集束化护理干预在心脏大血管手术后谵妄患者中的临床应用进展

刘雪花 陈应柱 窦英茹

作者单位: 225001 江苏省扬州市，扬州大学护理学院（苏北人民医院）

心脏大血管手术患者术后康复过程中普遍存在脑功能障碍等谵妄（Delirium）症状，这些症状与患者机械通气时长、镇痛镇静药物使用状况、住院时间、身体状态和并发症等诸多因素密切相关[1-3]。近年来，心脏大血管手术患者术后谵妄受到医护人员高度关注，心脏大血管手术患者术后谵妄发生率达到50%以上[4]，具体表现为躁狂症、拔管冲动等认知功能改变、意识障碍、睡眠紊乱、思维发生变化等症状[5-7]，对患者术后健康恢复造成极大影响。心脏大血管手术患者术后血液电解质紊乱（血钠和血钾浓度改变）、机械通气引发的炎症反应、手术引起的生理和心理反应等造成的谵妄症状存在复杂性和高发性等特点。术后谵妄症状会增加患者康复难度、延长机械通气辅助呼吸依赖周期、提高患者术后病死率，给患者、家属造成重大的经济和心理负担。因此，本研究拟通过ABCDE（F）集束化预防、检测和治疗模式，改变患者治疗环境、鼓励患者被动或主动早期活动预防患者谵妄症状发生，观察患者行为模式改变和生理指标变化及时判定谵妄症状类型，最终通过药物或非药物治疗手段进行及时治疗，以期为心脏大血管手术患者术后临床护理提供参考依据。

1 谵妄的病理机制

心脏大血管手术患者术后普遍存在谵妄症状，对患者康复治疗造成极大障碍。国内外科研工作者针对谵妄预防和治疗等开展一系列科学研究工作，然而心脏大血管手术患者术后谵妄症状病理机制尚未阐明，需要对现有遗传因素、应激因素、神经递质因素和神经炎症因素等假说开展进一步研究。

1.1 遗传假说

国内外科研人员研究发现谵妄症状具有一定遗传学特征，跟心脏大血管手术患者术后体内载脂蛋白E 等功能性基因表达相关[8-11]。载脂蛋白E 的主要作用是参与外周细胞和细胞外空间的胆固醇运载，通过与胆固醇等脂质靶向结合形成颗粒状脂蛋白，并对胆固醇进行定向运载。患者体内载脂蛋白E 基因发生突变时，载脂蛋白E 基因表达水平不足，从而导致血液中胆固醇浓度升高，进一步加大患者术后心血管动脉硬化风险，并且对患者中枢神经系统产生负面影响。现有研究结果表明，患者体内载脂蛋白E 基因表达状态与心脏术后患者谵妄症状发病率相关，心脏手术、机械通气、镇痛镇静类药物使用等多种因素共同作用下，使得体内载脂蛋白E基因表达障碍患者谵妄症状发病率明显高于体内载脂蛋白E 基因表达正常患者。因此，通过术前对患者谵妄症状敏感基因进行检测，从而制订针对性预防和治疗方案，降低心脏大血管手术患者术后谵妄症状发病率。

1.2 应激假说

研究表明心脏大血管手术引起的应激激素在患者术后谵妄症状发病机制中起到重要作用[12-14]，手术对患者身体造成破坏性创伤，导致人体分泌皮质醇等激素应对心脏大血管手术，手术创伤大小和组织破坏程度与皮质醇等应激激素分泌量成正比。与此同时，患者心脏大血管手术前存在的焦躁不安、重度抑郁和情绪失控等生理、心理反应也会影响应激激素的分泌，增加患者术后谵妄症状发病几率。因此，医护人员需要通过和家属共同努力，给予心脏大血管手术患者心理安慰，减少患者应激激素分泌。

1.3 神经递质假说

心脏大血管手术患者术后谵妄症状与神经系统状态密切相关，褪黑激素和乙酰胆碱等神经类物质分泌不足和去甲肾上激素、多巴胺分泌过量等因素会导致患者谵妄症状发病概率增加，引起血液中的组胺和5-羟色胺等化学物质明显改变[14-16]。神经系统中乙酰胆碱和多巴胺起到正反馈和负反馈作用，中枢神经系统乙酰胆碱分泌不足是谵妄症状发生的重要诱因之一。当多巴胺分泌量过多，而乙酰胆碱分泌受到抑制时，患者大概率产生谵妄症状。因此，科研工作人员根据这一假说对乙酰胆碱分泌相关生理和心理因素进行研究，以期通过药物或非药物手段提高患者体内乙酰胆碱浓度。

1.4 神经炎症假说

心脏大血管手术患者术后神经系统炎症反应是导致谵妄症状发生的重要诱因之一[17-19]，神经炎症反应与患者年龄、生理和心理状态密切相关，体质较弱、心理状态较差和年龄较大的患者神经系统炎症反应发生程度明显高于正常人群。神经系统急性炎症物质进入血液引起一系列次级炎症反应，患者体内神经性炎症和其他炎症共同作用诱使患者神经系统发生功能性障碍，从而引起患者认知发生变化，导致患者产生谵妄症状。科研工作者和医护人员可以根据神经炎症因素这一假说，对患者体内谵妄相关特征性物质进行检测，从而预防和抑制谵妄症状发生，并且根据谵妄症状特征性物质种类和浓度不同，制订针对性诊疗方案，促进心脏大血管手术患者顺利康复。

2 谵妄症状的类型

心脏大血管手术患者术后由于手术创伤大、身体应激反应和镇痛镇静药物使用产生谵妄症状，患者通常表现为注意力不集中、认知能力改变、思维意识发生紊乱等临床症状[20-21]。根据患者生理和精神状态可以将谵妄临床症状分为活动减少型、活动增加型和混合型3 种[3,22]，医护人员需要根据谵妄症状对患者进行分型，并及时制订医疗护理方案。

2.1 活动减少型谵妄症状

活动减少型谵妄是术后常见的临床症状，通常也称为安静型临床谵妄，患者临床表现为嗜睡、表情冷漠、交流频率下降、反应迟钝等症状[3,23]。活动减少型患者由于反应能力和临床表现与使用镇痛镇静药物临床症状较为相似，医护人员难以通过患者临床表现对其进行诊断。研究表明活动减少型谵妄症状误诊率最高，其中误诊和漏诊患者比例达到94%，这类患者临床症状误诊或漏诊为镇静镇痛类药物临床反应概率较高[24]。Yang 等[25]研究结果表明，活动减少型谵妄患者病死率相对较高，主要由于漏诊和误诊导致病情恶化，错失最佳治疗时机。因此，医护人员遇到心脏大血管手术患者术后活动减少时，应通过其他评估手段及时判断患者是否属于活动减少型谵妄症状，并根据诊断结果及时进行干预。

2.2 活动增多型谵妄症状

活动增多型谵妄症状临床表现较为明显[21,26]，患者由于神经高度兴奋、活动频繁、躁狂症、具有攻击行为、拔管等行为增加，易被医护人员观察到和及时诊断。活动增多型谵妄症状可能与患者睡眠障碍、情绪不稳定和妄想等相关，同时也与手术状况、药物治疗状况、机械通气时间等治疗手段密切相关。与此同时，活动增多型谵妄症状和心脏大血管手术患者术后护理环境密切相关，人员频繁走动、仪器噪音、护理频率过多和灯光刺激等导致患者产生睡眠障碍。患者由于睡眠不足导致情绪紧张、焦躁不安诱使机体产生应激反应，使肾上腺素和皮质激素等应激物质大量分泌。因此，医护人员需要针对活动增多型谵妄患者制订护理方案，尽可能为心脏大血管手术后患者提供安静的康复环境。

2.3 混合型谵妄症状

混合型谵妄症状临床表现为活动增多型和活动减少型谵妄症状交替或同时出现，并且具备两种谵妄症状特点[27-28]。潘利飞等[29]对2015 年—2017年3 年间浙江省金华市中心医院ICU 病房收治的516 例术后患者进行谵妄症状临床表现调查，结果表明51.26%的谵妄患者属于活动减少型，36.97%的谵妄患者属于混合型，11.76%的谵妄患者属于活动增多型。重症监护室患者在入住ICU 病房2～5 d极易发生谵妄症状，且谵妄症状与患者手术创伤情况和身体状态密切相关。混合型谵妄症状由于其病理和临床症状特殊性，医护人员需要通过规范化和标准化谵妄评估流程对其进行准确评估，通过患者早期活动或反应规律进行有效识别，积极提高混合型谵妄症状患者睡眠质量，减少药物或机械通气等外界因素刺激，鼓励家属临床陪护和心理安慰，尽一切可能满足患者治疗需求，最终达到预防或降低混合型谵妄症状发生概率，缩短患者谵妄症状持续时间。

3 谵妄的诊断方法

3.1 谵妄诊断标准

术后谵妄诊断标准主要依据或参考美国精神病协会1994 年制订的第4 版《诊断与统计手册：精神障碍》诊断标准，并且在此诊断标准基础上制订适合不同手术类型和不同治疗条件的术后谵妄诊断标准。《诊断与统计手册：精神障碍》诊断标准主要分为以下4 点：①认知变化（语言、记忆等认知能力障碍）或患者外界感知能力障碍，患者认知能力改变与以往的老年痴呆表现存在明显差别；②术后患者对外界刺激的感知能力下降，通常表现为注意力集中困难和难以长时间集中精力；③通过患者生理指标或医护人员观察结果，并结合现有变现可以直接或间接判断患者是否存在谵妄症状；④患者行为活动异常，通常伴随活动突然增多、减少或相互交替，导致躁狂症、沉默寡语等病理性特征。

3.2 谵妄诊断方法

美国精神病协会制订的谵妄诊断标准具有权威性和普适性，然而标准制订和实施过程较为复杂，需要医护人员具有精神学科专业知识才能准确实施，对心外科广大临床医护人员工作能力要求较高，因此难以广泛应用于临床实践中。国内外科研人员和医护人员经过多年探索，针对非精神病学专业医护人员谵妄诊断需求，设计一系列简单、便捷的谵妄诊断工具。心外科谵妄临床评估方法主要有意识模糊评估法、谵妄观察筛查量表法、护理谵妄筛查量表法等专业性量表评估方法。这些谵妄量表评估法对心脏大血管手术患者术后谵妄预防和诊断方面起到重要作用。

3.2.1 意识模糊评估法 意识模糊评估法是Ely等[30]研究人员根据《诊断与统计手册：精神障碍》诊断标准进行优化和改良形成的谵妄评估方法。本评估方法针对机械通气患者表达能力较弱等特点而制订，对心脏术后患者认知和意识状态反复变化或快速变化、注意力障碍、思维混乱等状态进行评估。这种谵妄评估方法实施简便，应用范围较广，熟练掌握此方法的医护人员仅需要2 min 就可以对患者谵妄症状进行评估。心外科术后机械通气和镇痛镇静药物使用患者评估特异度为93%～100%，灵敏度为89%～100%，评估人员统一性达到0.79～0.96。研究表明简单有效的意识模糊评估法适用于心外科医护人员对患者的谵妄症状进行有效评估，及时诊断心脏大血管手术后患者是否处于谵妄状态。

3.2.2 谵妄观察筛查量表 Schuurmans 等[31]研究人员根据美国精神病协会制订的《诊断与统计手册：精神障碍》标准，为非精神科专业护理人员研发谵妄观察筛查量表。该量表主要通过13 个生理或心理指标完成谵妄症状评估，分别为：

（1）医患交流或活动时患者是否具有嗜睡症状。

（2）患者是否容易被医疗环境影响或刺激。

（3）医患交流或运动时患者是否能够注意力集中。

（4）患者能否正常回答医护人员问题。

（5）患者回答问题时是否把握主题并给出针对性答案。

（6）患者针对医护人员指令反应是否迟钝。

（7）患者对自己所处环境较为陌生，是否识别得出当前所处环境。

（8）患者对于自己所处时间段是否具有判断能力。

（9）患者是否能够回忆最近发生的事情。

（10）患者是否具有躁狂症倾向。

（11）患者是否具有拔除呼吸管、导尿管和静脉通路等冲动。

（12）患者情绪是否稳定，是否突然做出愤怒等激动事情。

（13）患者是否能够有效区分熟悉的人或事物。

医护人员根据患者表现进行评分，筛查心脏大血管手术患者术后是否存在谵妄症状。医护人员依据谵妄观察筛查量表可以在5 min 内对患者进行有效评估，特异度和敏感度分别达到88%和89%[32]。

3.2.3 护理谵妄筛查量表法 谵妄筛查量表法是Bergeron 等[33]科研人员在《诊断与统计手册：精神障碍》诊断标准第4 修订版基础上，针对非精神专业类医护人员制订了一种谵妄症状筛查量表。该量表主要针对患者8 项临床指标而制订：

（1）患者术后意识和认知水平发生改变。

（2）患者注意力涣散，难以对某一个事物保持精神高度集中。

（3）患者定向能力发生障碍，对自身或所处环境产生认知错误或认知障碍。

（4）患者产生幻觉或错觉，情绪过于紧张或精神异常，对自身所处客观事物发生认知扭曲或错误。

（5）精神过度亢奋或迟缓，患者术后由于肾上腺激素分泌过多情绪发生剧烈变动。

（6）患者语言功能障碍，不能够正确回答医护人员问题，语言表述能力变弱。

（7）睡眠周期紊乱：患者对外界灯光、机器噪音和频繁护理等较为敏感，睡眠周期发生紊乱。

（8）症状波动：患者表现出显著多动或少动症状。

医护人员根据Bergeron 制订的谵妄筛查量表对心脏大血管手术后患者进行打分，患者每个谵妄症状为1 分，总分超过4 分时可以判定该患者具有谵妄症状。该评价方法和患者谵妄症状相关性高，并且耗时短、简便易行，容易被心外科医护人员所接受。

3.3 心脏大血管手术患者术后谵妄症状干预方式

心脏大血管手术患者术后谵妄症状可以通过护理人员干预及时预防谵妄症状发生或缩短谵妄症状发病时间。心外科需要组织护理人员定期开展谵妄症状相关护理业务培训，制订规范化指导流程和提高护理人员与患者沟通能力，积极联系患者家属进行陪床服务，缓解患者焦虑和紧张情绪，从而为谵妄症状早期干预做好准备。

3.3.1 疼痛护理 心脏大血管手术患者术后疼痛产生的机体应激反应是术后谵妄症状形成的重要诱因之一，通过术后疼痛管理可以有效降低患者术后谵妄症状发生概率。医护人员需要依据患者术后状态和生理情况，根据视觉模拟疼痛数字评分法对患者疼痛进行评估，评估分数4～7 分的患者需要每天评估两次以上，评估分数≥7 分的患者需要对患者每小时进行疼痛等级评估1 次。评分≥4 分时应当将情况向值班医师进行汇报，及时通过镇痛镇静类药物或非药物方法进行疼痛护理，鼓励家属参与到疼痛护理中来，通过交流沟通、注意力转移、被动或主动运动法降低患者疼痛等级，及时将患者疼痛状态和情绪变化反映给护理人员。

3.3.2 非药物性干预和治疗 心脏大血管手术患者术后谵妄症状发病率较高，长期机械通气和镇痛镇静类药物体内累积，诱使患者产生谵妄症状[34-35]。护理过程中声光因素、频繁护理操作等会导致患者睡眠障碍、情绪不稳等生理反应，进一步增加谵妄症状发病概率。针对上述谵妄症状发病诱因，医护人员可以采取一些针对性、非药物干预方案。医护人员和家属通过被动或主动运动等对心脏大血管手术后患者开展早期康复训练，制订非药物辅助性睡眠方案，及时降低或排除患者睡眠期间机器噪音和监护室光线等干扰因素，减少护理或给药频次。医护人员及时对患者生理状态进行评估，及时拔除机械通气导管，计划性减少镇痛镇静类药物使用频率，缩短患者谵妄症状持续时间。

3.3.3 药物性干预和治疗 心脏大血管手术患者术后疼痛和身体应激反应是谵妄症状的主要诱发因素，镇痛镇静类药物使用能够有效降低患者疼痛等级和身体应激反应。然而，镇痛镇静类药物累积同样是谵妄症状诱发因素之一[36]。因此，临床医护人员需要根据患者病情制订药物性干预和治疗方案，以期达到减轻患者疼痛和减低谵妄发病概率的目的。医护人员应当根据患者疼痛评分、谵妄症状得分和康复状态综合设置镇痛镇静药物使用剂量，根据患者恢复状况进行及时调整。患者出现谵妄症状时应遵医嘱及时应用氟哌啶醇等谵妄症状治疗药物。轻度谵妄症状患者给药量为0.25～2 mg，重度患者药物剂量加大为5～10 mg，每日最大给药量不超过100 mg。氟哌啶醇可能产生锥体外系反应，如神经阻滞剂恶性综合征和静坐困难等症状，需要医护人员对上述不良反应进行判断。通过谵妄症状干预药物能够有效抑制和缩短患者谵妄持续时间，对患者术后康复起到积极作用。

3.3.4 集束化ABCDE(F)护理干预 美国医疗保健改进研究所[37]提出谵妄症状的集束化ABCDE(F)护理干预策略，通过事先对患者谵妄类别进行评估和分型，制订具有针对某一谵妄症状并符合循证理念的治疗方案，采取3～8 个治疗环节实施护理干预，每个治疗环节都经过临床检验且达到一定治疗效果方能实施。王妮等[38]医护人员针对谵妄病史、体征和术后状况制订集束化ABCDE(F)护理干预方案，通过合理使用镇痛镇静类药物、每日唤醒及自主呼吸测试、谵妄症状监测和评估、家属参与、早期活动等治疗方案开展集束化ABCDE(F)护理干预。通过Rev Man 5.2 统计学软件实施Meta 分析，以二分类变量比值或率差作为患者谵妄症状效应指标，统计学研究结果表明集束化ABCDE(F)护理干预能够有效降低谵妄症状发生概率，与对照组相比，谵妄症状发生率下降达50%，谵妄症状持续时间由过去的平均3.80 d 降至1.72 d，患者机械通气时间和住院时间分别缩短1.02 d 和0.85 d，有效提高患者28 d 生存率和患者康复满意度。麻苗等[2]研究人员通过集束化ABCDE(F)护理干预对机械通气患者谵妄发生率和临床干预效果进行研究。主要选取2016 年度武警后勤学院附属医院的22～45 周岁84 例机械通气患者，并通过随机分组方式将其分为对照组和干预组，分析和比较集束化ABCDE(F)护理干预效果。通过统计学分析发现，集束化ABCDE(F)护理干预能够显著提升患者28 d 存活率和降低谵妄症状发生率，患者28 d 存活率从71.43%提高到90.48%，谵妄症状发生率从66.67%降低至40.48%。研究结果表明，集束化ABCDE(F)护理干预能够广泛应用于心脏大血管手术后机械通气患者谵妄预防和治疗，有效降低患者术后谵妄发生概率，促进患者术后安全康复[39-40]。

4 小结

综上所述，及时评估、正确诊断和制订针对性干预方案是心脏大血管患者术后谵妄预防和治疗的关键步骤。本研究对近年来谵妄症状诊断和干预方法进行研究，结果表明，采用集束化护理模式对心脏大血管手术患者谵妄症状临床干预起到良好效果。心外科医护人员应当掌握和应用集束化护理知识，在心脏大血管手术患者中积极实施集束化护理，将其纳入医护人员常规性工作内容，提高心外科医护人员对集束化护理认知程度和使用效果，从而降低心脏大血管手术患者谵妄症状发生概率，提高患者术后康复效果。