张 艺 李学军 杨 琦 魏思媛 刘 云
1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230031;2. 安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061
肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)临床症状多表现为腹痛,腹胀、排便习惯及大便性状改变。根据其临床症状可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期关于IBS全球患病率的meta分析显示,罗马Ⅲ标准下的IBS患病率约为9.2%,罗马Ⅳ标准下的IBS合并患病率为3.8%,而腹泻型(Diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)是罗马Ⅳ标准中最常见的亚型[2]。西医治疗IBS-D主要通过解痉止痛、缓解腹泻,消炎、调节肠道菌群等方法为主。但疾病易反复,也有一定风险,疗效待观[3]。李学军教授是安徽省名中医,从事消化内科临床工作二十余年,治疗IBS经验丰富,笔者有幸师从李学军主任,受益良多。现总结其治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验,以供读者参考。
IBS-D为西医病名,祖国医学虽未有明确病名,但依据其临床特点,可将其归属于“泄泻”“腹痛”等范畴。李学军教授认为腹IBS-D多以湿邪为主,病位在肠,与肝、脾、肾有关。
1.1 湿邪 李学军教授认为引起IBS-D诸多病理因素中以湿盛为主,脾阳虚弱,或外感湿热、寒湿。《素问·阴阳应象大论》曰:“湿盛则濡泻”,指出湿气盛而发此病。徐陆周[4]认为因外感、饮食等原因,致湿邪侵入机体,故湿邪为患。
1.2 脾虚 脾虚是发病基础。《素问·五常政大论》曰:“其病飨泄,邪伤脾也。”指出邪气犯脾,脾失健运。常因感受风、寒、暑、湿,或饮食不节,以致脾土运化失调而发生泄泻。
1.3 肝失疏泄 《素问·举痛论》指出:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”肝失疏泄致中焦气机升降失常,木郁乘土,以致脾气虚弱,则水谷不运,故而发生泄泻。
1.4 肾阳不足 肾阳温煦,能激发各脏腑的生理功能,若肾阳不足,失于温煦,则火不暖土,脾失健运,水谷不化。肾主水,肾虚则水液不行,水液偏走于肠间,发为泄泻。
李学军教授治疗IBS-D,以祛湿邪为要,健脾为核心,兼顾脏腑生理、病理特点。可将其分为湿热证、寒湿证、脾虚湿盛证、肝郁脾虚湿盛证、肾阳亏虚水泛证。灵活运用祛湿止泻法。
2.1 湿热证 《素问·刺热》提出:“脾热病者……腹满泄。”湿热积滞下迫于肠道而发生湿热泄泻,故应选用清湿热之剂。主症:大便泻下急迫,色黄,口渴欲饮,小便短赤,肛门灼热。脉滑数,舌红苔黄腻。治法:清热利湿生津,方用葛根芩连汤加减。方药:黄连、葛根、黄芩、厚朴、麦冬、扁豆、车前子、茵陈、白头翁、炒莱菔子、白豆蔻。加减:口干津亏加用石斛,脾虚者加用党参、白术。葛根芩连汤为表里双解方,可治疗太阳阳明邪热下利表邪内陷所致的肠腑热盛,失于传导的泄泻。葛根有缓解肠道痉挛、消炎、促进病理产物排泄的作用;黄连、黄芩配伍,清热利湿。小檗碱是黄连中所提取药物,可有杀菌、止泻、消炎之用,是现代西医常用的治疗腹泻的药物。黄连、黄芩配合使用能起到体内外抑菌作用[5]。
2.2 寒湿证 《素问·金匮真言论》云:“长夏善病洞泄寒中”,指出寒湿之邪侵袭,易发为泄泻。故应选用温化之剂。主症:泄下清晰,如水样,肠鸣时作,兼有恶寒,肢体酸痛。舌淡苔薄白,脉濡缓。治法:散寒化湿。方用藿香正气散加减:藿香,白术,茯苓,薏苡仁,陈皮,厚朴,大腹皮,紫苏,白芷。加减:若表邪重可加荆芥、防风。有研究[6]表明,藿香中某些成分具有杀菌、抗炎,促血管作用。白术能够修护胃肠粘膜、调节肠道微生态,促进肠道蠕动。
2.3 脾虚湿盛证 《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满皆属于脾。”指出湿邪伤脾。脾气虚,则水湿泛溢。故应选用健脾利湿之法。主症:腹泻,身重乏力,精神不振,纳谷不香,面色萎黄,形体消瘦。脉弦细,舌淡苔薄。治法:健脾祛湿。方用参苓白术散加减:党参,白术,山药,薏苡仁,炒扁豆,陈皮,山药,莲子,砂仁,茯苓,桔梗。加减:腹痛湿盛加用干姜、肉桂。脾虚、乏力明显加用黄芪、人参。有研究[7]表明,此方能够调节肠道功能,促进分泌吸收,有效保护肠道粘膜,提高机体免疫。钟熊等[8]研究发现肠道为白术多糖在肠道中代谢尤为活跃,白术多糖在代谢同时能影响肠益生菌。
2.4 肝郁脾虚湿盛证 《景岳全书泄泻》云:“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃……”。主症:腹泻,胁胀,情绪不宁,肠鸣时作,郁闷时加重。脉沉弦,舌淡红苔薄。治法:补脾柔肝。方用痛泻要方合四君子汤加减。方药:党参,炒白术,茯苓,炮姜,陈皮,防风,炒白芍,砂蔻仁,木香,川连,吴茱萸,炒薏仁米,山药,焦楂曲,炙甘草。加减:久泄者可加用柴胡、升麻,四肢欠温者加用肉蔻、干姜。痛泻要方中防风合白术可升散脾之清阳,降脏腑之浊气,现代药理研究[9]表明,此方能多靶点调结胃肠道,同时缓解患者紧张情绪,调节情志。
2.5 肾阳亏虚水泛证 肾主水,肾虚则水液不行,水液偏走于肠间,发为泄泻,李学军教授认为此证应温固肾阳、脾肾同治。自拟健脾培元方加减。主症:大便稀溏肠鸣,纳差乏力,形寒肢冷,腰膝酸软,肛门坠胀,舌质淡红,苔白,脉沉细弦。治法:健脾化湿,温肾固涩。方药:党参,炒白术,茯神,怀山药,薏苡仁,莲子肉,芡实,桂枝,炒白芍,炒防风,陈皮,炮姜,补骨脂,肉豆蔻,吴茱萸,炙甘草。加减:阳气明显亏虚加用附子、肉桂。精神不振、纳食不运,加用黄芪、白术。《内科摘要》中四神丸用以稳补肾阳,固涩止泻;《太平惠民和剂局方》中参苓白术散平补脾胃之气,健脾化湿;《丹溪心法》中痛泻要方疏肝止泄。李学军教授所拟之方,即在此三方基础之上加减而成[10]。
3.1 用药心得 李学军教授认为此病因人而异,处方用药应辩证加减。治在脾虚,白术、茯苓、黄芪、党参、山药可健脾化湿,同时加用木香、陈皮以防健脾药物致使气机滞结。肝旺者,肝气乘脾,与肝经实火不同,故不能使用龙胆草、山栀等苦寒药物。而应加用白芍、陈皮等理气柔肝之品。对于肠腑湿热症,可加用车前子、六一散利水渗湿,清湿热。厚朴、扁豆化湿醒脾,防止脾胃寒凉过重。
3.2 善用风药 风药善行数变,与IBS-D病情反复类似。风药清扬升散,脾气上升,同气相召,同时肝之五行属木,风之于五行也亦属木,肝与风相通。风药可助肝阳气升发疏泄。风具有升、散、燥之特性,湿邪见风可清散。风药有促进肝之阳气升发的作用。李学军教授在临床诊治时善用风药。如柴胡走肝经,舒肝气,性味苦可除湿邪。药理学研究[11]表明,柴胡可解热、止惊、保肝、提高免疫的作用。升麻,升举阳气。羌活,祛风胜湿。李学军教授在诊治时,若遇有患者腹泻不能自制,考虑中气下陷,故应配伍升麻、羌活,以祛风,升阳止泻。风药性味温燥,久用,易损耗津液,易致阴虚。临床若遇津液亏虚,阴虚明显患者,应多以滋阴固涩药为主。同时使用时注意用量,风祛则可药止。
3.3 善用通法 IBS-D其病缠绵,病程长。因外邪、饮食、内邪,可致肠腑内生积滞,积聚可产生痰浊、瘀毒。张从正对待攻邪已病倡导以攻为补。因此临床常见虚实夹杂之症,可攻肠腑痰浊瘀毒,以攻为主,攻补兼施。临床可加用川芎、红花、黄连、黄芩等药物。
患者陈某,男,47岁,2020年7月8日。因“腹痛腹泻1年余,加重5天”就诊。患者1年前无明显诱因下出现晨起腹痛腹泻,日1-3次不等,平素情绪不宁,时肠鸣,大便呈泡沫状,遇冷加重,无粘液脓血,无里急后重。5天前因琐事与家中争吵,大便次数增多,日3~4次,大便稀溏,腹痛时发,无粘液脓血。刻下患者腹痛肠鸣,口不干苦,不多饮,纳可,小便正常,脉沉弦,舌质红,苔薄。2020年7月6日外院纤维结肠镜示:未见明显异常。西医诊断:肠易激综合征(腹泻型);中医诊断:泄泻,肝气乘脾,脾胃虚弱证。治宜补脾柔肝。拟方痛泻要方合四君子汤加减治疗,方药组成:党参10 g,炒白术10 g,茯苓20 g,炮姜3 g,陈皮10 g,防风6 g,炒白芍10 g,砂蔻仁各6 g,木香8 g,炒川连6 g,炒吴茱萸4 g,炒薏仁米30 g,山药30 g,焦楂曲各15 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共7付。
2020年7月15日二诊。服药后患者腹痛腹泻明显改善,胃脘部时有反酸,打嗝,舌脉同前,上方加青皮10 g,麸炒苍术15 g继服,增行气护胃之力,水煎服,每日1剂,早晚分服,共7付。
2020年7月22日三诊。患者诸症明显缓解,大便每日1~2次,基本成形,守7月15日方,续服14剂后诸症悉除。
按语:患者情绪不宁,5日前又与家中发生争吵。李学军教授认为患者素体肝强脾弱,脾胃不建,中阳不振。情志不舒或精神紧张,致肝气郁滞,肝失疏泄,横乘脾土,脾主运化水湿功能失常,而发为泄泻。痛泻要方出自丹溪心法,有疏肝健脾之功。方中炒白芍属手足太阴经引经药,能顺血脉,与陈皮、木香配伍疏肝理气,缓急止痛;配合炒川连、吴茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化湿;防风具有疏散之性,可止泻。患者大便呈泡沫状,加以炮姜温中散寒,合四君子汤,党参、白术、茯苓、炙甘草用以益气健脾。二诊患者胃脘时有反酸、打嗝,故加用行气护胃之药,青皮与苍术合用共凑理气健脾之功。三诊诸症改善,守原方继进。
近年来IBS-D的发病率不断增加,缠绵反复,影响患者生存质量,其临床病因病机繁杂,西医治疗存在其局限性,中医药治疗具有优势。李学军教授认为湿邪为其主要病理因素,将病理因素与病机病位相结合,从疏肝、健脾、温肾方向入手。在遣方用药仔细推敲,辩证论治,益气防使气滞,清湿热同时注意药物勿过于寒凉。善用风药,使用时酌情用量,疾病虚实夹杂,善用通法。既用经方随诊,也灵活合用自拟方。值得临床推广使用。