从五脏角度探析越鞠丸治疗六郁的原理

高丽丽 吴成翰 赵坚

抑郁症是由各种原因引起的以情绪低落为主要表现且症状显著而持久的一类精神疾病，常伴有兴趣下降、精神不振、食欲下降、动力缺乏，甚至出现自杀、自残等极端行为。因其发病率高、治疗周期长、复发率高，已成为危害人类健康的第二大疾病[1-2]。抑郁症，属中医“郁证”范畴，多由情志不畅、气机郁滞所致。元代朱震亨最早提出了“六郁”学说，并创立了治疗“六郁”之经典方越鞠丸，全方从气郁入手，通过调节气郁达到各郁得解的作用，是治疗郁病的有效方剂。六郁多因七情失调所致，进而影响五脏功能，五脏功能失常，又可以导致六郁的形成，故五脏功能与六郁的形成相辅相成，互为因果，因此文章拟从整体观念出发，从五脏功能角度探讨越鞠丸治疗六郁的机理，以期为中医临床工作提供新的思路。

1 五脏与六郁的关系

元代朱丹溪以“气、湿、热、痰、血、食”立论，系统提出了“六郁”之说，如《金遗钩玄·六郁》中详细论述了六郁的主要症状。提到气郁主要表现为胸胁胀闷而痛，脉呈沉涩之象；湿郁主要表现为全身或关节游走性重痛，脉象呈沉而细之象；痰郁主要表现为活动后气喘明显，脉呈沉滑之象；热郁主要表现为小便短赤，脉象为沉而细；血郁主要表现为全身乏力，大便色红，脉为沉象；食郁主要表现为腹胀而反酸，不喜食，脉为紧象。七情改变可致六郁，而“脏气弱”是六郁发病的内在基础。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》中提出各类郁证都是脏气虚弱所致，发病以忧愁思虑为因，五脏功能虚弱为本，认为脏腑精气是所有情志活动的物质基础，故情志活动与五脏精气的关系最为密切。首先，五脏精气决定五志情志变化，如《素问·阴阳应象大论篇》提出：肝的功能异常与怒的关系最大，肝阳升发太过而容易发怒；心的生理功能与喜密切相关，心藏神功能过亢则容易发为喜笑不休；脾的生理功能与思虑密切相关，脾气亏虚则无法正常思虑；肺的生理功能与忧愁关系最为密切，肺气虚弱则容易产生忧愁之情；肾的生理功能与惊恐最为相关，二者互为因果，肾气不固则易受惊吓，反之，若过度受惊，也可导致肾气不固，二便失禁。因此，五脏精气的盛衰在情志产生过程中发挥着重要的作用。其次情志变化影响五脏功能，如大惊大喜伤心，郁怒伤及肝的功能，思虑过度伤及脾的功能，惊恐伤及肾的功能等。故郁病的病机与五脏均关系密切，五脏藏五神、主五志的理论为郁病从五脏论治奠定了理论基础[3]。七情刺激可出现五脏六腑气机功能失调，进而影响脏腑的气化过程，引起精气血津液代谢失常。如气机郁滞日久，可郁而化热化火，形成火郁；气机郁滞不畅，引起津停，形成湿郁；气滞血行不畅，形成血郁；气滞血瘀，继而形成病理产物痰，形成痰郁。因此五脏的生理功能与六郁的形成具有密切的意义[4]。

1.1 肝与六郁

肝藏魂，为刚脏，喜条达而恶抑郁，如《类证治裁》中认为肝木性喜升散，不喜遏郁，遏郁则易阻滞气机。情志失于畅达而郁结，导致肝气不得条达，而见胸胁、乳房、少腹胀痛等症状。《医碥》中也有郁病多为肝木之郁之说。肝疏泄功能失调，可形成六郁。肝主疏泄，对情志具有重要调畅作用，若肝不能正常发挥疏泄功能，气机失调，则发为气郁，主要表现为心情抑郁，善太息，胸胁、乳房、少腹胀痛等症状。肝疏泄太过，则出现情志亢奋易怒，面红目赤，头痛失眠等症状；若肝气长期郁结，则易化热化火，成为火郁。朱丹溪也认为火郁多是各种邪气不畅聚结等原因产生气机阻滞不畅，气化功能失调，最终郁久成火；肝主疏泄，还可以协调脾升胃降，为脾胃的正常纳运创造条件，若疏泄功能失常，则脾失健运，胃失通降，则发为食郁，表现为纳呆、腹胀等症状；肝主疏泄功能，其可调节气机条达，使血液正常运行，肝气郁结，血行不畅，则发为血郁。若肝失疏泄，则表现为痛经、闭经等症状，若肝疏泄太过，则见吐血、咳血等症；肝主疏泄，其还能对津液的输布也有调节作用，若肝气郁结，疏泄失职，气滞津停，滋生痰饮水湿等病理产物，则发为湿郁与痰郁。故肝失疏泄，气机失调可直接导致六郁的产生。

1.2 心与六郁

心藏神，心主神志，《灵枢·口问》中提到心神会受悲哀、忧愁等情绪的影响，进而影响五脏六腑的功能，阐述了心在情志病中的重要地位，心血充足，则神有所养，神思敏捷。人的情志精神思维活动虽分属五脏，但都受心之主宰，心主神明调节各情志活动。若心主神志功能失常，则出现失眠、多梦、烦躁等症状。正如《类经》中提出：心为各脏腑之统帅，各情志活动无不从心出发，先影响心神的功能，进而影响各脏腑，如忧愁情绪伤及心神，后影响肺的功能等，故五脏情志均由心所主[5]。

心与小肠相表里，心有火则下移小肠见小便赤。《丹溪治法心要·浊》：“赤由小肠属火故也”“小便浑浊，热也；赤者，心虚，多因思虑而得”，故心火亢盛患者表现为心烦、易怒、小便黄赤等症状，属于火郁范畴。心主血脉，全身血液的正常运行依赖心气的充沛，血行脉中，输送至全身营养各脏腑。心气充足，血液才能正常运行于脉中，周流不息、营养全身。若心气不足，血液亏虚，脉道不利，则瘀血形成，发为血郁，表现为胸闷痛，唇舌青紫等症状。

1.3 脾与六郁

脾藏意，脾与胃均是后天之本，一方面化生气血之源，若脾气亏虚则导致气血化生不足，从而导致神疲乏力、忧愁思虑甚则失望等悲观情绪。另一方面脾胃作为气机升降之枢纽，若气机不畅则有形无形之气运行均受阻而六郁。

脾主运化，其具有将水谷转化为精微以营养全身的功能。若脾的运化功能失常，影响消化吸收，则发为食郁，表现为纳差、腹胀、身困等症状；脾主运化，其还可以运化水液，对于水液的吸收与输布发挥重要的作用，脾位于中焦，调节着全身水液的运化，脾气运化功能正常，则津液得以化生，运输正常，各脏腑及官窍得以濡养。脾失健运，则水液运行输布无法正常进行，成湿生痰，则发为湿郁与痰郁。正如《素问·至真要大论》所云：“诸湿肿满，皆属于脾”，阐述了脾在水液代谢中的重要作用；脾主统血，统摄血液行于脉中。脾气健旺，气足而固摄作用强健，血液则能循脉运行。若脾失健运，气衰而固摄作用减退，血液失去统摄则逸出脉外而出血，发为血郁，表现为便血、尿血、倦怠乏力等症。

作为气机升降之枢纽的脾胃，脾发挥升清作用，胃发挥降浊作用，中焦气机受阻，则发为气郁，气滞日久郁而化火，进而发为火郁，因此，脾作为后天之本，有“凡郁皆在中焦”之说[6]，故治疗六郁当以调理中焦气机为主。

1.4 肺与六郁

肺藏魄，主一身之气，《素问·五藏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”其为一身之气的统领，调节全身气机的升降出入，包括各脏腑、经络和营卫之气。若肺对气的调节功能失衡，则发为气郁。《医述·郁》中认为所有的郁证，都为气机不畅所致，清气不升，浊气不降，而清气的升清、浊气的降浊都依赖肺的生理功能，若七情刺激，阻碍气机，闭塞肺气，则终将影响肺的升清与降浊功能，肺气失去调节功能，进一步又加重七情的情绪，表现为情绪低落、思虑悲伤等症状，两者相辅相成，互为因果[7]。

肺为华盖，主通调水道，参与调节全身的津液代谢，有“肺为水之上源”之称。其调节津液代谢的功能依赖肺的宣发与肃降功能实现，若功能失调，则水道通调受阻，津液运行障碍，发为湿郁与痰郁。

肺朝百脉，肺将其吸入的清气与水谷精气在胸中结合，行成宗气而“贯心脉”，起到运行血液的作用，肺气充沛，宗气旺盛，则血行正常，反之若肺气虚弱，血行失常，则血脉瘀滞，发为血郁。可见六郁的形成与肺的生理功能密切相关。

1.5 肾与六郁

肾藏志，称之为先天之本，阴阳之根，肾藏先天之精，为生命之元始，呼吸之根本。如《脉决汇辨·脉论》：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者。”《医方集解》中提到人体内的精气与情志都依赖肾精的濡养，肾精充足则情绪平和，肾精不足则精神低沉。反之，不良情绪刺激也会影响肾精，或思虑忧愁，或惊恐均可暗耗肾精，肾失潜藏，故患者可见易惊醒、夜寐不宁、闻声善恐等表现[8]。

肾主水，主宰体内的水液代谢，《素问·逆调论》说：“肾者水藏，主津液”，肾的调控作用失常，或津液生成不足，或津液输布排泄障碍，而发为湿郁或痰郁。

肾主纳气，与肺的宣发肃降协同参与呼吸的功能，故《类证治裁·喘证》说：“肺为气之主，肾为气之根。”肾气充沛，摄纳有权，则呼吸平顺，若肾气不足，失于摄纳，则气机运行受阻，发为气郁。

2 从五脏角度论越鞠丸治疗六郁

“六郁学说”由朱震亨首倡，其在《丹溪心法·六郁》中提出若人体气血和调，则百病难生，若气血不和成郁，则影响各脏腑功能，即百病多源于郁，认为郁病包括气郁、热郁、食郁、血郁、痰郁、湿郁，合称六郁，认为郁证的病因与情志因素、外感六淫、饮食不节等因素密切相关，创立了越鞠丸治疗郁病。六郁与七情关系密切，进行影响五脏功能，五脏功能失常，从而导致六郁。情志异常，失其常度，则气机郁滞，气郁日久，由气及血，则发为六郁。肝喜调达，主疏泄，情绪刺激后肝失调达，气机失畅，形成气郁；气为血帅，气郁日久，影响及血，气滞则血行受阻形成血郁；气郁日久则成火郁；肝气不舒，肝木乘脾，脾失健运，水湿津液运行受阻，生湿成痰，则为湿郁、痰郁；脾失健运，导致胃失和降，而成食郁[9]。

越鞠丸为朱震亨为六郁所创，原方载“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸”，由香附、川芎、栀子、神曲、苍术5味药组成。具有行气开郁之效，治疗因气滞引起的一系列病理变化[10]。《素问·六元正纪大论》中提出：肝木郁结，当以条达肝气为治疗法则，心火之郁，当以发散治之，脾土之郁，当以祛其湿阻，肺金之郁，当以通泄之法，肾水之郁，当以调节气化治之。因六郁均为气郁所致，故郁证以气郁为主。《医方论·越鞠丸》云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有？”提出气郁为各郁之首，故六郁治疗以疏肝理气为大法[11]。越鞠丸方中香附行气解郁治疗气郁，苍术燥湿运脾治疗湿郁，川芎入肝胆，为血中之气药，活血化瘀治疗血瘀，神曲消食导滞治疗食郁，栀子既入气分，又走血分，清火之郁，清热泻火治疗火郁，全方以疏肝理气为基础，兼以健脾和胃、活血化瘀，共奏行气解郁，气郁解则诸郁自消之义。关于越鞠丸的君药，历来有诸多争议，因六郁以气郁为主，故多认为全方以行气药香附为君药。气郁解，则诸郁得解[12]。全方使用疏肝理气之药，和以健脾和胃之品，最终肝气调达，心神得养，脾气健运，百脉得肺气之养，肾水得通，则五脏功能健运，六郁得解[13]。

作为治疗六郁的经典方，其在治疗抑郁方面疗效确切，具有快速抗抑郁的作用。动物实验研究证明，越鞠丸对产后抑郁具有快速抗抑郁的作用[14]。其可通过调节一氧化氮（nitric oxide，NO）和 环 磷 酸 鸟 苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）浓度，激活NO-cGMP信号通路，达到快速抗抑郁的作用[15]。在皮质酮诱导抑郁模型小鼠中，越鞠丸通过激活PKAERK-CREB信号通路，进而增强海马神经新生，从而起到抗抑郁的作用[16]。临床研究也发现越鞠丸可通过升高血清脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平发挥抗抑郁的作用[17]。牛春甫[18]研究发现，越鞠丸还可以明显升高抑郁症血清BDNF的水平，发挥了显著的抗抑郁作用。

综上所述，越鞠丸作为治疗六郁的代表方，针对“气、火、湿、痰、食、血”6个方面，以调节脾的运化功能及疏肝理气为主，在治疗郁病方面具有显著的疗效。中医学以整体论为出发点，基于五脏致病的病因病机已趋于成熟，朱震亨的六郁学说扩充了人们对于郁病的认识，七情影响五脏的生理功能，五脏功能失常，又可以导致六郁的产生，故结合五脏生理功能研究六郁的病因病机，是中医整体观念的重要体现，且对于临床指导郁病的治疗具有重要的理论与现实的意义。