人在ICU 期间的重症监护体验相关。了解ICU 病人重症监护体验的现状与来源，及早识别高危人群，对临床进行超前干预，对改善病人及家属的长期预后尤为重要。现有用于评估ICU 病人体验的工具分为针对体验的某一方面（如记忆、环境）进行测评的特异性工具和涵盖整体体验测评的普适性工具。这一系列工具多由国外开发，相关研究较成熟，而我国相关领域仍以质性研究为主，评估工具较少。建议未来在借鉴国外研究的基础上，对国外高质量工具进行汉化引入。另外，可在系统分析各种评估工具优势与不足的基础上，采用量性和质性研究结合的方法，开发适合我国社会、文化背景的评估量表，为未来国内ICU 重症监护实践提供适用的评估方法。