“退休潮”背景下PPP模式医养康养结合的发展

吴昊

我国人口结构变化表明，1962-1970年婴儿潮即将迎来退休潮，全社会需要提前规划以应对增长的养老需求，完善养老服务体系建设。PPP模式可以将政府与社会资本相融合，达成协同效应。本文通过分析PPP模式与医养康养结合具有政策、资源整合及提升专业化程度的优势，分析其发展现状中项目数量少，結构失衡，协同治理不完善的问题，提出完善相关法律法规、积极学习国内外先进经验进行本土化实践、建立示范项目深化机制完善等建议。

一、引言

我国面临着有效应对老龄化问题的艰巨任务，根据2021年第七次人口普查数据显示，我国65岁及以上老人人口数约为19063万人，占人口总数13.5%，按照联合国的标准，一国65岁及以上人口比例超过14%时即为“中度老龄化”社会，按照该标准，我国即将进入“中度老龄化”社会。

与此同时，我国人口出生率及自然增长率增速逐年下降，且新中国成立后第一次“婴儿潮”出现在1962-1970年，年均出生率高达3.7%，年出生人口均高于2400万人，根据我国目前的退休制度，曾经的“婴儿潮”将带来建国史上最大的“退休潮”，按照联合国的人口展望预测，到2060年中国65岁以上老年人口规模将达到峰值3.98亿，占比达29.83%。伴随即将到来的退休潮，劳动力新增速度下降，为我国老龄化治理问题带来严峻挑战。

二、PPP模式

PPP模式，是Public-Private-Partnership的缩写，即公共与私人的合作关系，在我国现行法规政策中被称为“政府和社会资本合作”。该模式激励非公共部门利用自身资源参与公共产品和服务的提供，从而达到1+1>2的协同效应。PPP模式是在市场竞争的结构下提供服务，其主要集中在纯公共领域、准公共领域。

PPP具有典型的三大特征是伙伴关系、利益共享、风险共担。这明确了各方之间是合作共赢、互相依存的关系，而非管理和执行的上下级关系。

PPP的回报机制主要分为使用者付费、政府付费及可行性缺口补助。需要通过项目的运营特点和政府财政支出规划具体项目具体选择。

三、PPP模式与医养康养结合的优势分析

（一）国家政策支持PPP模式与医养康养结合

从国家战略层次角度看，PPP模式与医养康养相结合方法有着坚实的政策基础。

第一，“十四五”时期，政府已把积极应对人口老龄化问题上升到了国家战略层面。相关部门提出了在“十四五”时期，要基本建立积极应对人口老龄化的制度框架，使老龄事业和产业进行有效协同、达到高质量的发展。

第二，养老服务体系建设经历了逐渐深入的发展阶段，“医养康养结合”是2019年至今在国家重要政策引领中采用的表述，表明“医”“康”“养”分离不再是主流发展方向，医养康养结合是未来的发展趋势。

第三，2017年财政部在《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》中，明确指出鼓励政府和社会资本合作的（PPP）模式推进养老服务业的供给侧结构性改革，加快养老服务业的培育与发展，从而形成多层次、多渠道、多样化的养老服务市场，以推动老龄事业发展。

（二）能够有效整合多方资源，拓宽融资渠道，减缓政府财政支出压力

以往公共物品和准公共物品由于盈利低但正外部性强的特征，此类物品和事业基本由政府负责。但随着老龄化的加剧，老龄化事业成本的增加，政府的财政支出承受着较大压力。通过PPP模式，拓宽融资渠道，吸引和鼓励社会资本参与项目前期的筹资、建设和运营等十分必要。同时，从专业化分工的角度看，政府在政策制定、政策解读、行政审批、法律法规等方面行使职能，而社会资本在商业管理、商业运营等方面具有更强的相对优势。因此PPP模式下，可以通过政府引导，将政策资源与社会资源共同调配，充分发挥优势互补。

（三）能够提升医养康养结合的专业化程度

随着我国老龄化问题的加剧和老龄人口消费能力的提升，银发经济规模不断扩大，银发消费需求不断提升，银发产业蕴含着巨大的潜在机会。同时，银发经济专业化程度也在不断丰富，银发经济的基础包含养老机构、养老地产、老年医疗等，相关产业包含养老设施和机构供应链上的专业设施供应。因此，银发经济发展需要专业化精细化运营管理，PPP模式引入社会资本力量，可以充分发挥社会资本在产业运作的专业优势，将医养康养有机结合并提升服务质量。

四、PPP模式与医养康养结合的现状与问题

（一）PPP模式医疗养老相关项目处于初步发展阶段

根据政府与社会资本合作中心（CPPPC）在库项目统计显示，目前我国累计在库项目处于执行阶段的有10313个，共覆盖19个行业领域。我国PPP项目行业分布不均，其中医疗行业共201个，占比1.9%，养老行业共72个，占比0.7%。由此可见，PPP模式医疗养老相关项目立项数量少，还未形成规模化的发展。

其次，运营模式相对单一，养老及医疗PPP项目中，采用BOT运营模式的项目较多，占比约82%，选择其他运营模式的较少。按投资回报机制的选择看，使用可行性缺口补助占比68%，使用者付费及政府付费占比较少。因此目前在库项目少、示范项目少，都需要政府、社会资本、中介服务机构等各主体进一步在实践中持续探寻各种运营模式的优劣及适用方法。

（二）PPP模式医养康养结合项目结构失调

根据“十四五”规划及2035年远景规划中的表述，政府提倡建立居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务，提出要进一步完善社区和居家养老相结合的服务网络，也提出推动专业机构向社区延伸的要求。然而根据CPPPC在库项目显示，医养康养结合的项目较少，医院改造改建项目、社会福利院机构项目等独立机构项目较多，社区综合养老项目较少。调查显示，居家养老由于缺乏专业化器械和医疗服务辅助，养老质量较低。而针对机构养老，养老服务机构盈利较低，勉强运营。同时由于传统观点的限制，很多老年人抗拒机构养老，一方面存在机构养老，即是被子女抛弃的偏见，另一方面也因近年机构虐待老人新闻频出而产生较深担忧。基于此，全社会应加快打造老年友好型社会，需要持续巩固家庭养老的基础地位，将养老服务与医疗康养部门进行衔接，使医养康养结合服务贴近老年人的生活，提升其便利性。

（三）PPP医养康养结合项目协同治理机制不完善

第一，我国目前针对PPP模式的法律法规尚且不完善，法律法规主要针对BOT模式，在PPP养老项目准入机制、运营管理、监督机制等方面缺乏政策支撑。养老服务作为一种准公共服务，存在投资建设周期长、盈利回报相对较低的特点。然而，由于PPP项目涉及的政府部分众多，如财政部、发改委、民政部、人社部和老龄委等部门交叉管理，可能存在各政府部门为追求政绩和规避风险导致的效率低下，忽略社会资本方的利益。

第二，市场缺乏运营医养康养结合PPP项目的专业化机构及专业化人才和护理人才。PPP项目运营机制专业且复杂，目前常见的运营管理方式是政府部门与社会资本共同建立一个特别目的公司SPV（Special Purpose Vehicle），不同主体共同负责项目的全生命周期的运营管理，其中涉及可行性研究、招投标、实施、运营、评价等。由于PPP模式需要提前对项目全生命周期进行预算，且项目运营与评价维度选取要求高、难度大、专业化程度强，并且需要社会资本与各级政府部门之间高频率沟通协调。从美国、英国、新加坡等发达国家经验来看，通常需要市场中有配套的中介机构提供专业的调研、咨询等服务，由于我国PPP发展尚处于起步阶段，市场缺少此类服务机构协助项目顺利开展。同时，由于医养康养专业壁垒较高，PPP项目在准备阶段、采购、执行阶段均需要医学商业复合背景的人才，也急需专业提供医养康养服务的护理人才，而目前就业市场中此类人才仍为供小于求的状态。

第三，运营与监督、绩效评价体系、风险治理机制等全服务链体系尚需提升。判断医养康养项目的是否运营良好，不仅包含运营效率、财务回报等硬指标，也包含老人心理健康、心理满足感等软性指标，因此对此类PPP项目的评估评价的显性指标与隐性指标体系的合理制定和执行仍需持续探索。同时，养老与医保服务息息相关，PPP康养医养项目与医保的接洽也十分重要，直接关系到老年人使用该服务的意愿及该项目作为准公共物品的设立初衷。同时，对PPP项目中社会资本“逐利性”与公共物品的公平性的制约与平衡，老龄消费人口的市场细分，服务产品多元化的提供，都提出了相应的挑战。

五、PPP医养康养结合项目发展的建议与策略

（一）完善相关法律法规

相关法律法规中关于PPP具体细化管理，例如准入门槛、融资要求及限制、项目招投标、项目开展的权责分配、具体实施时各主体的权利义务等尚未有具体的描述。因此，为了促进社会资本进入医养康养PPP项目的热情，明确风险治理、监督体系、绩效评价的关键点，中央及地方政府应积极结合实践，进一步出台细化的政策及法律法规，保障项目的推进。

（二）积极学习国内外先进经验并进行本土化实践，优化社区医养康养结合项目结构

PPP模式起源于英国，并在美国、澳大利亚、新加坡等发达国家均有成功实践案例。美国早在20世纪60年代就将PPP模式引入到养老产业中，目前已有大量社会资本参与到养老产业发展中；英国于20世纪90年代，就倡导PFI（Private Financial Investment）私人金融投资模式应用于医疗保健体系中；新加坡发展了以政府为主导、社会力量运营的社区养老PPP模式。中国台湾地区于2001年出台《促进民间投资参与公共建设法》促进PPP模式展开，并出台一系列PPP具体实施细则，开展的众多养老服务值得借鉴。

政府相关部门及有意参与PPP项目的社会资本应积极学习，总结经验，并结合具体实际，进行本土化改造。既要保证不能盲目开展高端机构养老或仅聚焦失能、失智等保障性兜底项目，又要结合中国敬老爱老的传统美德，考虑老人希望高质量、快乐、以家为基础的养老需求，积极探索社区医养康养项目，充分发挥社区网络的作用，将优质养老服务更快更好地提供给老年人。

（三）加快建设示范项目，深化完善PPP医养康养项目机制体制

示范项目的设计有助于总结经验做法，提供亮点成效给潜在进入者，目前CPPPC中心PPP完善养老服务体系已有两项良好实践项目分享，分别是湖北省宜昌市亚行贷款养老PPP示范项目及铜陵市老年公寓三期PPP项目案例分享。从两个示范项目上，不仅可以看到从项目背景、经验做法、亮点成效维度上提供的项目运作的经验总结，看到项目从发起、设计、运营模式、回报机制等全流程的细节，还可以看到PPP应用医疗养老行业的创新，例如湖北项目在融资方式上采用主权贷款方式，在项目分包中进行细化的专业AB包分工，可以看到医养康养社区项目设立的成功经验。同时在铜陵项目上，可以看到在绩效监督评价中对指标权重的合理评估与赋权方式。因此，加快推进示范项目建设，可以更好地在实践中探索PPP模式的优化机制，探索专业PPP服务机构的开发与设立，项目全生命周期的调研、定位、测算、运营等精细化管理方式，优化全服务链中各主体的权责分配，不断完善相关机制，提升协同治理效率。

（四）提升全社会敬老爱老意识，培养专业化人才

为建设老龄友好型社会，全社会应该加强弘扬中华民族敬老爱老的传统美德，从人文关怀角度正视养老问题，培养健康积极向上的敬老爱老态度，避免产生使用养老服务的偏见，也要避免发生养老服务中对老人不尊重等有反道德伦理的恶劣事件。同时要培养专业管理人才，目前我国医学类跨学科就业市场尚未被完全开发，全社会对跨学科人才培养还需加强重视程度。培养既懂医养康养专业学科知识又懂管理运营具有扎实商业知识的人才，以达成管理人才的供需平衡。也要加大对护理人才的培养，护理人才的职业自豪感及社会地位仍需提升。

（五）积极结合“互聯网+”战略

要积极结合“智慧经济”建立医养康养养老服务平台，增加全流程服务模块，使老年人积极拥抱数字经济。同时在平台实现充分的信息披露制度和监管体系，实现政府、社会资本、消费者在平台中的良性联动。同时，利用大数据分析方法，进一步细化老年消费需求市场，促进银发经济相关产业的健康持续发展。

PPP模式在医养康养结合中有天然的优势，国内外都有广泛实践，在银发经济崛起的背景下，老龄产业的发展即将迎来黄金期。针对PPP应用于养老服务体系建设的研究，能够有效促进老龄产业事业发展，构建老龄友好型社会。

（作者单位：沈阳城市建设学院管理学院）