分娩镇痛的研究进展

农小花 梁海燕

分娩镇痛是临床研究中比较重要的研究内容之一，对于现有临床研究工作开展而言，科学的镇痛指导，能够提高分娩指导水平。所以在现有临床研究工作开展中，应该突出分娩镇痛指导方案，并且需要在分娩镇痛指导对策的选择上作出科学的分析。同时应该从分娩镇痛选择方案设计着手，就临床研究中常用的分娩镇痛形式作出评估，突出每一种分娩镇痛技术应用的特色和优势，突出分娩镇痛的临床指导能力。文章通过阐述分娩镇痛的机制以及其对胎儿产生的影响，并且就现有临床研究中分娩镇痛的实施方法及方案进行了评价，其意义在于以现有临床研究为基础，突出分娩镇痛的优势和价值，将分娩镇痛的相关方法明确，从而为产科分娩镇痛工作实施提供指导。

1 分娩镇痛的产生机制

从临产至分娩过程的疼痛是一个漫长的生理和心理感应过程[1]。主要是子宫平滑肌收缩、宫颈扩张，子宫肌层缺血、缺氧，致使疼痛物质释放。产程中胎儿沿着骨盆轴下降，产道组织被挤压，易导致产道组织损伤，从而刺激盆底组织的神经末梢产生电冲动，沿腰、骶丛神经传递至脊髓再上传至大脑痛觉中枢从而使产妇有剧烈疼痛的感受，主要表现为下腹部随着宫缩阵发性疼痛、腰骶部持续胀痛[2]。

2 分娩镇痛对产妇及胎儿的不利影响

待产过程宫缩引起的剧烈疼痛可使孕妇恐慌、焦虑，呼吸加快，机体血液中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素增高，子宫收缩受到抑制，子宫血管明显收缩，血压升高，心率增快，孕妇回心血量增加，部分孕妇出现胸闷、呼吸费力等缺氧症状[3-5]。因子宫收缩受到抑制，从而出现产程延长。部分孕妇因痛域低，对宫缩痛难以忍受而喊叫不已，加快吸气和呼气交换，加快基础代谢率，机体耗氧量增加，易发生呼吸性碱中毒。孕妇身体疲劳，机体供氧能力减低，易发生代谢性酸中毒，体内胎盘血液供氧环境失衡，胎儿窘迫发生率高[6-8]。因此，医护人员对临产待产孕妇实施针对性的减痛措施，是现代医学产科领域值得推广的人性化诊疗措施。

3 分娩镇痛方法

3.1 药物性分娩镇痛

椎管内阻滞麻醉是分娩镇痛的常用方法，主要包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉及蛛网膜下腔麻醉。分娩镇痛专家共识（2017）[9]提出：腰硬联合麻醉是集硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的优点，临床最为常用。腰硬联合麻醉：孕妇取左侧卧躺，首选L2～3间隙穿刺，最好B超下定位。经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管，当镇痛效果随时间延长而减退时，继续硬膜外给药。麻醉过程中应密切关注孕妇及胎心情况，根据孕妇疼痛程度调整给药剂量。腰硬联合麻醉综合了腰麻与硬膜外麻醉的优势，具有镇痛效果好、用药方便、不良反应少等优势，可缩短孕妇产程，提升自然分娩率。该技术镇痛效果好，作用时间长，但易使产程延长，导致尿潴留，临床中常需配合使用催产素，给孕妇插尿管留置，同时费用相对昂贵，经济困难者无法接受。

3.2 非药物性分娩镇痛

3.2.1 导乐分娩 导乐无痛分娩是指孕妇临产待产过程中，由导乐师在全程陪伴在身边，给予以孕妇心理支持，根据孕妇需求可以借助导乐仪器或手法按摩腰骶部缓解腰痛，并指导孕妇使用爱力呼吸法应对每次宫缩带来的腹痛，使其处于舒适、放松的状态中，可帮助她以良好的心态面对分娩与迎接新生儿的到来[10]。魏凤坤[11]对52例孕妇进行分组研究，结果发现，采取全程人性化导乐分娩，孕妇的3个产程时间、分娩产伤、产后2 h出血量和剖宫产率少于采取常规护理孕妇，焦虑、抑郁评分、疼痛评分均低于常规护理孕妇。表明全程人性化导乐可以缓解孕妇焦虑、紧张心理，提高痛阈，加快产程进展，提高自然分娩率。导乐分娩需要一个导乐师对一名孕妇做到一对一陪伴，需要付出人力大，目前尚无导乐收费标准，在助产士紧缺的大医院较难开展。经调查了解，目前广西区内只有广西区妇幼保健院开展导乐分娩，而且是院外第三方导乐公司介入开展。

3.2.2 分娩球分娩 分娩球是弹性比较好的柔软橡胶球，孕妇临产待产时可以扶住分娩球架子坐在分娩球上，进行上、下、左、右4个方位颠球，使得胎儿先露部顺应骨盆轴方向，贴合宫颈口，促进宫颈管消失，同时可以纠正异常胎方位，减轻孕妇会阴及腰骶部疼痛，促进自然分娩。李超颖[12]对100例孕妇随机分组，研究结果发现，给予分娩球配合自由体位待产的孕妇VAS疼痛评分量表、产后2 h出血量及总产程均低于采用传统卧位或半卧位方式待产孕妇，研究表明，孕妇接受分娩球配合自由体位助产技术，有助于减轻分娩疼痛，缩短产程，提高自然分娩。分娩球有调整胎方位、加速产程进展、间接缓解宫缩疼痛的作用，但对于疼痛明显者效果不佳。

3.2.3 自由体位分娩 自由体位分娩指在待产过程中，允许孕妇根据自己的感觉自在走动，可以使用分娩凳、助行器等工具；进入第二产程后，孕妇选择自己最舒适的体位分娩，如卧、立、坐、趴、蹲、跪等体位，使用分娩凳、导乐球等工具，助产士则依据孕妇的体位来接生。自由体位分娩，有利于宫缩时在重力的作用下，有效的辅助孕妇在第二产程屏气用力，加速产程进展，改善子宫-胎盘血流，更好增加胎儿氧供，减少孕妇慌张、恐惧的心情，孕妇觉得分娩氛围温馨，可以缓解产痛[13-14]。自由体位作用同于分娩球，有调整胎方位、加速产程进展、间接缓解宫缩疼痛的作用，但对于疼痛明显者效果不佳。

3.2.4 镇痛呼吸技术

临床上常用的呼吸镇痛法主要有拉玛泽呼吸法、腹式呼吸法等，指导孕妇进行呼吸，保持呼吸频率与宫缩频率的一致性，保持呼吸深度与宫缩强度的协调性，进而转移注意力，使得孕妇缓解疼痛。张海燕[15]对90例初产妇进行分组研究，研究结果发现，接受拉玛泽呼吸法助产联合助产士一对一全程陪伴的孕妇产程短于常规护理孕妇，产后出血量小于常规护理孕妇，产妇分娩时疼痛量表评也分低于常规护理孕妇。晏俐等[16]对80例孕妇分组研究，研究结果发现，其中采用拉玛泽呼吸法镇痛有效率为42.5%，采用瑜伽腹式呼吸法镇痛有效率为70%，研究表明，两种方法对产程均有镇痛效果，对比之下，腹式呼吸法临床效果较之拉玛泽呼吸法改善疼痛显著。镇痛呼吸技术是通过调整呼吸来应对宫缩时的疼痛，主要是转移孕妇注意力，减少对宫缩的专注，从而间接缓解疼痛，其缓解疼痛幅度不大。

3.2.5 音乐疗法 音乐疗法是通过利用人体的生理和心理产生的影响，从而消除因心理及社会因素引发的焦虑、恐惧等情绪，使孕妇心情保持愉悦、放松，转移注意力，进而减轻其痛阈[17]。根据孕妇的喜好选择不同节奏的音乐，并调节适宜的音量。盛夏等[18]对60例孕妇进行分组研究，研究结果表明，采取放松疗法加音乐疗法的孕妇焦虑量表、抑郁量表评分低于单纯放松疗法。说明音乐疗法可改善产妇的负性情绪，提升分娩质量，降低剖宫产率。对于精神紧张而疼痛程度不大的孕妇可以通过音乐疗法使产妇放松，作用等同于镇痛呼吸技术，主要是转移孕妇注意力，减少对宫缩的专注，从而间接缓解疼痛，其缓解疼痛幅度不大。

3.2.6 水中分娩 水中分娩也是一种自然分娩方式，是指孕妇在第一产程发动后，进入分娩池内待产及分娩，分娩池内水温适宜，水流及温暖的水温使孕妇肌肉放松，血液内儿茶酚胺的释放量减少，减轻宫缩及分娩胎儿挤压产道导致的疼痛，同时缓解孕妇焦虑等情绪。水中分娩还可减少会阴裂伤发生率。李海燕等[19]对70例初产妇进行研究，结果发现，采用水中分娩模式的孕妇总产程、视觉模拟疼痛评分法评分低于采取传统分娩模式的孕妇，产妇满意度评分高于采取传统分娩模式的孕妇，表明水中分娩可加快产妇产程进展，减轻分娩疼痛，提升产妇分娩满意度。水中分娩较早流行于外国，国内因理念和场地原因，国内较少有医院开展水中分娩。

3.2.7 水针注射法 水针注射也称穴位水针注射。操作方法：以第五腰椎棘突为中心左右旁开2 cm皮内注射0.5 mL无菌注射用水，由此两点各向下2 cm皮内注射无菌注射用水0.5 mL，形成直径1.5 cm的皮丘。水针注射属于非药物性镇痛，无菌注射用水注射的皮丘主要是机械性强刺激及压迫作用，以闸门的形式阻断了外周神经纤维传入到中枢的神经传导。以腰痛为主的孕妇镇痛效果较腹痛为主的产妇镇痛效果最为理想，可减痛时间可达到3～4 h[20-21]。钟桂兰等[22]对60例入组孕进行对比研究，部分孕妇在宫口开3 cm时进行水针注射，研究结果发现：使用水针注射后所有孕妇均有不同程度的腰痛缓解，常规护理孕妇腰痛均无明显减轻。可见水针注射可以起到降低孕妇产时腰背痛的作用。穴位水针注射操作简单，费用低廉，无明显禁忌证，但对腰痛为主比腹痛为主的镇痛效果好。

4 分娩镇痛的展望

医学知识在不断更新，镇痛分娩技术也在不断普及，镇痛分娩方式各具优势，同时也存在一定的安全隐患，开展分娩镇痛医院必须具备急救设施。临床上实施分娩镇痛须严格把握适应证，实施过程做好监护，出现异常情况及时采取应急处理，保证分娩镇痛实施的安全性，既达到减轻产妇分娩疼痛，又保障母婴安全。

5 小结

综上所述，随着当前临床分娩镇痛管理工作开展的要求逐渐提高，人们对于临床分娩镇痛有了新的认识，如何在分娩镇痛指导过程中，给予产妇科学的镇痛已经成为临床研究的关键性内容。通过文章的综述分析后得出，在现有临床分娩镇痛工作开展中，应该结合产妇分娩镇痛需求，选择科学的镇痛指导方案，这样才能确保在产妇的分娩镇痛指导过程中，能够更为有效地为产妇的监督管理提供帮助。目前在临床分娩镇痛指导过程中，主要以药物镇痛和非药物镇痛两种形式为主，其中，药物镇痛分娩指导过程中，通常会以硬膜外麻醉、腰硬麻醉等方法为主，帮助患者做好麻醉指导，以此突出患者麻醉能力。而在非药物分娩镇痛指导过程中，则通常采用导乐分娩、分娩球分娩、自由体位分娩、镇痛呼吸技术、音乐疗法、水中分娩和水针注射法等为主。通过上述研究分析发现，在分娩镇痛指导过程中，只有完善上述分娩镇痛指导方案和思路，这样才能为产妇的分娩管理提供帮助，提高产妇分娩指导能力，并且需要在临床分娩指导过程中，不断的完善和改进分娩指导思路，从多个方面着手，做好产妇的分娩指导工作实施方案和细节，从而保障在产妇分娩指导工作开展中，可以更为有效的突出产妇的分娩指导效果，为产妇的顺利分娩提供帮助。