延髓至颈6 椎管内肿瘤合并脊髓损伤患者的围术期护理1 例

孙丽 万昌丽 顾海燕 高红

作者单位: 226001 江苏省南通市第一人民医院脊柱外科（孙丽，顾海燕，高红），上海长征医院骨肿瘤科（万昌丽）

延髓位于脑干的最下部分，是呼吸、循环中枢所在。延髓肿瘤术后并发症多，最严重的并发症是呼吸肌无力导致呼吸功能障碍[1]。椎管内肿瘤可发生在椎管内的任何位置，而颈段脊髓肿瘤占脊髓肿瘤的21.4%[2]。髓内肿瘤占椎管内肿瘤的20%～25%，室管膜瘤最多见，其次为星形细胞瘤。星形细胞瘤可发生于任何年龄，但多发生于30 岁，大约60%的髓内星形细胞瘤发生在颈髓[3]，早期无典型表现，一旦发现，已造成不可逆的脊髓损伤，手术风险大，术后并发症多。2021 年5 月笔者进修期间，上海长征医院骨肿瘤科收治1 例延髓至颈6椎管内肿瘤合并脊髓损伤的患者，经过精心的疗护，患者病情恢复良好，预后效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

患者男，20 岁，因“颈后区疼痛伴瘫痪1 周”于2021 年5 月30 日10:20 收入院。患者于1 周前无明显诱因出现颈后区疼痛，后依次逐渐出现右上肢无力、大小便障碍以及右手、右下肢和左下肢无力，症状呈逐渐加重趋势，就诊于当地医院，予留置导尿管，进行理疗等措施无明显效果。颈椎MRI提示延髓至颈6 椎体水平脊髓占位合并少量出血，考虑星形细胞瘤合并出血可能。入院时患者生命体征正常，SpO2100%，呼吸急促，咳痰无力，右侧胸廓起伏消失，右上肢及右下肢肌力0 级，左上肢肌力4 级，左下肢肌力3 级，鞍区感觉麻木，双侧膝腱、跟腱反射消失，Babinski 征阳性。患者于入院后第2 天在急诊全麻下行颈后路椎管内肿瘤切除重建内固定术，手术历时8 h，术程顺利，术中出血仅700 ml。术后带回经鼻气管插管给氧，颈部切口引流管和右股静脉导管，呼吸仍急促，咳痰无力，右侧胸廓起伏消失，四肢肌力0 级。术后颈部切口引流液55～160 ml，血钠125～128 mmol/L，24 h 尿量3050～3860 ml，通过积极的抗炎、镇痛、化痰、消除神经水肿、纠正低钠血症等治疗，动态评估患者的气道、肌力、营养等指标，术后第3 天成功拔除气管插管，6 月6 日转康复医院时患者呼吸咳痰能力好转，右下肢肌力恢复至1 级，左上肢和左下肢肌力恢复至3 级，血钠上升至132 mmol/L，24 h尿量降至2100 ml。7 月5 日随访，患者左上肢肌力4 级，左下肢肌力4 级-，右侧肢体肌力2 级-，未出现肺部并发症。

2 护理

2.1 全方位落实围术期呼吸道集束化管理，保障患者的气道安全

上呼吸道的加温加湿功能在建立人工气道后丧失，气道黏膜干燥，痰液黏稠不易咳出，易发生气道阻塞、肺部感染等并发症，因此，保持充分的气道湿化十分重要。湿化疗法和雾化吸入是目前临床上保持气道湿化的常用方法。湿化疗法可增加吸入气体的湿度，将0.45%氯化钠作为湿化液，可降低并发症的发生率、湿化后痰液活菌比例、不良事件发生率[4]。雾化吸入是将药物直接送入气道与肺，由于患者痰液黏稠不易咳出，遵循雾化吸入疗法合理用药专家共识[5]，予吸入型糖皮质激素布地奈德和黏液溶剂乙酰半胱氨酸联合雾化吸入治疗，达到抗炎化痰的作用。每班评估患者的痰液黏稠度，经积极的雾化湿化，术后第3 天，患者痰液黏稠度由II 度转为I 度，湿化效果满意。国外研究中提出，评估患者咳嗽能力的方法主要有采用流量计测定患者咳嗽时的咳嗽峰流量或是采用半定量的咳嗽能力分级的方法[6]。尽管前者为客观的定量评估方法，但需专用的流量计，未在临床推广。半定量的咳嗽能力评估法无需任何仪器设备，操作简便，可行性高。有研究证实，半定量的咳嗽能力评估方法也能很好地预测有创通气患者拔管后再插管的风险[7]。每天采用半定量咳嗽能力评估法[8]对该患者咳嗽能力进行动态评估，为保障患者的气道安全提供风险评估依据，评估标准见表1。

表1 半定量咳嗽能力评估法

呼吸功能训练是脊髓损伤患者肺康复的核心部分[9]，可有效预防肺部并发症。结合患者的呼吸、人工气道、咳嗽能力，制订了渐进式的呼吸功能康复训练方案，包括腹式呼吸和缩唇呼吸训练、吹气训练、咳痰训练及人工阻力呼吸训练，分阶段实施。由于脊髓损伤导致胸式呼吸减弱，患者入院及术后第1 天，呼吸急促，咳嗽能力1 级，指导患者行腹式深呼吸和缩唇呼吸锻炼，每次5 min，每日4 次，根据患者耐受情况及时调整。术后第2～3 天呼吸稍平稳，咳嗽能力2 级，指导患者行吹气训练和咳痰训练。吹气训练以吹纸条为主，在患者口鼻前悬挂一长方形的小纸条，嘱患者深吸气后缩唇呼气，吹动纸条在空中微微飘荡，掌握方法后延长吹气时间、增加纸条距口鼻的距离至10 cm，确保纸条维持在飘荡的位置4～6 s。患者进行咳痰训练时，经鼻缓慢深吸气后缩唇呼气末咳嗽，护士将置于两侧胸壁双手指向内轻度加压，置于上腹部的双手掌快速向内向上冲击上腹部，协助患者咳痰，每日重复以上操作3 次，每次5 min。待患者呼吸平稳、咳嗽能力增强后，逐渐过渡到人工阻力呼吸训练，即在患者上腹部放置0.5 kg 沙袋，增加呼气时的气道阻力，减少肺内残气量，有效改善通气量。沙袋的重量应根据患者的承受能力逐渐增加，最重不超过2 kg，以免膈肌疲劳[8]。通过有效的呼吸功能康复训练，患者咳嗽能力好转，随访时咳嗽能力达4 级，可自主咳出I 度白色黏痰。

2.2 加强低钠血症的预见性护理，预防脊髓损伤的进一步加重

颈脊髓损伤早期发生低钠血症的机理是由于肾脏交感神经受抑制，进一步导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制，水钠重吸收抑制，血钠降低，尿量明显增加，尿钠的排出量也明显增加[10]。虽然低钠血症是脊髓损伤较常见的并发症，但因其发病机理复杂、临床表现隐匿，治疗护理上常常延误滞后，从而导致颈脊髓损伤节段的水肿加重，影响神经功能恢复[11]。因此，加强低钠血症的预见性护理非常重要。轻度低钠血症患者无明显临床表现，只有当血钠低于130 mmol/L 时才可表现为胃肠道的恶心、纳差，精神上表现为萎靡、乏力，随着血钠的进一步降低，患者可有头痛、嗜睡、肌肉痛性痉挛等神经精神症状。患者入院时血钠133 mmol/L，术后持续降低至125 mmol/L，密切关注患者的神志、意识，监测尿量。根据血清Na+计算钠盐总需要量，即Na+(g)＝(142 mmol/L-Na+mmol/L）×0.6×体质量（kg）/17＋每日生理需要量(4.5 g），钠盐总需要量的50%需在第1 天补充，余量在3 d 内补完[12]。除了生理需要量，该患者需补充约25 g 氯化钠，予10%氯化钠4 g 加入卡文注射液静脉输注，保证每日8 g 钠盐的补充，同时根据血钠水平动态调整。在补钠过程中，严格控制补钠浓度和速度，动态监测血钠水平，确保24 h 血钠升高不超过8 mmol/L，密切观察患者神志和尿量，警惕每小时尿量增加超过100 ml 及患者出现失语、行为改变、麻木甚至昏迷等补钠过快的表现。此外，饮水控制在每天1000～1500 ml，避免饮水过多加重稀释性低钠血症。通过合理的补钠方案，患者转院时血钠上升至132 mmol/L，24 h 尿量降至约2000 ml。

2.3 实施序贯性营养支持治疗，保证能量和营养的最佳供给

该患者由于肿瘤消耗、大手术、气管插管无法进食等因素，导致存在营养不良的高风险，在患者入院、手术、病情变化及住院每周采用NRS2002营养风险评估量表进行动态的营养评估，患者NRS2002 各维度总分≥3 分、白蛋白29.7 g/L，均提示存在营养不良的风险，应予营养支持治疗。序贯性营养支持是肠内和肠外营养支持同时使用的一种方法，即早期通过肠外营养途径纠正水、电解质失衡，维持内环境平衡。待肠道功能开始恢复，在肠外营养的基础上，开始肠内营养，逐渐增加供给量，达到最佳的营养供给，最终过渡到全肠内营养支持[13]。卡文是由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、多种微量元素和维生素组成的复方营养混合液，作为肠外营养支持的常用制剂，临床使用方便、安全、有效。危重患者营养支持治疗指导意见中推荐重症患者急性应激早期应遵循“允许性低热卡”原则[14]，即供应84～105 kJ/( kg·d)，为重症患者能量的补充提供可靠依据。结合患者体质量65 kg,术后白蛋白29.7 g/L，选择1920 ml 规格的卡文注射液、20 g 白蛋白输注，确保每天1400 Kcal 能量供给，以及白蛋白及各种营养素的全面补充。中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识[15]强调，只要肠道功能允许，建议优先选择口服营养补充或肠内途径，术后营养配方推荐使用标准整蛋白配方。结合重症患者营养指南建议，伤后2～3 d、应激状态稳定后逐日增加能量供给至126～146 kJ/(kg·d)[16]，术后第3 天气管插管拔除后，在肠外营养的基础上，添加愈素、水解蛋白液口服改善营养状况，根据患者的肠道耐受情况，逐渐增加供给量，确保每日摄入总能量2000 Kcal，达到最佳的营养供给。经过积极的营养支持，患者白蛋白稳步上升，转院时达41 g/L。

2.4 联合心理科精准评估，实施阶梯式心理护理，重拾自我效能感

颈椎椎管内肿瘤，尤其是星形细胞瘤，发病早、起病急、进展快，早期无典型表现，一旦发现，已造成不可逆的脊髓损伤，这些均导致患者产生恐惧、焦虑的情绪，及时给予心理疏导和疾病认知教育有助于缓解患者的不良情绪，提高患者心理应对能力。研究表明[17]，阶梯式的心理护理可有效改善头颈肿瘤患者的焦虑、抑郁状况，在一定程度上提升患者的生活质量。患者入院时，责任护士使用焦虑自评量表（SAS）[17]对患者进行初步评估 ，评分50 分以下者为阴性，50～59 分为轻度焦虑，60 分以上为中重度焦虑。该患者入院时SAS 评分86 分，为重度焦虑，协同心理科对患者进行精准评估及干预，一对一专人辅导，了解患者的顾虑，改变负性认知，给予正向引导，重拾自我效能感。此后，由责任护士每日复评，患者术后第3 天SAS 评分58 分，由重度焦虑降为轻度焦虑，则由护士进行干预，协助患者列出目前面临的主要问题和关注点，制订解决的目标、计划和方案，医疗问题则由床位医师给予耐心详细的讲解，缓解患者的恐惧和焦虑心理，增强疾病认知。此外，给予照顾者充分支持，定期开展交谈会，提供倾诉、宣泄的机会，评估照顾者的需求，给与针对性的指导。经过有效的心理疏导，患者在转院时SAS 评分42 分，随访时无焦虑情绪。

3 小结

延髓至颈椎的高位髓内肿瘤，起病急，进展快，病情重，极易引起患者的四肢瘫痪、呼吸肌麻痹，甚至死亡。虽然手术治疗能遏制疾病的进一步恶化，但手术风险大、术后并发症多，尤其是呼吸系统并发症，常常为此类患者死亡的首要原因。护理人员需密切关注患者的气道情况，保证呼吸道通畅，最大化保障患者的气道安全；提高预见性护理意识，动态关注水、电解质水平，警惕低钠血症的发生，预防脊髓损伤的加重。同时，加强患者的营养管理和心理支持，增强抵抗力，提高康复信心。