血小板异常升高诊断POEMS综合征1例报道

张嘉丰， 李 丽， 李江燕， 吴洪坤， 周 琳

（海军军医大学第二附属医院检验科，上海 200003）

POEMS综合征是一种罕见的浆细胞异常增生副肿瘤性疾病，发病率不足3/100万[1]，主要以周围神经病变、器官肿大、内分泌病变M蛋白以及皮肤改变为主要临床表现，已被列入我国首批罕见病目录[2]。海军军医大学第二附属医院心内科于2020年12月收治1例患者，血常规检测触动复检规则：血小板异常升高、白细胞升高、中性粒细胞百分比升高，镜检外周血涂片可见约2%破碎红细胞，部分红细胞中央淡染区扩大。 怀疑感染导致血小板异常升高。询问患者病史，并查阅相关辅助检查报告，明确POEMS综合征诊断。现报道如下，供同行参考。

1 病例资料

患者，男，52岁，因“胸闷、气促，伴乏力1年”，于2020年12月被收治于海军军医大学第二附属医院。患者1年前无明显诱因出现胸闷、气促，双下肢肌肉酸胀，偶有轻度水肿，行走100～200 m需停下休息，偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起后症状可缓解，上述症状偶有发生，休息后可缓解，未予注意。2020年5月30日下午，无明显诱因出现胸痛，呈压榨性痛，疼痛位于心前区，范围约手掌大小，无放射性痛，伴胸闷、气喘、呼吸困难，听诊双肺满布湿啰音，休息后上述症状无法缓解，就诊于当地医院。相关检查示：心肌肌钙蛋白6.36 μg/L，心电图提示异常Q波，心电轴左偏，ST-T改变。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭”，并行左前降支支架植入术。术后患者症状略有缓解，但活动后仍感到胸闷、气促，伴全身乏力，双下肢仍有酸胀感。2020年9月因全身乏力，胸闷、气促加重，同时颜面部及全身肤色发黑，就诊于海军军医大学第二附属医院，氨基末端B型钠尿肽原1 401 pg/mL，自身抗体谱、肌炎抗体谱均未见异常，诊断为“慢性心力衰竭、系统性血管炎”，予抗血小板聚集、控制血压、扩血管、利尿、降脂稳定斑块、保肝、护胃等治疗，患者症状改善不明显，并常有心前区针刺样痛。2020年12月再次就诊于海军军医大学第二附属医院，血清免疫固定电泳示轻链λ条带阳性，心脏超声检查提示左室壁整体收缩活动普遍减弱，双房及右室内径增大，左室舒张功能中度减退，重度肺动脉高压，中重度三尖瓣反流，二尖瓣病变，少量心包积液，左室壁增厚，左室射血分数36%。全身超声提示多处淋巴结肿大，胸部高分辨率电子计算机断层扫描提示两肺渗出，两侧胸腔积液，纵膈内多发肿大淋巴结。考虑“淀粉样变性可能性大”，先后予甲强龙、泼尼松控制病情，改善心功能等对症治疗，患者症状未见明显缓解。个人病史和家族病史无特殊。查体示生命体征平稳，全身皮肤增厚，面部、颈部、臀部、股部皮肤变黑，双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝及双侧腹股沟区均可触及肿大淋巴结。双肺可闻及散在湿啰音，心界向左扩大，心音弱。双上肢肌力正常，双下肢肌力为Ⅳ级，四肢肌张力低。

2 诊疗经过

本次入院后查血常规：白细胞23.6×109/L、红细胞4.47×1012/L、血红蛋白110 g/L、血小板760×109/L。肝肾功能：白蛋白37.5 g/L，钠136 mmol/L，β2-微球蛋白2.58 mg/L，余正常。糖化血红蛋白 8.5%，氨基末端B型钠尿肽原4 030 pg/mL。血清M蛋白电泳未见明显异常，血清游离κ轻链10.84 mg/L，λ轻链500.69 mg/L，κ/λ比值 0.022 0；尿κ轻链30.30 mg/L，尿λ轻链221.0 mg/L。内分泌激素：三碘甲状腺原氨酸 0.71 nmol/L，甲状腺素56.85 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.48 pmol/L，血皮质醇21.13 nmol/L，C肽4.21 nmol/L，胰岛素355.90 pmol/L，脱氢表雄酮酸酯28.65 μg/mL。骨髓涂片示浆细胞占4.5%，血液肿瘤免疫分型结果示CD45阴性、CD38阳性，且SSC较有核红细胞大，测得分布区域可见异常细胞群体，占有核细胞的0.2%，表达CD38、CD56、CD138、cλ，部分细胞表达CD27，考虑异常单克隆的浆细胞。皮肤活检刚果红染色阴性，心电图示窦性心律、左前分支传导阻滞、Q波改变。淋巴结B超示甲状腺右叶结节伴钙化（TI-RADS 4a级），双侧颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟区多发淋巴结增大。根据上述表现，怀疑可能为POEMS。继续完善检查：血管内皮生长因子384.45 pg/mL，肌电图提示四肢异常运动传导速度、异常感觉传导速度，眼底照相提示视乳头水肿。综合分析病情，患者为中年男性，近1年出现胸闷、气喘，伴全身乏力，皮肤变黑，尿λ轻链、血清游离轻链异常增高，骨髓穿刺示浆细胞占4.5%，骨髓流式细胞分析可及异常单克隆浆细胞。血管内皮生长因子升高，内分泌紊乱（甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退），血小板增多，多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液。根据2017年POEMS综合征诊治指南[3]，诊断为POEMS综合征。明确诊断后转入血液科予对症治疗。

3 讨论

在实验室检测中，血小板升高的血常规标本并不少见。本例患者入院诊断为冠心病，血常规提示白细胞升高伴血小板升高，首先考虑是否因为急性炎症导致的继发性血小板升高，进一步了解病史，并查看相关检查结果后，发现患者以心力衰竭为主要起病表现，左前降支支架植入术后心功能改善效果不佳，同时伴有全身淋巴结多处肿大，进一步完善结核、肿瘤和自身抗体相关指标检测，均未见异常，血清M蛋白阳性，提示出现单克隆免疫球蛋白，排除其他疾病后，考虑浆细胞病。浆细胞病分为性质未明浆细胞病和恶性浆细胞病，根据患者实验室检测结果可排除反应性浆细胞增多症，考虑浆细胞病中最常见的多发性骨髓瘤。患者骨髓穿刺提示浆细胞占4.5%，血液肿瘤免疫分型考虑异常单克隆的浆细胞，无骨髓瘤相关症状或器官损伤，根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》[4]标准，未达骨髓瘤诊断标准。患者顽固性心力衰竭，予对症治疗后，症状改善不明显，心脏超声提示左室壁增厚，心电图提示左前分支传导阻滞，亦不能排除心肌淀粉样变，完善皮肤活检，示刚果红染色阴性，遥测心电图未见明显低电压表现，无心肌淀粉样变的直接证据。继续完善内分泌激素、血管内皮生长因子检测和肌电图、眼底照相等检查，综合患者体征和相关阳性指标，根据POEMS综合征诊治指南[3]，诊断为POEMS综合征。

POEMS的诊断包括2条强制标准（多发性周围神经病和单克隆浆细胞增殖性疾病）和3条主要标准（血管内皮生长因子升高，硬化性骨病，Castleman病），以及多条次要标准（内分泌病变，皮肤病变，器官肿大，肢体或浆膜腔积液，血小板或红细胞增多，视乳头水肿）[3]。患者满足2条强制性标准、至少1条主要标准、至少1条次要标准，即“2+1+1”，可诊断为POEMS综合征。以上标准看似简单，但仍需要注意M蛋白类型、内分泌疾病中需排除糖尿病和单纯甲状腺功能减退症等，同时还需注意无M蛋白的POEMS综合征变异型。

POEMS综合征最常见的首发症状为周围神经病变和水肿负荷增多，实验室检查中高水平血管内皮生长因子是POEMS综合征的重要特征，异常升高的血管内皮生长因子可以解释水肿负荷增多、血管增生、肝脾肿大等症状[5]。若以>200 pg/mL为阈值，诊断POEMS综合征的特异性、敏感性分别为95%、68%，血管内皮生长因子水平可作为疗效监测和随访的重要指标[1]。在心血管系统方面，POEMS综合征最常出现的症状为肺动脉高压，约33%～48%的患者可出现肺动脉高压[3]，心脏受累罕见，迄今为止只有8例POEMS合并心力衰竭的报道[6-13]。本例患者以心脏衰竭为主要表现起病，患者心脏是否累及尚需进一步完善心脏磁共振、心肌活检后确认。

POEMS综合征临床表现多样，临床漏诊率和误诊率均较高，发病至诊断中位时间约为12个月[14]。潘慧等[15]的研究结果显示，确诊的12例POEMS综合征患者中有9例曾被误诊。大部分POEMS综合征患者在首诊时除主要症状外，往往已合并其他症状或体征，易被忽略。事实上，很多POEMS综合征患者早期没有得到诊断，而是在疾病的发展过程中，发展到了符合典型POEMS综合征的诊断标准而确诊。血小板增多症是诊断POEMS综合征的次要标准。NADDAF等[16]对136例POEMS综合征患者血小板计数进行分析，发现有53.7%的患者伴血小板增多症。本例患者血常规检测结果示血小板异常升高伴白细胞升高，如果不进一步了解病史，很容易考虑血小板反应性升高。根据本例患者病史及辅助检查报告，确定患者反复心力衰竭表现继发于浆细胞病。排除常见的浆细胞病后，建议临床完善内分泌激素、血管内皮生长因子等检测，最后确诊POEMS综合征。