心脏电子植入装置诊疗技术教学方法在中国边疆地区的应用

郭雨龙，郭金锐，刘 可，乔 宇，李 庆，郭 涛

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 心律失常中心，云南 昆明 650102)

心脏电子植入装置(Cardiac Implantable Electronic Device，CIED)，是指经由手术方法，植入到具备相应适应征的患者体内的电子装置，并能通过体外的程控仪器对植入的电子装置进行参数调整及设置，从而达到诊断及治疗目的。中国2017年起搏器植入量76717台、除颤器4092台，与发达国家仍有较大差距[1]。云南省CIED植入量落后于国内发达地区，根据2006年的报道，云南省的起搏主要用于病窦综合征患者[2]，限制其推广的一个重大原因是基层心血管专业医生难以掌握此项技术。CIED诊疗技术主要包括基础理论知识、植入手术及程控随访三个方面，植入手术包括切开、缝合、固定、结扎等手术基本操作，以及深静脉穿刺置管、电极操作及固定等心导管技术，程控随访包括起搏心电图的判读、程控仪参数检测及调整、CIED相关并发症的处理等[3]。为帮助更多医务专业人员学习掌握，推广CIED技术在中国边疆地区的应用，最终使更多患者获益，本中心探索并应用一系列教学培训方法，迄今已取得了一定成果，本文对此进行总结。

1 基础理论知识教学培训

通过三种方式进行基础理论知识的授课：一是在本院定期举办CIED相关的理论学习班，邀请基层医护人员来现场听课；二是构建心血管教学网络系统，通过线上、远程的方式，进行理论授课；三是定期外派本院专家至基层医院进行教学授课。授课专家均为具备CIED诊疗技术资质及丰富经验的医师，分别从基础知识、植入相关的操作、程控随访的参数设置、起搏心电图的判读等方面讲授，具体授课内容见表1。为了提高学员课上的集中力及参与感，授课均与临床实际病例结合，授课老师与学员根据实际病例进行探讨分析，增加互动。每次授课结束后，都会对所讲内容进行卷面考核，并要求学员反馈意见，根据考核结果分析学员掌握程度，在下次授课时会针对性地进行调整。为了巩固授课成果，还将讲课内容、教学幻灯录制后发放给学员，并推荐参考书籍及教材，供其自学使用。2017-2021年间，本院共举办18次CIED学习班，20次线上远程培训授课，外派专家至云南省30个地州及县级医院进行教学讲座，接受培训的学员共计上千人次。

表1 CIED技术理论授课内容

2 实践操作教学培训

所有临床技术的学习都需要实践操作与理论知识相结合，CIED技术的学习掌握尤其要求大量的实践操作，一般基层医院由于体量小，不具备充足的临床实践机会，大的区域中心必须承担起相应的教学培训任务。本院主要通过三种方式进行实践操作教学培训，下面分项叙述。相关教学情况可见图1，1A为无导线起搏器植入操作模拟器训练，1B为强化培训班中的猪心解剖教学，1C为对来本院参与培训的进修学员进行CIED植入实践教学，1D为本院外派专家至基层医院进行手术带教，目前边疆地区仍有很多基层医院并无心血管DSA设备，而是使用小C臂或胃肠透视机进行CIED植入手术。

(1)定期举办CIED诊疗技术短期强化培训班，主要针对已经具备一定CIED技术基础的基层医师。每期邀请10名学员来本院进行临床实践学习5 d。1 d时间用于理论授课、猪心解剖及模拟器操作，巩固学员对CIED植入手术的理解及动手能力。猪的心脏与人体心脏解剖结构类似，在教学中可以起到很好的作用。剩余4天中，学员跟随本院指定导师进行CIED患者的围术期临床管理及植入手术实践操作，要求每位学员至少完成一例CIED植入手术，并掌握术前、术中及术后的临床管理(包括检验检查、用药、症状/生命体征/心电监测以及CIED参数的检测及设置等)。至今本院已举办8期强化培训班，培训80名学员。

图1 CIED诊疗技术实践操作教学培训

(2)CIED诊疗技术长期培训。招收心律失常专业的进修学员，根据情况分为3个月或6个月的长期培训，每位进修学员指定一名专家导师，在导师指导下，学员参与本中心的一切临床工作，包括病房、门诊及手术，最终需要完成考核，具体内容见表2。至今本院已完成4期进修学员的教学培训，10名结业学员返回各自医院后，均能独立开展CIED诊疗技术。

表2 CIED技术长期培训

(3)在基层医院进行带教手术及教学查房。为了方便基层医院及医师开展CIED技术，也为了方便患者，本院外派专家至地州及县级医院，指导对方进行CIED植入手术及程控随访管理。这种情况下，由于是在自己所在医院进行，手术操作及围术期管理基本都由当地医护人员自己完成，能最大程度巩固其所学理论知识，学员本人的责任心和学习积极性也会更高，教学培训的效果更优。

3 教学成果

对参与过本院教学培训的医院进行CIED诊疗技术开展情况的调查，评估分析了在2017-2019年间的108例具备起搏适应征患者，来自云南省红河州、楚雄州、大理州、西双版纳州、文山州、曲靖、保山等共计13家基层医院，均成功植入永久起搏器，其中单腔起搏器44例、双腔起搏器59例、CRT-P/D 5例，正规心导管室内大C臂引导下手术101例(93.5%)，非正规心导管室内手术7例(6.5%)，其中小C臂引导下手术5例(4.6%)、胃肠透视机引导下手术2例(1.9%)，发生起搏器囊袋感染3例(2.8%)，无手术相关死亡、心包填塞、败血症及感染性心内膜炎发生，见表3。目前在云南省基层医院开展CIED诊疗技术安全可行，达到93.5%的患者可在正规心导管室内接受手术，真正实现“起搏不出县”，极大程度降低了医疗花费(包括个人及医保支出)，减轻公共卫生及患方家庭负担，改善患者的预后情况。

表3 培训后基层起搏手术开展情况[n(%)]

4 讨论

CIED技术主要包括手术植入与术后管理两大块内容，为了让植入CIED的患者得到最大程度的获益，两者缺一不可。对于心脏起搏治疗来说，起搏器的定期程控随访及参数优化设置极为重要，若参数设置不当，即使植入手术做得再好，也无法带来好的临床结局[4，5]，可采用多普勒超声心动图、核医学技术、体表心电图、症状导向、有创/无创血流动力学等多种监测方法来优化起搏参数[6-10]。在进行技术教学培训的内容编制时，本院秉承“三分植入、七分随访”的理念。在植入手术方面，内容涵盖消毒铺巾、血管穿刺、心腔内电极植入、囊袋制作、切开缝合操作、围术期伤口管理及并发症处理；在程控随访方面，除了教会学员利用程控仪进行CIED检测及参数设置外，还重点放在利用各种技术进行CIED参数优化，以帮助学员掌握技术后能够给更多患者带来最优的临床结局。

简单来说，本院的CIED诊疗技术教学方式，以基础理论知识及临床实践操作相结合，见图2，能够让基层的医护人员高效率地掌握此项技术，今后希望能继续推广，让地处边疆的云南省心血管医疗水平全面提升，真正为患者造福。

图2 CIED诊疗技术教学示意图