单纯经胸超声引导经皮房间隔缺损封堵的应用研究

董晓丽，骆志玲，钟德琳，张 平，李 金，沈 艳

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 超声科，云南 昆明 650102)

房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病发病总数的 16.2%～ 22.0%[1]。经皮ASD封堵术凭借其创伤小、安全有效的优势已在临床广泛应用[2，3]，但传统经皮介入治疗术中使用X线对患者及临床医师均有辐射损伤，尤其对于处于生长发育阶段的儿童更加不利[4]，而单纯经胸超声(Transthoracic echocardiography，TTE)引导全程非X线监测介入治疗过程，患者及临床医师均显著获益，且可清楚显示心内结构，全程实时监测心脏导丝、导管及封堵器对心脏结构的影响。本文重点介绍了单纯TTE引导ASD封堵手术操作注意细节，旨在为包括基层医院缺乏操作经验在内的广大医生提供帮助，有望向更多缺乏X线设备贫困地区推广超声引导介入技术，救治更多患者。

1 资料与方法

1.1 一般情况

本研究纳入自2017年7-2020年12月云南省阜外心血管病医院房间隔缺损介入封堵患者159例，随机分为2组，其中实验组为单纯TTE引导下ASD介入治疗患者58例，对照组为同期经X线及TTE引导的ASD介入治疗患者101例。实验组平均年龄(11.0±19.5)岁，女34例，男24例，同期对照组平均年龄(16.0±34.0)岁，女61例，男40例。

2组间各疾病种类年龄分布与性别构成无明显统计学差异，见表1。所有入组病例严格遵循先心病ASD介入治疗的纳入标准及排除标准。纳入标准：(1)缺损直径≥5 mm；(2)伴有右室容量负荷过重的中央型房间隔缺损，缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣距离7 mm。排除标准：(1)原发孔型ASD

表1 2组间不同先心病封堵的年龄、性别比较

及静脉窦型ASD；(2)心内膜炎及出血性疾患；(3)封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；(4)肺动脉高压至右向左分流，伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；(5)左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流。本研究已通过本院伦理委员会审核。

1.2 仪器与方法

采用CX50床旁超声诊断仪，TTE引导选择S5-1成人探头或S8-3小儿探头，探头频率2.2～5.0 mHZ。

1.3 TTE引导ASD封堵选择标准及操作方法[5]

TTE主要监测切面：胸骨旁四腔心切面、大动脉短轴切面、剑突下上、下腔切面。首先剑突下切面监测导丝进入通过下腔静脉进入右房，然后胸骨旁四腔心切面显示房间隔缺口，监测导丝、导管及输送鞘通过房间隔缺口入左房，观察输送装置的头端在左房腔内(见图1A，B)；接着大动脉短轴切面监测左右封堵盘释放及其释放后的推拉实验(见图1C，D)；最后在上述切面依次观察有无残余分流及封堵盘与缺口边缘的夹闭情况(见图1E，F)，封堵盘与周边毗邻结构如二、三尖瓣功能及冠状静脉窦、肺静脉血流有无受压，是否存在心包积液。

图1 单纯经胸超声引导ASD封堵主要过程

注：A.监测右心导管经过缺损口自右房进入左房；B.监测输送鞘经缺损口自右房进入左房；C.监测依次释放封堵器左房盘、腰部、右房盘，并行“推拉”试验；D.“推拉”试验检查封堵器稳定性；E、F.多个切面彩色多普勒证实无残余分流

X线及TTE引导房间隔缺损介入封堵入选标准及排除标准同单纯超声引导，操作方法按照指南标准执行[6-9]

1.4 随访

所有患者于术后1月在门诊复查，行TTE、心电图和X线胸片检查。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果

实验组、对照组所有ASD患者均顺利完成手术，术中均无心脏穿孔，瓣膜受累，房室传导阻滞，心包积液，心律失常，外周血管损伤，血栓事件，溶血及空气栓塞。

2.1.1 单纯TTE引导手术结果

实验组所有ASD患者封堵术均在无X线、单纯TTE全程引导下顺利完成，包括中央双孔型2例、多孔型2例，该组病例ASD缺损最大直径平均14.2 mm(5～38 mm)，选用封堵器型号平均20.1 mm(7～48 mm)，所有病例术后即刻均无残余分流。

2.1.2 X线及TTE引导的手术结果

对照组ASD病例在X线及TEE的共同引导下顺利完成手术，包括中央双孔型12例、多孔型8例。ASD缺损最大直径平均14.3 mm(5～37 mm)，封堵器型号平均20.6 mm(6～48 mm)，所有病例术后即刻均无残余分流。

经统计分析，实验组与对照组缺损大小、封堵器大小、术后残余分流无统计学差异，见表2。

表2 实验组及对照组缺损情况

2.2 治疗费用及住院时间

实验组平均费用22990.2元(16849.2～37878.0元)，平均住院6.8 d(3～24 d)。对照组平均费用23516.3元(8964.9～49898.6元)，平均住院8.0 d(3～35 d)。不同引导方式下，ASD的治疗费用差异无统计学意义。住院时间长度上，实验组(P=0.002，Z=-3.144)封堵术较对照组所需住院时间缩短，见表3。

表3 2组间治疗费用及住院时间

所有患者平均随访时间1个月，TTE均提示封堵器位置、形态良好，未出现心包积液、残余分流、封堵器移位、脱落、恶性心律失常、脑卒中等严重并发症。

3 讨论

3.1 单纯超声引导房间隔缺损介入治疗安全、可行、有效

本研究中，58例单纯TTE引导的ASD封堵治疗(实验组)均成功进行封堵手术，且无严重并发症出现；术后、随访1月复查TTE提示封堵效果良好，无残余分流，与对照组无明显统计学差异。此外，2组间在患者年龄、性别构成、术前超声评价(缺损大小、缺损类型)以及封堵器尺寸选择上无统计学差异。因此，研究组认为单纯超声引导ASD封堵术安全、有效及可行。

另外单纯超声引导下ASD封堵术组较常规介入手术组所需住院时间缩短，这可能是因为经X线及TTE引导介入手术需要在介入手术室完成，由于本院介入手术室数量有限，因此增加了患者住院排队等待时间。

3.2 单纯TTE引导ASD封堵术超声引导方法学要点总结

(1)监测导丝进入下腔静脉，部分患者存在较长下腔静脉瓣或者希拉氏网，容易缠绕导丝，及时提醒术者上述超声征象有利于避免导丝被缠绕的发生；本研究中2例患者在监测中发现导丝缠绕，及时告知术者，术者未强行通过导丝，而是转动导丝顺势退出导丝到下腔静脉，重新进入，最后成功手术。(2)术中如出现导丝经下腔静脉直接进入上腔静脉，四腔心切面监测时可能会显示导丝位于心房顶端，误认为导丝从右房经过房间隔入左房。本研究中1例患者经胸声窗查差，且房间隔缺损靠近上腔静脉，单纯TTE引导过程中发现上述现象，误认为导丝通过缺口，此时注射生理盐水试验未见左房内盐水微泡显影，复查剑突下切面证实导丝直接进入了上腔静脉。(3)部分导丝进入右房后往三尖瓣口方向运行，需及时提醒术者及时调整导丝的运行方向。(4)导丝通过房间隔缺口是手术关键步骤，此时应尽量清楚显示缺口，切面固定后探头保持不动，方便术者操作导丝寻找缺口，超声引导医师切忌在术者操作导丝寻找缺口时改变超声切面，导致无法同步判断导丝位置。(5)导丝通过缺口后，将引导输送鞘进入左房，需要超声密切监测输送鞘顶端位置，避免发生硬质输送器的顶端刺破心脏，部分患者因超声图像不佳致输送器顶端位置显示不清，可通过输注生理盐水协助判断。(6)在引导封堵器释放过程中，TTE监测重点是需要准确判断封堵器与缺口关系，可通过推拉试验快速判断封堵器左右盘是否夹住缺损边缘，观察封堵器左右盘及腰部的形态判断封堵器的位置及大小是否适当。(7)监测是否存在残余分流需要大动脉短轴切面、心尖四腔切面及剑突下双房切面监测，适当降低超声仪器的速度标尺，有利于发现细小残余分流，如残余分流<5 mm可随访观察。(8)术后动态监测心包积液是手术安全的有效保障。

4 结果

综上所述，单纯TTE引导房间隔缺损封堵术在保证疗效相同的前提下，避免了放射线的医源性损伤[10]，有望在缺乏放射条件的基层及贫困地区进行临时紧急简单先心病救治。单纯经胸超声引导ASD封堵术要有一定的技术要求，需要手术医师及超声医师默契配合，在操作中需要观察上述操作细节，从而保障手术安全。