诊断学“以器官系统为中心联合理实一体化”教学模式应用初探*

魏莹 尹希

（德宏职业学院）

一、目前诊断学教学存在的问题

《诊断学》是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人进行诊断的一门学科。是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、病理学及病理生理学之后，过渡到临床各学科如内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学等的学习而开设的一门必修课，在医学生整个医学教育过程中发挥重要作用[1]。诊断学的主要内容包括病史采集、交流与沟通基本技能、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等，临床医学首重诊断，所以诊断学教学既要培养学生牢固地掌握临床各项基本技能，还要培养学生的诊断性思维，教会学生如何通过问诊和体格检查获得真实客观的资料，并能将解剖、生理、病理生理等基础知识与诊断学进行有机结合并融会贯通，全面培养医学生临床职业的综合素质。这些素质的培养不但对于后期开设的临床课程的学习，是否完成临床见习、实习的顺利过渡，以至于对将来走向工作岗位后的临床工作都有着重要的影响。但是《诊断学》作为一门桥梁课，学科涉及范围广，几乎涉及到了医学所有的基础医学课程和临床医学课程。其概念、操作标准及规范、生理指标的正常值、异常值等内容较多，而且大都琐碎、枯燥无味，有些内容还模糊、抽象，单纯死记硬背很难激起学生的学习兴趣，学习的热情很难维持太久。而传统的教学方法也只是将这些理论和技能的操作方法机械地传授给学生，忽略了学生综合利用通过检查而获取的资料进行分析的能力培养，妨碍了学生临床诊断思维的培养和提高，因为学生学习缺乏目的性，所以主动性、积极性差，学习效果不佳，不能完全达到预期的教学目标，也就不能很好地完成由学校学习进入临床学习的顺利过渡。而且传统的教学模式中还有两个弊端，一是先理论后实践分开进行教学，教、学分开，教师在课堂教学时全是理论教学，内容枯燥，学生兴趣较低，学习的主动性也就随之下降，再加上学生课前缺乏预习，课堂上也就缺乏和教师的互动气氛，学生对教学的理论不能熟练掌握，在实训教学中无法将理论与实践相结合，最终导致学生被动学习、机械记忆、缺乏热情，最终无法完成教学目标。而由于学生对体格检查的理论不能熟练掌握，再加上教学实践课堂不能熟练进行技能实践，这两方面的原因导致学生对体格检查缺乏学习兴趣，课后基本不再实践训练或很少去训练，导致学生临床技能水平下降[2]。加上从理论教学到实践操作教学中间间隔时间较长，容易出现理论与实践脱节的现象[3]。二是《诊断学》包含有症状学、体格检查、实验诊断学、影像诊断学和心电图及临床诊断技术五部分内容，在以往教学过程中各部分内容按序分开进行教学，导致学生学完症状学然后学习体格检查，却不能将症状与体格检查联系到一起。进行体格检查学习时，学生在实际操作过程中没有整体的概念；学习症状学时缺乏器官系统的概念，主要症状的特点、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状采集不完整，不能体现其临床诊断思维过程；故需要寻求一种更科学的诊断学教学模式，解决诊断学教学上所存在的问题。

二、“以器官系统为中心联合理实一体化”教学模式改革的意义

“以器官系统为中心联合理实一体化”教学模式改革，将教学场所设在理实一体化的实训室， 创设符合教学目标的教学情境，以问题为导向，引导学生讨论学习情境中的主要症状，患者需要进行的体格检查操作，然后教师一边教授理论知识，一边进行实践技能操作教学，学生在学习理论知识的同时，能将理论和实践操作相联系，让理论知识具象化，更容易理解掌握，而实践技能的操作步骤更加明确，更易掌握，重点培养了学生操作能力和专业技能，较好地解决了体格检查难教、难学问题。

同时这种教学模式对医学生知识的延续性、完整性和整体观具有重要意义。其可帮助学生形成“以器官系统为中心”的诊断思路和逻辑思维。诊断学是医学生从基础课程到临床课程的过渡，在此学习阶段的医学生，对基本的器官的解剖架构及正常的功能运转有一定的认识，对异常病理生理状态下的器官功能有一定的了解，正处于实施“以器官系统为中心”教学模式最理想的阶段[4]。

第三方面，开展这种教学模式改革需要一批不仅有扎实的基础理论和专业理论知识，而且还要有较强的专业技术操作能力的“双师型”教师，因此促使教师不断地去钻研教学方法和掌握新知识、新技术，有效地提高师资队伍的理论水平和实际操作能力。

三、“以器官系统为中心联合理实一体化”教学模式研究综述

20世纪50年代，美国凯斯西储大学医学院首次建立了“以器官系统为中心”的课程模式[5]。70年代这项改革曾波及世界许多地区和学校，在1993年爱丁堡世界医学教育会议上，多数专家肯定了“以器官系统为中心”和“以问题为中心”两种课程模式，认为是20世纪世界医学教育改革的里程碑[6]。我国中国医科大学、复旦大学医学院、重庆医科大学等医学高等院校也对部分医学专业课程按器官系统为中心进行了整合。但“以器官系统为中心”的教学模式在高职院校中应用较少，绝大部分医学院校依然广泛地采用“以学科为中心”的教学模式[4]；而“理实一体化”教学模式改革出现较早，各学科专业都有涉及，理念和改革模式较为成熟，并且改革效果均得到认可。

四、教学改革实施

选取德宏职业学院临床医学院临床医学专业2018级三年制临床1、2班共114名学生作为教学改革组实行新的教学模式，2018级三年制临床3、4班共114名学生作为传统教学组仍实行传统教学模式，在诊断学考核后分析两组学生诊断学考核成绩。

（1）重新整合教学内容主要是将目前的教学内容（主要是症状学、体格检查）进行适当调整、简化，并加入“以器官系统为中心”的教学模式，增添案例分析，分为呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统及其他共六个部分进行教学[6-8]。

（2）优化以往教学计划主要是从以往先理论后实践的“两段式”分段教学改为理论和实践一体化教学，教学场所由教室转至理实一体化实训室；此种方式融合了理论与实践的教学，打破了理论与实践的教学界限，变革了教学方法，减少教师重复教学，增加学生实践时间，突出“教学做”一体化，使学生不仅知其然，还能知其所以然，有利于学生掌握理论和实践技能知识[9-10]。

（3）实施教学。实验组教学过程的组织安排：授课前布置相应器官系统的典型病例，然后在课上围绕病例讲解相应的理论和技能操作要点，这样可以让学生带着问题有目的地去听理论课，在扎实理论的基础上能够更好地指导实践；同时通过实验课上的技能操作反复练习能够更好地理解理论。例如在讲呼吸困难的诊断时，首先给出病例：男，78岁，气急3周入院，伴咳嗽咳痰，夜间能平卧，无发热，有慢支史30余年。提问：这位患者呼吸困难的原因是什么？呼吸困难有哪几种分类？假如你是这位患者的主治医生，你怎么确定病因？（引导学生做诊断）如何进行病史采集？体格检查操作有哪些？选择哪项实验室检查及辅助检查？通过创设问题情境，提高学生的学习兴趣。技能操作教学时，教学示范开展“学生为中心，教师为辅导”的互动式教学。首先利用多媒体等设备实施“直观教学法”让抽象的理论形象化，调动学生的学习兴趣，加深理解和记忆，接着再以系统规范的示教传授临床技能、技巧，然后由学生指出操作要点，进行小组练习，学生之间可以互相评价操作手法是否正确，最后教师再指导学生开展技能强化训练。

对照组则按照传统教学模式进行教学，仍然按照症状学、体格检查、实验诊断学、影像诊断学、心电图的顺序分模块教学，理论-实践分段进行，先在教室由理论教师提前1-2周讲授理论内容，然后由另外负责实验教学的教师实施实验教学，实验教学内容安排是:首先观看本次实验课操作内容的录像，然后由教师示教将实验操作步骤演示给学生，示教后学生分组练习实验操作。

（4）测评办法与统计分析。研究者从3个方面对学习了诊断学的学生进行测评，包括理论知识、体格检查、病史采集。计量资料的描述用均数±标准差表示，两独立样本均数的比较用t检验，应用SPSS统计软件进行数据分析。

五、结果与讨论

通过对两组学生考核成绩的分析，无论是阶段性考核（体格检查、病史采集）还是期末理论考核，教学改革组学生成绩均优于传统教学组，且差异均具有统计学意义（p＜0.05），详见表1。

表1 教学改革组与传统教学组成绩分析

结合文献分析：“以器官系统为中心联合理实一体化”的教学模式①围绕系统典型病例，在从问题提出到得出最后诊断的过程中，需要多个学科的参与，例如患者右上腹疼痛，首先需要解剖学知识来了解一下右上腹都有哪些脏器?他们的毗邻关系?每一种疼痛都对应什么样病理变化?它又会表现出什么样的体征?每一种体征需要做哪种体格检查?为什么要做这项检查?它的适应症和禁忌症是什么?体格检查若是阳性，又有哪些可能的诊断?除了腹痛之外还会有哪些临床表现?诱发因素是什么?等等，以各系统典型病例为思考的主线，从之前所学的基础医学课程不自觉地将思维带入到临床课程，激发了医学生探索临床课程的热情，为下一步深入学习临床课程奠定了基础，为医学生由学校学习过渡到临床见习及工作创造了条件。②使得学生学习的目标和意义更加清晰，各项技能操作的重要作用在实施的过程中得到了验证，提高了操作技能练习的积极性主动性。③在教学过程中创造的问题情境可以提高学生的学习兴趣，鼓励学生积极思考，充分展现自己，同时注重和他人相互学习、相互交流，有利于提高学习的主动性、积极性和诊断性思维能力及沟通交流能力等。作为一名合格的医生，未来临床工作的顺利开展，并不只是具有精湛的医术就可以达到的，综合素质的全面提升才能顺应当今医学教育发展的趋势。④要求授课老师重组原有的知识架构，打破原有的思维模式。这要求教师进一步加强学习，掌握新知识、新技能，提升自身的医学素养。

当然“以器官系统为中心联合理实一体化”的教学模式实践过程中也存在一些问题：①当前诊断学体格检查实践技能操作基本是在正常学生身上进行教学，但模拟教学毕竟不是床边教学，不能等同于真正的临床实践；②目前的测评办法仍然需要完善，阶段性考核中还应增加心肺听诊和辅助结果判读考核内容。③教材是学习的必备工具，虽然我们已经实行了“以器官系统为中心联合理实一体化”的教学模式，但是仍然应用的是传统的诊断学教材，缺乏按“器官系统为中心”编写的实用、经济的教材是目前诊断学课程教学改革的急需解决的问题。

综上所述，“以器官系统为中心联合理实一体化”的教学模式是一种符合我校教学实际情况的医学教学模式，有利于提升教师的教学水平，能够很好地促进学生的学习，增加效率，培养自主学习的能力，帮助学生按照临床工作需要整合已学的知识，对整个系统器官树立直观立体的认识，有利于培养学生“器官系统”的临床思维模式和逻辑能力；促进医学生的临床技能操作能力的提高；有利于培养具有扎实基础理论知识和过硬技能操作能力的医学人才。新的教学模式虽然在实践中仍然存在一些问题和困难，但获得了大部分教师和学生的认可，愿意支持诊断学教学模式改革，不断探索改进诊断学的教学模式，提高诊断学教学效果。