李学军教授运用祛湿止泻法治疗腹泻型肠易激综合征经验

张 艺 李学军 杨 琦 魏思媛 刘 云

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230031；2. 安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)临床症状多表现为腹痛，腹胀、排便习惯及大便性状改变。根据其临床症状可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期关于IBS全球患病率的meta分析显示，罗马Ⅲ标准下的IBS患病率约为9.2%，罗马Ⅳ标准下的IBS合并患病率为3.8%，而腹泻型(Diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)是罗马Ⅳ标准中最常见的亚型[2]。西医治疗IBS-D主要通过解痉止痛、缓解腹泻，消炎、调节肠道菌群等方法为主。但疾病易反复，也有一定风险，疗效待观[3]。李学军教授是安徽省名中医，从事消化内科临床工作二十余年，治疗IBS经验丰富，笔者有幸师从李学军主任，受益良多。现总结其治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验，以供读者参考。

1 病因病机

IBS-D为西医病名，祖国医学虽未有明确病名，但依据其临床特点，可将其归属于“泄泻”“腹痛”等范畴。李学军教授认为腹IBS-D多以湿邪为主，病位在肠，与肝、脾、肾有关。

1.1 湿邪 李学军教授认为引起IBS-D诸多病理因素中以湿盛为主，脾阳虚弱，或外感湿热、寒湿。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻”，指出湿气盛而发此病。徐陆周[4]认为因外感、饮食等原因，致湿邪侵入机体，故湿邪为患。

1.2 脾虚 脾虚是发病基础。《素问·五常政大论》曰：“其病飨泄，邪伤脾也。”指出邪气犯脾，脾失健运。常因感受风、寒、暑、湿，或饮食不节，以致脾土运化失调而发生泄泻。

1.3 肝失疏泄 《素问·举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”肝失疏泄致中焦气机升降失常，木郁乘土，以致脾气虚弱，则水谷不运，故而发生泄泻。

1.4 肾阳不足 肾阳温煦，能激发各脏腑的生理功能，若肾阳不足，失于温煦，则火不暖土，脾失健运，水谷不化。肾主水，肾虚则水液不行，水液偏走于肠间，发为泄泻。

2 辨治思路

李学军教授治疗IBS-D，以祛湿邪为要，健脾为核心，兼顾脏腑生理、病理特点。可将其分为湿热证、寒湿证、脾虚湿盛证、肝郁脾虚湿盛证、肾阳亏虚水泛证。灵活运用祛湿止泻法。

2.1 湿热证 《素问·刺热》提出：“脾热病者……腹满泄。”湿热积滞下迫于肠道而发生湿热泄泻，故应选用清湿热之剂。主症：大便泻下急迫，色黄，口渴欲饮，小便短赤，肛门灼热。脉滑数，舌红苔黄腻。治法：清热利湿生津，方用葛根芩连汤加减。方药：黄连、葛根、黄芩、厚朴、麦冬、扁豆、车前子、茵陈、白头翁、炒莱菔子、白豆蔻。加减：口干津亏加用石斛，脾虚者加用党参、白术。葛根芩连汤为表里双解方，可治疗太阳阳明邪热下利表邪内陷所致的肠腑热盛，失于传导的泄泻。葛根有缓解肠道痉挛、消炎、促进病理产物排泄的作用；黄连、黄芩配伍，清热利湿。小檗碱是黄连中所提取药物，可有杀菌、止泻、消炎之用，是现代西医常用的治疗腹泻的药物。黄连、黄芩配合使用能起到体内外抑菌作用[5]。

2.2 寒湿证 《素问·金匮真言论》云：“长夏善病洞泄寒中”，指出寒湿之邪侵袭，易发为泄泻。故应选用温化之剂。主症：泄下清晰，如水样，肠鸣时作，兼有恶寒，肢体酸痛。舌淡苔薄白，脉濡缓。治法：散寒化湿。方用藿香正气散加减：藿香，白术，茯苓，薏苡仁，陈皮，厚朴，大腹皮，紫苏，白芷。加减:若表邪重可加荆芥、防风。有研究[6]表明，藿香中某些成分具有杀菌、抗炎，促血管作用。白术能够修护胃肠粘膜、调节肠道微生态，促进肠道蠕动。

2.3 脾虚湿盛证 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾。”指出湿邪伤脾。脾气虚，则水湿泛溢。故应选用健脾利湿之法。主症：腹泻，身重乏力，精神不振，纳谷不香，面色萎黄，形体消瘦。脉弦细，舌淡苔薄。治法：健脾祛湿。方用参苓白术散加减：党参，白术，山药，薏苡仁，炒扁豆，陈皮，山药，莲子，砂仁，茯苓，桔梗。加减：腹痛湿盛加用干姜、肉桂。脾虚、乏力明显加用黄芪、人参。有研究[7]表明，此方能够调节肠道功能，促进分泌吸收，有效保护肠道粘膜，提高机体免疫。钟熊等[8]研究发现肠道为白术多糖在肠道中代谢尤为活跃，白术多糖在代谢同时能影响肠益生菌。

2.4 肝郁脾虚湿盛证 《景岳全书泄泻》云：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃……”。主症：腹泻，胁胀，情绪不宁，肠鸣时作，郁闷时加重。脉沉弦，舌淡红苔薄。治法：补脾柔肝。方用痛泻要方合四君子汤加减。方药：党参，炒白术，茯苓，炮姜，陈皮，防风，炒白芍,砂蔻仁,木香,川连，吴茱萸，炒薏仁米，山药，焦楂曲，炙甘草。加减：久泄者可加用柴胡、升麻，四肢欠温者加用肉蔻、干姜。痛泻要方中防风合白术可升散脾之清阳，降脏腑之浊气，现代药理研究[9]表明，此方能多靶点调结胃肠道，同时缓解患者紧张情绪，调节情志。

2.5 肾阳亏虚水泛证 肾主水，肾虚则水液不行，水液偏走于肠间，发为泄泻,李学军教授认为此证应温固肾阳、脾肾同治。自拟健脾培元方加减。主症：大便稀溏肠鸣，纳差乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，肛门坠胀，舌质淡红，苔白，脉沉细弦。治法：健脾化湿，温肾固涩。方药：党参，炒白术，茯神，怀山药，薏苡仁，莲子肉，芡实，桂枝，炒白芍，炒防风，陈皮，炮姜，补骨脂，肉豆蔻，吴茱萸，炙甘草。加减：阳气明显亏虚加用附子、肉桂。精神不振、纳食不运，加用黄芪、白术。《内科摘要》中四神丸用以稳补肾阳，固涩止泻；《太平惠民和剂局方》中参苓白术散平补脾胃之气，健脾化湿；《丹溪心法》中痛泻要方疏肝止泄。李学军教授所拟之方，即在此三方基础之上加减而成[10]。

3 加减运用

3.1 用药心得 李学军教授认为此病因人而异，处方用药应辩证加减。治在脾虚，白术、茯苓、黄芪、党参、山药可健脾化湿，同时加用木香、陈皮以防健脾药物致使气机滞结。肝旺者，肝气乘脾，与肝经实火不同，故不能使用龙胆草、山栀等苦寒药物。而应加用白芍、陈皮等理气柔肝之品。对于肠腑湿热症，可加用车前子、六一散利水渗湿，清湿热。厚朴、扁豆化湿醒脾，防止脾胃寒凉过重。

3.2 善用风药 风药善行数变，与IBS-D病情反复类似。风药清扬升散，脾气上升，同气相召，同时肝之五行属木，风之于五行也亦属木，肝与风相通。风药可助肝阳气升发疏泄。风具有升、散、燥之特性，湿邪见风可清散。风药有促进肝之阳气升发的作用。李学军教授在临床诊治时善用风药。如柴胡走肝经，舒肝气，性味苦可除湿邪。药理学研究[11]表明，柴胡可解热、止惊、保肝、提高免疫的作用。升麻，升举阳气。羌活，祛风胜湿。李学军教授在诊治时，若遇有患者腹泻不能自制，考虑中气下陷，故应配伍升麻、羌活，以祛风，升阳止泻。风药性味温燥，久用，易损耗津液，易致阴虚。临床若遇津液亏虚，阴虚明显患者，应多以滋阴固涩药为主。同时使用时注意用量，风祛则可药止。

3.3 善用通法 IBS-D其病缠绵，病程长。因外邪、饮食、内邪，可致肠腑内生积滞，积聚可产生痰浊、瘀毒。张从正对待攻邪已病倡导以攻为补。因此临床常见虚实夹杂之症，可攻肠腑痰浊瘀毒，以攻为主，攻补兼施。临床可加用川芎、红花、黄连、黄芩等药物。

4 医案举例

患者陈某，男，47岁，2020年7月8日。因“腹痛腹泻1年余，加重5天”就诊。患者1年前无明显诱因下出现晨起腹痛腹泻，日1-3次不等，平素情绪不宁，时肠鸣，大便呈泡沫状，遇冷加重，无粘液脓血，无里急后重。5天前因琐事与家中争吵，大便次数增多，日3～4次，大便稀溏，腹痛时发，无粘液脓血。刻下患者腹痛肠鸣，口不干苦，不多饮，纳可，小便正常，脉沉弦，舌质红，苔薄。2020年7月6日外院纤维结肠镜示：未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征(腹泻型)；中医诊断：泄泻，肝气乘脾，脾胃虚弱证。治宜补脾柔肝。拟方痛泻要方合四君子汤加减治疗，方药组成：党参10 g，炒白术10 g，茯苓20 g，炮姜3 g，陈皮10 g，防风6 g，炒白芍10 g，砂蔻仁各6 g，木香8 g，炒川连6 g，炒吴茱萸4 g，炒薏仁米30 g，山药30 g，焦楂曲各15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共7付。

2020年7月15日二诊。服药后患者腹痛腹泻明显改善，胃脘部时有反酸，打嗝，舌脉同前，上方加青皮10 g，麸炒苍术15 g继服,增行气护胃之力，水煎服，每日1剂，早晚分服，共7付。

2020年7月22日三诊。患者诸症明显缓解，大便每日1～2次，基本成形，守7月15日方，续服14剂后诸症悉除。

按语：患者情绪不宁，5日前又与家中发生争吵。李学军教授认为患者素体肝强脾弱，脾胃不建，中阳不振。情志不舒或精神紧张，致肝气郁滞，肝失疏泄，横乘脾土，脾主运化水湿功能失常，而发为泄泻。痛泻要方出自丹溪心法，有疏肝健脾之功。方中炒白芍属手足太阴经引经药，能顺血脉，与陈皮、木香配伍疏肝理气，缓急止痛；配合炒川连、吴茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化湿；防风具有疏散之性，可止泻。患者大便呈泡沫状，加以炮姜温中散寒，合四君子汤,党参、白术、茯苓、炙甘草用以益气健脾。二诊患者胃脘时有反酸、打嗝，故加用行气护胃之药，青皮与苍术合用共凑理气健脾之功。三诊诸症改善，守原方继进。

5 小结

近年来IBS-D的发病率不断增加，缠绵反复，影响患者生存质量，其临床病因病机繁杂，西医治疗存在其局限性，中医药治疗具有优势。李学军教授认为湿邪为其主要病理因素，将病理因素与病机病位相结合，从疏肝、健脾、温肾方向入手。在遣方用药仔细推敲，辩证论治，益气防使气滞，清湿热同时注意药物勿过于寒凉。善用风药，使用时酌情用量，疾病虚实夹杂，善用通法。既用经方随诊，也灵活合用自拟方。值得临床推广使用。