349次住院患者不合理用药医嘱的干预和分析

田兴星，施 锐

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 药剂科，云南 昆明 650102)

在临床治疗中，药物的合理使用是整个疗程中非常重要的一部分，它不仅关系到患者用药后的疗效，更关系到患者的生命安全[1]。通过对住院患者医嘱的审核发现合理用药信息并对临床进行干预颇为重要[2]。因此，本院药师在医嘱调配前会进行医嘱审核，并对不合理用药医嘱通过电话沟通进行干预。以下总结了本院药师对2020年6月-2022年6月住院患者不合理用药医嘱的干预情况，为广大药师在住院患者医嘱的审核和干预方面提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集本院2020年6月-2022年6月期间住院医嘱条数为2 439 887条，其中药师对住院患者不合理用药医嘱的干预内容共计349次，所占比例为1.43‰。

1.2 方法

依据《医疗机构处方审核规范》[3]对349次住院患者不合理用药医嘱的干预应用Excel软件进行统计，包括临床医师的回复次数、采纳次数、不合理用药医嘱类型次数及比例、对不同科室进行干预的次数及比例、干预次数排名前十的药品及比例，分析并总结本院在临床用药中存在的主要问题。

2 结果

2.1 住院患者不合理用药医嘱干预基本情况

349次医嘱干预中，有343次医嘱干预得到临床医师的有效回复及反馈，回复率为98.28%；有300次医嘱干预得到临床医师的采纳，采纳率为85.96%，说明本院药师对不合理用药医嘱的干预取得了较好的效果，临床医师对药师的干预工作有很大程度上的认可。

2.2 住院患者不合理用药医嘱类型次数及比例

统计住院患者不合理用药医嘱类型次数及比例，其中所占比例最高是用法用量不适宜(所占比例83.38%)，见表1。

表1 住院患者不合理用药医嘱类型

2.2.1 用法用量不适宜

其中硝酸甘油片的用法不适宜所占比例偏高，医嘱常错写为“口服”或者“含服”。为促进该药品的合理用药，药师会在药品包装上贴上“温馨提示：请于舌下含服[4]”字样，并建议信息中心把该药与用法“舌下含服”绑定，也可以节省临床医师在开具药品时翻找正确用法时的时间。

2.2.2 重复用药

其中美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片合用所占比例偏高，经电话与科室沟通，均为患者病情改变，更换药物时未及时停止旧医嘱，故出现以上情况，且均已修改医嘱。

2.2.3 药物间存在相互作用

其中大部分为双歧杆菌三联活菌胶囊与抗菌药同服，而减弱其疗效，均与科室联系后并在药袋上标注“应间隔两小时服用”。

2.3 对不同科室进行干预的次数及比例

统计住院患者不合理用药医嘱干预的科室中，内科科室共计296次，外科科室共计53次。其中排名前三名的科室分别是冠心病一病区共61次，心力衰竭病区共28次，肺血管与综合内科病区共25次，见表2。

表2 不合理用药医嘱干预的科室分布

2.4 住院患者不合理用药医嘱干预排名前十名药品统计

在住院患者不合理用药医嘱干预排名前十名药品中仅有胰岛素一个针剂，其余都为片剂；肠溶、缓释片共计62次；干预排名前十名药品共计167次，结果见表3。

表3 医嘱干预前十名药品统计

3 讨论

3.1 医生未采纳原因分析

从数据分析得出仍有少部分不合理用药医嘱未得到有效回复及反馈。对于临床医师未采纳的医嘱干预，主要存在角度不同[5]，患者病情复杂、病情严重，用药品种繁多、使用周期长，医师依据最新指南、研究等针对患者做决策，而药师常常依据药品说明书、非最新指南等滞后信息来做判断等情况。所以药师需要加强自身的责任心，主动与科室、临床医师沟通[6]交流，不断更新知识，确切增加医嘱干预的有效性。针对一些普遍或者重点问题由科室主任牵头交流、沟通，这样可更加有效地规避一些不合理用药医嘱的产生，达到由点到面的转换，从一定程度上推动药物的合理使用。

3.2 聚焦住院患者不合理用药医嘱

随着干预的有效进行，不合理用药医嘱的数量也逐渐减少。许多不合理用药的情况既增加了患者的经济负担，又无法减轻患者的病痛，这便需要药师严格把控，降低住院患者不合理用药医嘱的出现，减轻当今日益增加的医患矛盾[7]。

3.3 关注不合理用药科室与种类

由于内科病区患者基础疾病与并发症较多、需长期服药，所以总体不合理率较高。外科病区由于本院溶剂和溶媒是分开时间段发放，所以很少发现输液的不合理处，这也是一个迫切需要解决的问题。而对于口服药物来说，特殊制剂的用法常被医生忽略，所以要有针对性性地加强用药宣传[8]，提高医护和患者的知晓率，充分发挥药师及药品的作用。

3.3 共同提高合理用药水平

药师进行住院医嘱审核，对不合理医嘱进行干预，干预效果显著。住院医嘱审核、处理时信息量明显不足，这种思维视角、疾病认知度、处方信息量等方面的不对称[9]，更容易产生偏差。所以药师需不断完善和更新专业和临床知识体系，为推进临床合理用药提供更优质的服务。在审核标准方面，药师水平难免有偏颇，对于同一个医嘱审核存在着不同的理解，制定统一的审核标准是十分有必要的。对于审核结果做到与同事、同行交流学习[10]，并定期总结分析，对于新的审核问题也要统一标准，对于住院患者不合理医嘱干预的成功率有着决定性的作用。