文仲渝“五脏不足有余论”治疗矮身材及偏矮儿童临证体会

★ 余瑜 王玲（.重庆市中医院 重庆 4000；.重庆市璧山区妇幼保健院 重庆 40760）

矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者［1］，第3百分位至第25百分位之间属于偏矮儿童。按照定义标准，我国每100名儿童中就有3名孩子达到矮小标准，每100名儿童中就有25名儿童属于偏矮范畴，随着社会不断发展，家长对孩子的身高关注度增加，这同时也是孩子自信心、成年择偶、就业的影响因素之一。

矮身材在古籍中无明确病名记载，但相关证候可归属于“五迟”“五软”“疳证”等范畴，中医在这方面积累了丰富的临床经验和防治理论。《灵枢·天年》云：“人之始生……以母为基，以父为楯”［2］，提示身高与先天遗传因素有密切关系。钱乙《小儿药证直诀》中描述“五迟”的典型表现：“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”［3］。《诸病源候论·岁数不能行候》有云：“骨是髓之所养，若禀生气血不足者，故髓不充强，故其骨不即成。”指出骨骼增长与肾密切相关。琚玮教授认为脾肾虚弱是儿童生长发育缓慢的关键问题［4］。

全国名老中医药专家传承工作室指导老师，全国第五批、第六批名老中医药专家师带徒指导老师文仲渝主任医师，在几十载的临床工作中总结经验，认为矮小应归结为一个症状，而不是病证，因为这是一个多因素导致的身高增长不足的临床表现，现将其经验总结如下。

1 病因病机

文仲渝认为小儿具有脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速的生理特点，在生长发育过程中极易因各方面因素如先天禀赋不足、大病久病后失养、喂养不当、情志抑郁等导致小儿生长迟缓。文仲渝从“五脏不足有余论”辨证思维出发，认为矮身材或偏矮患儿病因病机主要与肾有关，也与心肝脾肺其余四脏关系密切。

1.1 从肾而论

肾藏精，主生殖，乃先天之本，主骨、生髓，乃是生长发育最重要的五脏之一，肾气生发，是推动小儿生长发育、脏腑功能完善的原动力。先天父母自身矮小，肾精不足，胎元之气受损，可致先天禀赋不足、五脏不健、筋骨不强、骨骼生长缓慢，导致矮小。

1.2 从脾而论

脾为后天之本、气血生化之源，小儿主生长发育的先天之精全赖后天水谷精微濡养，小儿脾常不足，若饮食失调或因病致脾胃虚弱，腐熟运化功能失常，则气血不充，五脏六腑、四肢百骸失养，致小儿生长缓慢。

1.3 从肝而论

肝藏血，在体合筋，若肝血亏虚，筋骨失养，可致生长缓慢、身材矮小，同时肝主疏泄，喜条达，长期因情志抑郁可致肝郁脾虚，脾运失司，水谷不能生精，肝血亏虚，血不养筋，从而导致小儿生长发育迟缓。

1.4 从心而论

心主血脉，心气强健则血液充盈，脉道通利，营养精微物质可输送至四肢百骸，心气血不足，则四肢百骸失养；心主神明，如心不守舍，阳不能入阴则夜不能寐，影响生长激素分泌，以上均可导致儿童身高增长缓慢。

1.5 从肺而论

肺主纳气，是体内浊气和大自然清气之间交换之脏，并宣发由脾上输的水谷精微物质到人体五脏六腑。小儿肺脏娇嫩、藩篱疏薄，反复外感或其他脏腑虚损导致肺气不足，影响精微物质的宣发及气机的交换，使脏腑功能失调，导致生长迟缓。

此病证以虚为本，究其本质是五脏亏虚，有先天不足之肾虚、肺脾两虚、肝血虚、心血虚之不同，脏腑之间的关系及临床表现各有侧重，通常出生时即矮小儿童，多与肾虚有关；营养不足，生长缓慢儿童多与脾虚、肝血虚有关；抵御外邪能力差导致反复外感儿童，多与肺脾有关；睡眠不足，智力低下儿童多与心血虚相关。

2 中医治疗

在治疗上，文仲渝认为矮身材儿童如因自身垂体分泌功能障碍导致身高增长受限，建议中西医结合治疗，即生长激素与中医治疗共同参与。中医对无器质性病变因素而五脏功能失调、脏腑经络气血不足或阴阳失衡、体质偏颇的矮小及偏矮患儿具有治疗优势。脾肾虚弱是儿童生长发育缓慢的关键问题，治疗上以运脾滋肾为根本方法，并兼顾患儿其他脏腑失调而出现的诸多兼证的调理，使其机体恢复阴平阳秘的状态，使其生长发育尽可能回归正常轨迹。

文仲渝谨守病机，以五脏为中心，将其分为肾虚、肺脾不足、脾肾两虚、肝郁脾虚、心气血两虚五个证型，同时结合患儿生长发育不同阶段的生理特点各有侧重，学龄期儿童主要多与肺脾肾三脏不足关系密切，青春期儿童由于“天癸”轴的启动，主要与肝脾肾关系密切。具体辨证论治如下。

2.1 肾虚型

患儿先天禀赋不足，生长发育缓慢，主要表现为形体瘦小，气怯神疲，肢冷畏寒，腰膝酸软，或五心烦热，或有智力低下，可伴大便清薄，小便清长或遗尿，舌淡而胖，苔薄滑，脉沉细。治法上主要以补肾填精为主，以补肾地黄丸加减，常用药物有熟地、龟板、杜仲、黄精、山茱萸、乌药、桑螵蛸、益智仁、肉桂、补骨脂、茯苓、山药等。

2.2 肺脾不足型

主要表现为形体消瘦，伴矮小或偏矮小，平素少气懒言，易感体质，多汗，四肢乏力，面色萎黄，纳差，大便溏，含有未消化物，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治法上主要以补肺健脾为主，以玉屏风散合四君子汤加减，常用药物有党参、黄芪、白术、防风、茯苓、山药、南北沙参、焦三仙、补骨脂、菟丝子、山萸肉、黄精、桑椹子等。

2.3 脾肾两虚型

主要表现为身材矮小或者偏矮、消瘦，或有先天不足，发育迟缓，早产等，食欲不振，毛发稀疏，大便稀溏，或便干，或排便困难，舌淡苔薄白，脉细弱。治法上主要以健脾补肾为主，以四君子汤合六味地黄丸加减，常用药物有太子参、炒白术、炙甘草、茯苓、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、补骨脂等。

2.4 肝郁脾虚型

主要表现为身材矮小或偏矮小，情绪焦虑抑郁，眠少，食少纳呆，发黄稀疏，面容不华，舌质红或淡，脉弦细无力。治法上主要以柔肝健脾滋肾为主，以疏肝解郁散合健脾丸及六味地黄丸加减，常用药物有陈皮、青皮、柴胡、香附、枳壳、芍药、甘草、山药、茯苓、熟地、白术等。

2.5 心气血两虚型

主要表现为身材矮小或偏矮小，虚烦心悸，夜寐不安，失眠多梦，记忆力下降，面色苍白，舌淡苔薄白，脉细。治法主要以养心安神、补气养血为主，以归脾汤合八珍汤加减，常用药物有黄芪、当归、熟地黄、炒白术、龙眼肉、远志、酸枣仁、补骨脂等。

除内服药物之外，文仲渝还提倡内外疗法结合及注意生活起居养护方式。外治疗法一般采取针刺四缝穴配合小儿推拿手法调理以及艾灸身柱穴、脐灸等，还可以耳穴埋豆，选穴如内分泌、心、肝、脾、肾、神门、皮质下等，均可促进身高生长。在中医养护方面，结合中医治未病理念，要求患儿起居做到顺应天时，保证充足睡眠及合理运动，注重春夏秋冬四季养生，保持情志舒畅。

3 医案举隅

患者余某，男，4岁5月，因自幼生长迟缓于2019年7月6日就诊。患儿为双胎之一，早产儿，出生时体重2.4 kg，自幼身高体重均位于第10百分位左右水平，形体瘦小，目前体重13 kg，身高99 cm，挑食、食欲差，长期大便偏稀溏，经治疗可适当改善，但患外感疾病后易反复，现大便每日2～3次，糊状，无粘液及血便，小便调，眠欠安，出汗正常。查体见面色萎黄，精神尚佳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛，舌质淡红，苔稍白腻，脉细。骨龄3.6岁左右水平。中医诊断为五迟，辨证为脾肾不足型，治则以健脾补肾为主，拟参苓白术散加减，具体药物如下：党参12 g，茯苓12 g，山药12 g，鸡内金8 g，莲子 12 g，芡实 10 g，炒白术 12 g，砂仁 5 g，陈皮 8 g，六神曲12 g，焦山楂1 2g，炒薏仁12 g，车前子12 g，补骨脂10 g，豆蔻6 g，炙甘草4 g。免煎颗粒6剂，每日1剂，分3次服用，外治予以脐灸治疗，嘱咐患儿每日合理运动，以跳跃运动和拉伸运动为主，早睡早起，每日奶量400 mL，预防受凉感冒。

2019年7月13 日二诊：患儿服药后大便每日1～2次，便质为糊状，食欲改善，睡眠欠安，出汗正常。舌红苔薄白，脉细。调整处方如下：党参15 g，黄芪10 g，茯苓12 g，炒三仙各12 g，山药12 g，陈皮 8 g，砂仁5 g，鸡内金12 g，薏苡仁12 g，芡实 10 g，炒白术12 g，补骨脂10 g，肉桂3 g，酸枣仁10 g，炙甘草8 g。免煎颗粒15剂，每日1剂，分3次服用。

2019年7月28 日三诊：患儿服药后大便每日1～2次，便质由糊状改善为条索状，食欲改善，睡眠改善，舌红苔薄白，脉细，原方继续巩固半月，嘱咐继续坚持起居饮食调整。

2020年1月3 日四诊：患儿面色红润，纳眠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉象平和。体重15.2 kg，身高103.2 cm，较初诊时半年期间体重增加了2.2 kg，身高增长4.2 cm，已达到该年龄段儿童正常生长速率。

按：此患儿为双胎之一，早产，出生体重低，属先天禀赋不足，出生后持续生长迟缓，伴有脾虚症状，肾为先天之本，主生长发育，脾胃为后天之本，患儿先天、后天均不足，致使五脏不健、筋骨不强、骨骼生长缓慢，导致矮小，故辨证为脾肾不足，予以参苓白术散加减，在健脾运脾基础上加以温阳补肾之品，同时注意日常起居养护，疗效确切。该医案文仲渝以五脏为中心辨证施治，注重日常养护调理，体现了其在诊治矮身材儿童方面的“诊-疗-养”的一体化学术思想。