傅志泉基于病证结合治疗慢性萎缩性胃炎经验

★ 蔡琼恩 李君秋 肖铁刚 曹红燕 傅志泉（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科 上海 200082）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是由于长期反复地损害胃黏膜上皮，致固有腺体的减少或消失，伴或不伴肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）和（或）上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）的慢性胃炎［1］。傅志泉教授系上海、杭州二地名中医，致力于CAG的中医药基础及临床研究，对脾胃病疑难病证的临床诊治亦经验颇丰，提倡CAG“病证结合”的诊疗思路，精于辨证，合理用药，疗效卓著［2-6］。现将傅教授治疗CAG的临床诊治特色与经验分享于同道。

1 病证结合，谨察病机，剖析CAG

傅教授对CAG诊治倡导“病证结合”的诊疗思路，主张“辨病与辨证”“宏观与微观”辨证的相互结合，除谨守中医整体观与辨证论治外，亦注重西医辨病之重要性。在CAG诊治中，强调“审病—辨证—治疗”灵活应用于临床，在审视患者中医临床表现的同时，亦结合现代医学的胃镜、病理、幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP）等检测，对胃黏膜腺体的萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变等病变程度进行微观辨证。其认为脾胃虚弱是CAG发病的病理基础，叠加饮食不节、情志不和及HP等湿热外邪的作用，促使肝胃不和的出现，肝胃不和这一临床病理特点在其演变、转化过程中，又可出现一系列的病理变化。当肝气郁久化热，木火克犯脾土，则见郁热型肝胃不和；热炽于内，灼肝阴，伤胃津，见阴虚型肝胃不和；湿邪蕴滞脾土，土壅木郁，脾运失健，则见脾虚型肝胃不和；脾虚气弱，血行无力，因虚致瘀，见血瘀型肝胃不和。故CAG的主要病机为脾虚、气滞、湿热、血瘀，并以脾虚为本，湿热、气滞、血瘀为标，同时肝胃不和贯穿CAG全程。傅教授临床观察到，单纯性CAG以脾虚、气滞为主，当伴见肠上皮化生或上皮内瘤变时，除脾虚之见证，多伴湿热、阴虚或血瘀。由于脾胃虚弱，湿热蕴滞，胃失和降，皆可致气机升降失司，临床多见胃胀滞痛、纳呆、早饱等胃动力障碍的证候。

CAG所表现的胃胀滞痛、胸胁胀闷等临床症状，既是肝胃不和之典型证候，也是功能性消化不良之临床特点［6］，其共同的病理基础当是胃动力不足，甚至障碍，故从“病”与“证”之对应关系，CAG所见的动力障碍型消化不良与中医肝胃不和证有着共同的临床病理特点。而CAG的临床证型虽多相互兼夹，虚实夹杂，但皆滥觞于脾胃虚弱，正如《素问》所云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

2 审证求因，标本兼顾，辨证CAG

2.1 脾胃虚弱，为CAG临床病理基础

傅教授认为脾胃虚弱是CAG的病理基础，素体本虚的基础上复受饮食、情志、湿热外邪（HP）等外在因素的干扰，进一步损伤脾胃，脾虚气弱，胃黏膜失于濡养而变得菲薄，腺体萎缩、减少甚则消失。现代研究显示，在脾胃气虚、免疫力低下的情况下，易招致外邪侵袭，加速胃上皮细胞萎缩［7］，故在临床上经常可见CAG患者出现胃脘隐痛、纳呆、便溏、舌淡胖等脾胃虚弱的症状，胃镜下则见胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜变薄，甚至黏膜粗糙呈颗粒状［8］。脾胃虚弱，水谷生化无源，胃失滋养，而使胃黏膜变薄，气血匮乏，故胃黏膜以白相为主，病久迁延，脾虚气怯于内，胃黏膜气血运行障碍而变得粗糙呈颗粒状，病程发展至后期，因虚致瘀，而伴发肠上皮化生或上皮内瘤变。因此，脾胃虚弱影响着CAG的发生与病程发展，傅教授认为CAG萎缩腺体的改善与伴见肠上皮化生或上皮内瘤变的逆转，全赖于脾胃功能的健全和化生功能的良好，脾胃功能正常，气血生化有源，胃黏膜与萎缩腺体得以充养，使其修复再生，阻止或延长CAG病程的发展，甚则可逆转发生肠上皮化生或上皮内瘤变的黏膜细胞。脾虚气衰，致免疫功能低下［9］，胃黏膜与腺体濡养不足，修复再生能力低下，易遭湿热外邪的侵袭，使CAG反复加重发展成胃癌。

2.2 肝胃不和，是CAG临床病理特点

肝木主疏泄，调节气机之升降出入, 脾主升清、运化精微，胃主受纳、腐熟水谷。肝脾调和，肝气得以疏泄，脾气得升，胃气得降，气血生化则源源不绝；当肝气郁滞，克犯脾胃，肝胃不和则易发CAG。傅教授临诊观察到CAG患者常出现肝气不得疏，横逆犯胃，胃腑不能腐熟水谷，证见胃脘胀闷作痛、早饱、纳呆等胃动力障碍的临床表现，这既是CAG的临床病理特点，也是其主要发病机理。患者经采用疏肝、理气、和胃的中药治疗后，不仅能改善胃脘、胸胁闷胀作痛等临床症状，又可纠正CAG之胃动力障碍［4］，故认为肝胃不和是CAG的临床病理特点，并在其演变、转化过程中可伴发其它证型的病理变化。在《素问·阴阳应象大论》中提及“怒伤肝”“思伤脾”，可见，情志因素对CAG的发生与发展有着密不可分的关系，焦虑、抑郁、恼怒等情绪可通过“脑—肠轴”途径，影响胃肠道生理功能及胃泌素、生长抑素的分泌，致CAG患者出现腹胀、腹痛、嗳气等肝胃不和的典型临床表现［10-12］。同时CAG反复迁延不愈，又加重了CAG患者的情绪负担，土失木疏，形成恶性循环，使CAG得以进阶发展。

2.3 归证分型，辨CAG伴随病理变化

基于CAG的发病基础为脾胃虚弱，临床特点是以“胃脘胀闷、胸胁胀痛”为典型临床表现的肝胃不和，并贯穿CAG的发病与发展，在CAG肝胃不和的病理演变、转化中，可伴发一系列相应证型的病理变化。

2.3.1 肝胃不和证—基本型 证见胃脘胀滞不适或胸胁胀痛，心烦易怒或郁郁寡欢，易嗳气，善叹息，舌质偏淡，舌苔薄白或薄黄，脉弦或紧；胃镜下黏膜腺体萎缩程度较轻，可见胃黏膜充血，红白相间，以白为主，部分可伴见胆汁返流。

2.3.2 肝胃不和证—脾虚型 证见胃脘胀闷或隐痛，嗳气，纳呆，神疲乏力，大便溏薄，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细或弦；胃镜下黏膜腺体呈轻度或中度萎缩，可见胃黏膜变薄、皱襞变平，黏膜红白相间，以白相为主。

2.3.3 肝胃不和证—郁热型 证见胃脘胸胁胀痛，嗳气吞酸，嘈杂，口干苦，心烦易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦带数；胃镜下黏膜腺体中度或重度萎缩，以白相为主，充血明显，可伴见糜烂甚至出血，胃黏膜变薄，皱襞消失。

2.3.4 肝胃不和证—阴虚型 证见胃脘胀痛或痛势较剧，纳呆或饥不欲食，嗳气频频，口干少津，心烦，大便干燥，舌红少苔或有裂纹，脉弦细带数；胃镜下黏膜腺体重度萎缩，红白相间，以白为主或见灰色病变，黏膜变薄。

2.3.5 肝胃不和证—血瘀型 证见胃脘胀闷、刺痛，且痛有定处，按之更剧，舌质暗紫或有瘀点，舌苔薄或润，脉弦细涩；胃镜下黏膜腺体重度萎缩或消失，胃黏膜粗糙或呈颗粒状，血管色泽暗红，可伴见灰色病变，或伴暗红色出血斑，病理可见肠上皮化生或上皮内瘤变。

3 衷中参西，相辅相成，治疗CAG

傅教授多从肝论治CAG，强调肝胃不和在CAG诊治中的重要性，并在治疗CAG时，侧重于肝胃不和的临床病理特点，治以疏肝理气和胃之法，兼顾健脾活血、清热养阴，提出了CAG“和胃加重理气、健脾不忘化瘀、兼顾清热养阴、诊治调护结合”的临床辨治心得。

3.1 理气和胃，调整胃肠动力与胃酸浓度

傅教授认为肝胃不和贯穿CAG整个病理演变的过程，临床上CAG患者常出现胃脘胀闷或胸胁胀痛不适的症状，故在CAG的临床治疗时注重气机的调畅，通过疏肝理气和胃，调节胃肠激素分泌，改善胃肠动力障碍和调整胃酸浓度［13］。清代叶天士在《临证指南医案》有“凡醒胃必先制肝”之说，基于CAG的主要病机是肝胃失和，傅教授在临诊CAG时秉持疏肝、理气、和胃的主旨，恢复气机之升降出入，而使胃得安宁。因CAG常见一系列肝胃不和的典型临床表现，故施柴胡疏肝散加减，以疏肝理气、和胃降逆，具体药物如下：柴胡6 g，白芍12 g，玫瑰花5 g，紫苏梗12 g，枳壳12 g，木香12 g，佛手9 g，延胡索12 g，鸡内金15 g，砂仁5 g，炙甘草6 g。方中柴胡、木香、枳壳、苏梗、玄胡、玫瑰花，善于疏肝解郁，能促进胃动力、加速胃排空，其中木香能通过刺激胃肠道黏膜促使内源性胃动素浓度的增高以加速胃的排空，木香配伍枳壳，通过二者的协同，促进胃动力作用增强［14］；同时，木香、柴胡、延胡索等还能防止胃内H+逆扩散至胃壁，调节胃酸分泌、促进胃黏膜屏障的修复［15］；白芍、甘草相伍达养血和中、柔肝止痛之功，缓解胃痉挛；砂仁、鸡内金、佛手柑醒脾理气，促进胃肠动力恢复。

3.2 健脾益气，促进胃黏膜与萎缩腺体修复

傅教授认为脾胃虚弱是CAG发病的主要病理基础，其前期的研究显示，健脾益气的中药制剂能减少CAG实验大鼠胃黏膜细胞的凋亡，也有助于萎缩灶的减少或消失［2］；而通过健脾和胃治疗可明显改善CAG实验大鼠的免疫功能，促进胃黏膜的修复［3］。故在其CAG的治疗中除疏肝理气和胃，也紧扣补气健脾的理念，选用四君子汤合柴胡疏肝散加减：炒白术15 g，太子参12 g，白茯苓15 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，木香6 g，绞股蓝15 g，枳壳9 g，白芍12 g，佛手9 g，延胡索12 g，砂仁6 g，鸡内金12 g，白豆蔻6 g。方中参、术、苓、草，取四君子汤之寓意，补气健脾，以促使胃黏膜细胞的修复和再生；辅以柴胡、木香、枳壳、玄胡、白芍等理气，调畅气机，既防止一味壅补，又能促进胃动力及胃黏膜屏障功能的恢复；豆蔻行气化湿、开胃温中，促进胃液的分泌及肠管的蠕动，运化中焦，祛除胃肠道积邪，配合砂仁，以增强胃肠道的蠕动及化湿醒脾之功效。

3.3 活血化瘀，改善胃黏膜供血与营养状况

脾胃虚弱虽是CAG的病理基础，但其病情迁延，缠绵不愈，久病正虚，因虚致瘀，故病久可见胃脘疼痛如针刺，痛处固定，舌质紫暗或见瘀点，脉涩等临床症状，此乃“久病入络”之瘀血证候。傅教授在临床诊治中观察到，因于脾虚气弱，气血运行不足，因虚致瘀而致胃脘疼痛的CAG患者不在少数，尤其对久病不愈的CAG患者，应提防瘀血之病证，治疗不可一味壅补，亦不可过用破血化瘀，谨守健脾不忘化瘀，在逐邪化瘀的同时，注意气血有源，使破血而不伤正，瘀散邪去且不失气血。对此，傅教授用四君子汤合柴胡疏肝散的同时，常加用三七、丹参、徐长卿，三药同用，不但有助于解除胃肠道平滑肌痉挛，并且能改善胃肠道血液循环及营养情况，促进胃黏膜及萎缩腺体的修复。整个治疗过程，健脾、疏肝、和胃、活血、化瘀，共达调畅气血之功，改善胃黏膜的营养与血供情况，推进胃黏膜的修复及萎缩腺体的再生。

3.4 清热滋阴，辅助胃黏膜病变逆转与HP根除

CAG病势缠绵，病情易反复，与其脾胃虚弱，气津不布，阴液亏损相关，阴虚易生内热，损耗五脏津液，胃脘干槁而失于濡润，致阴虚之证更为明显，故CAG会因多种病理的发展而出现不同程度的热像。在治疗中，傅教授认为除了健脾理气、和胃化瘀外要兼顾清热养阴，故选用柴胡疏肝散合养胃汤加减：白芍12 g，南北沙参各15 g，柴胡6 g，枳壳12 g，延胡索12 g，麦冬15 g，石斛15 g，乌梅5 g，炙甘草6 g，五味子5 g，鸡内金15 g。方中柴胡、木香等理气药促胃动力恢复以消痞，辅助胃黏膜修复；沙参、麦冬、石斛清热养阴；甘草健脾和中，保护胃黏膜，又与乌梅、五味子相伍，酸甘化阴，使胃阴自复。虽然CAG以肝胃不和为临床特点，但日久易气郁化火，影响胃肠功能，致CAG进展而伴见肠化生，其中医病理特点常以脾胃气虚为本，湿热邪毒为标。同时，现代医学认为CAG发病与HP感染密不可分，中医则认为HP为湿热之邪，入侵胃腑后，导致湿热痰浊停滞中焦，郁久化热，HP感染后会引起胃黏膜活动性炎症反应，而在抗生素根除治疗HP感染时，又会出现胃脘胀满、纳呆、苔腻等表现，故傅教授以清热化湿为重，辅以滋养阴液，以防湿热之邪耗伤津液，在柴胡疏肝散合养胃汤加减基础方中，增加黄连、白花蛇舌草、蒲公英，清热解毒以减缓胃黏膜炎症、水肿反应，促使病变胃黏膜逆转，亦加强抑制及根除HP之作用。

4 慎摄饮食，畅达情志，调护CAG

现代社会生活节奏过快，工作压力骤升，致使焦虑、抑郁、恼怒等不良情绪长期作用于机体，影响消化功能，故情志畅达能较好地调护CAG。肝郁气滞，脾失健运，乃胃病发生之基础，调节内在情绪，能有效地预防CAG的发生与发展。CAG患者只有做到肝气调畅，脾胃健运，气机才能正常升降出入，胃黏膜气血化生不绝，以维持其正常消化功能。同样，饮食不节是CAG发病的直接因素，当人们长期三餐不定时，或过度劳累而暴饮暴食，或喜食辛辣刺激的食物，均可刺激脾胃，影响脾胃运化功能，日久胃黏膜受损而气血必虚，如《素问》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，只有脾胃健运，五脏恪守本职，才能保证机体功能旺盛，不易受外邪侵袭，发生CAG。

5 验案举隅

患者汪某，女，41岁，2019年3月4日初诊，因反复上腹部胀滞、嗳气1年，加重2周就诊。患者1年前因工作繁忙，饮食不规律而出现胀滞不适，进餐后加重，常于晨起早饱感明显，嗳气频繁，曾自服金奥康、吗丁啉、泌特等药物后，未见明显好转；每因工作劳累或情绪波动而症状加重。2周前因熬夜，上述症状明显加重，时有泛酸，口淡乏味而前来就诊。刻下：胃脘胀滞不适，时有胁肋隐痛，嗳气频，烦躁易怒，纳呆，便溏，肢体困倦、乏力，寐差，舌淡伴齿痕，苔薄白腻，脉弦细。胃镜查示：慢性浅表—萎缩性胃炎伴糜烂，予埃索美拉唑片20 mg，早上空腹服用。胃镜病理提示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎，慢性炎症（++），萎缩（++），肠化（+），HP（+）。处方拟以疏肝理气和胃的逍遥散合甘麦大枣汤加减：柴胡9 g，当归6 g，白术15 g，白芍9 g，炙甘草6 g，淮小麦30 g，远志9 g，茯神12 g，紫贝齿20 g，红枣15 g，山药15 g，九香虫3 g，海螵蛸 12 g，浙贝母 12 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，佛手9 g，香附12 g，玫瑰花5 g，白花蛇舌草12 g。并嘱患者饮食清淡为主，保持心情舒畅，劳逸适宜。

2019年3月11 日二诊：患者服药1周后，上腹部胀痛明显好转，嗳气减少，夜寐稍安，心情向好，仍感胃纳差，大便1日2～3次不成形，舌淡兼边齿印，苔薄白，脉细弦。予去当归、玫瑰花、远志，加神曲、合欢花、蒲公英继以调服2周；同时予西药（埃索美拉唑、1日2次、早晚服20 mg，克拉霉素、1日2次、饭后服用0.5 g，左氧氟沙星、1日1次、饭后服用0.4 g，胶体果胶铋、1日2次、口服2粒）治疗10 d。

2019年3月25 日三诊：患者胃胀及早饱感基本消失，纳食恢复正常，夜寐转好，排便正常，舌淡，苔薄，脉细。继以中药调服，去浙贝母、紫贝齿、蒲公英、白花蛇舌草，加以白扁豆、薏苡仁、党参等健脾益气之品，调服12周，复查胃镜：慢性浅表—萎缩性胃炎，病理检测：（胃窦）慢性萎缩性胃炎，慢性炎症（+），萎缩（+），HP（-）。随访半年，正常作息，未见复发。

按：此患者胃脘部胀滞不适，每因工作劳累、情绪波动或饮食不规律而诱发及加重，纵观病史，素体脾胃本弱，因劳累、情绪等因素致肝气失疏，脾运失健，而见胃脘胀滞、嗳气、烦躁易怒、纳呆等症状，且病程迁延反复。傅教授治以疏肝理气、健脾和胃，选逍遥散为基础方，配甘麦大枣汤养心安神，香附、佛手、玫瑰花疏肝解郁；白术、山药健脾和中；龙骨、牡蛎潜肝、敛肝以安神；九香虫理气温中、止痛除满；甘草、白芍缓急止痛；乌贼骨、浙贝母合称乌贝散，为制酸止痛治疗胃黏膜糜烂的有效验方；加清热解毒之白花蛇舌草，在减轻胃黏膜炎症反应的同时助杀HP；紫贝齿、远志、茯神安神助眠。

6 结语

傅教授从事脾胃病基础及临床研究35载，对CAG的临床辨治有独到见解，尤对CAG的发病及演变认识颇深，临诊中强调“病证结合”“衷中参西”的诊疗思路，坚持“审病—辨证—治病”的临床诊疗方法。其认为脾胃虚弱为CAG临床病理基础，肝胃不和是CAG临床病理特点，治疗时，当抓住“肝胃不和”这一贯穿整个病程的病理特点，归证分型，辨别伴随病理变化，在疏肝理气、健脾和胃的基础上，辅以活血、清热、养阴，紧扣病损关键，提高CAG的临床治疗效果。