肩关节脱位手法复位治疗进展

牛镜森 董 林

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030 ；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

肩关节脱位(Shoulder dislocation)，又称肩肱关节脱位，古时亦称为肩胛骨出、肩骨脱臼。是最常见的关节脱位之一，约占全身大关节脱位的50%[1]，常见于严重暴力或外伤之后，亦可见于韧带及关节囊松弛的老年患者，最主要的症状为疼痛及关节畸形伴活动受限，也可合并其他软组织损伤[2]，故而治疗应以缓解疼痛和及时复位为原则。因此对于肩关节脱位的治疗应首选手法复位[3]，故而快速施用简单、可靠、安全的手法是最为重要的原则[4]。而肩关节脱位手法复位经历了长时间的发展，衍生出了许多方法。笔者现对近年所报道的治疗肩关节脱位所施用的手法复位方法及临床疗效进行综述。

1 发生机制及分类

肩关节脱位可分为前脱位和后脱位。肩关节前方有盂肱韧带，上方有喙肱韧带所加强，下方无韧带，是最薄弱的部位,肱骨头容易由此脱出，故肩关节前脱位较为常见。而肩关节后方稳定机制包括静态稳定和动态稳定，肩胛骨位于胸廓的后外侧，有45°前倾，反倒有利于关节盂托顶住肱骨头，不易发生向后脱位[5]。肩关节后方由于其骨性结构及肩袖包绕(关节囊、盂唇以及韧带结构)的结构特点，而不易发生肩关节后脱位。

2 诊断

肩关节脱位，其临床表现以疼痛及弹性固定为主，在就诊时常有明确外伤史，故不难确诊。而作为确诊依据及判断损伤情况的影像学检查之中，CT不止能确诊外伤性肩关节脱位，且能全面评估是否并发其他损伤，因而在诊断肩关节脱位时可作为首选检查[6]。

3 手法复位

肩关节脱位的治疗以手法复位配合手术治疗为主，患者在发生了肩关节脱位后，常会出现剧烈的疼痛，为避免发生疼痛性休克及周围组织损伤加重，常以手法复位为首选的治疗方法，但根据不同的损伤情况又分为不同的复位方法，其操作原理主要源于杠杆力学、重力学和牵引力学，同时又衍生出多种临床应用办法[7]。而我国中医学按照“拔伸牵引、原路返回”的脱位病治疗原则将肩关节脱位手法复位分为拔伸托入法、手牵足蹬法、椅背复位法。此三种方法为我国中医学中常用的复位方法，疗效确切。但随着时代的进步，当代人的体质较古时患者有了明显提升，肌肉及骨骼的强度及力量不可同日而语，故而当代医者在施用手法时应结合当代的患者体质特点采用相应的变化。而在当代亦有许多医者在手法上进行了改进。

3.1 拔伸托入法 此法为传统方法。行此法需三人合作，患者取坐位，第一步，术者站在患肩外侧，以两手拇指压患侧肩峰，余指于患侧腋窝内托住肱骨干；第二步，一名助手站于患者健侧肩后，两手以斜形环抱的方式使患者患肩固定，同时另一名助手一手握患侧肘部，一手握患侧腕上部，外展外旋患肢并由轻而重地向前外下方缓慢拔伸牵引，此时术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐将患肢内收内旋，直至肱骨头有回纳感觉，表示已复位。穆舟燕等[8]曾报道应用此法治疗45例肩关节前脱位患者,其中均为1次复位成功，成功率明显较对照组高，痊愈39例，好转5例，治疗有效率为97.78%，治愈率较高，施用此法时患者采取坐位，因肌肉无法充分放松为复位成功增加了难度，亦使患者疼痛增加，且需术者较多，不利于操作。

3.2 手牵足蹬法 此法是肩关节脱位手法复位中较为常见的一种，疗效也最为明显[9]。应用此法时，患者取仰卧位，医者在患者侧位，首先双手握住患肢手腕，再用足跟抵住患肢腋窝并以此作为支点，使患肢逐渐外展的同时持续纵向牵引，最后内收上臂并用足跟向外推挤肱骨头即可复位。和传霞[10]曾报道应用此法治疗48例肩关节脱位患者，治疗两周后，痊愈40例，显效6例，有效2例，无效0例，总有效率为100%，疗效显著且预后较好。刘盼等[11]施用此法治疗21例肩关节脱位合并大结节骨折患者，疗效尚可，其团队在复位时常将患肢在持续牵引的状态下外展、前屈、外旋，动作轻柔并逐渐加大牵引力度，用足背外侧作为支点利用杠杆原理内收内旋患肢，即可感到复位的弹响声，动作简便有效，此法于当代依旧是使用较多的方法，但此法动作幅度较大，易于造成患者精神压力增大，不易于复位的成功。

3.3 椅背复位 此法常用于肩关节后脱位的治疗中，常使患者横坐在椅子上，使椅背在患肢腋下，应用杠杆的作用力原理，通过对患肢的牵拉及对肱骨头的旋转以使肩关节复位。此法较为简便且对患者的医源性损伤较少，邢加辉等[12]、王龙剑[13]、张梅刃等[14]、许萌等[15]均报道应用此法治疗肩关节脱位，并取得了较好的疗效，经手法复位及后续治疗后，患者患侧肩关节功能及生活基本恢复。而陈氏正骨手法[16]则采用改良后的椅背复位法，即椅背屈肘复位法。其法在复位时术者使患侧肘关节处于轻度外展并屈肘90°，术者另一手握患侧肘部，在缓慢下压的同时左右摇摆前臂,肩部发出“咯噔”弹响声时,表明复位成功，此法相较于传统手法用力轻柔，减少了患者的痛苦及其他损伤的可能。此外，马宏胜等[17]采用改良后的椅背复位法治疗肩关节前脱位27例，复位成功率为92.59%，在治疗时保持患肢外展60°、曲肘90°，术者保持患侧前臂位置, 并持续牵引, 同时外旋、外展前臂约90°左右，此时患者疼痛明显减轻, 或闻及“入臼”声, 方肩畸形消失,提示复位成功，此法为当代医者使用最多的方法，简便易行，所造成的医源性损害亦为三法之中最少。

3.4 创新手法 不同于上述3种方法，当代医者在比较了我国中医学与国外的治疗发展后，提出了创新的复位方法，其中患者在复位时较多采取仰卧位，使得患者在复位时采取较为舒服的体位可减轻患者疼痛，消除患者的紧张情绪，同时极大提高了复位的成功率。

3.4.1 前屈外旋法 郭颖彬等[18]所采用的前屈外旋结合患者参与的方法，在治疗时患者仰卧于治疗床上，将患肢放于体侧，术者站立于患者患侧，术者一手握住患肢手腕，另一手握住患肢前臂上端前方使患肢肘关节屈曲90°，逐步前屈肩关节至90°，轻柔缓慢持续垂直床面向上牵引患者上臂，缓慢外旋肩关节20°～30°，维持数分钟，通常肩关节会有复位感，有时可配合轻度内收肩关节，术中感肩关节已复位后检查方肩畸形消失，关节盂饱满，无弹性固定。予以前臂托带悬吊制动。此法的创新之处在于患者仰卧且可以参与治疗的过程之中，减轻了患者焦虑、紧张等不利于复位的因素，并在复位过程中与患者交流，消除患者顾虑，达到了尽早复位的目的，叶秋杰等[19]亦用此法进行肩关节前脱位的复位，与前者不同的是在复位时将患肢肩关节外展30°、前屈40°、前臂内旋位为起始体位，在逐渐外展患肢的同时轻柔地晃动患肢，当肩关节外展至90°时，可向外上后方推挤肱骨头即可复位。同时，若患者是老年人，在复位的同时还应注意复位时的力度，以防止发生医源性骨折。

3.4.2 牵提复位法 李兴艳等[20]所采用的创新牵提复位法，在治疗时，患者坐靠椅子，自觉寻找最舒适体位，嘱患者完全放松，医师站在患者患侧，双膝屈膝并拢，用双膝夹住患侧手腕向外下方牵引，双手十指环抱肱骨上段，在掖窝处将肱骨头向上方轻轻提起，可感到有弹跳及听到响声，即提示复位成功。研究期间共治疗26例患者，且全部复位成功，经后续治疗后功能恢复佳。

3.4.3 外展外旋法 此法应用较多，庄华伟等[21]报道使用外展外旋发复位60例肩关节脱位患者，在治疗时患者取仰卧位，屈肘外展90°，逐渐外旋90°。维持约5～8 min，多可自然复位，复位多无弹响感，如不成功则适当牵引同时另一手向外上推顶肱骨头，多可复位。其1次复位成功率可达80.00%，表明外展外旋法在复位肩关节脱位时有较高成功率。欧阳崇志等[22]亦采用此法进行肩关节脱位的治疗，不同的是后者的治疗方案是先由术者教授活动方法，由患者自主进行肩关节外展外旋上举活动，以使肩关节复位，通过与经典的手牵足蹬法相比较，得出此法疗效确切，故作者在临床实践中，对老年肩关节脱位合并严重骨质疏松患者，常采用肩关节外展外旋自主复位法进行复位以降低医源性骨折的发生，并取得较好的复位效果。张大保等[23]亦采用外展法复位，但其步骤较为简便，复位时嘱患者平卧，使患者上肢伸直外展90°，术者轴向牵引患肢，患肢掌心朝下，以每秒1～2次上下小幅度抖动患肢并且在冠状面上有5°～10°的摆动，同时按摩肩部肌肉，听到或触及弹响后就提示复位成功，试验组复位优良率为93.33%，具有较好的治愈率。唐淼等[24]在对比了传统的复位方法后，提出了膝顶伸肘外旋外展的方法。在治疗时，术者立于患肢一侧，患肢取伸肘位，术者对侧膝关节紧紧顶住患肢腋窝处，对手置于患肢肩部，另一手握持患肢腕部适当施加牵引力，缓慢外旋外展患肢同时膝关节逐渐向上顶住腋窝，听到或感到肱骨头滑入关节盂内时即已复位成功。

4 讨论

肩关节是人体活动度最大的关节，其稳定性仅由几个大部分是软组织的特殊结构来维持，主要是关节囊、中下关节韧带以及肌腱的包裹和固定[25]。故而一些活动度较大的肩部外展或外旋活动均易引起肩关节的脱位。脱位后即感患肩疼痛，活动受限并伴有肩部畸形。当患侧上肢因受暴力或受到传导的外力作用使得肱骨头脱出于关节囊薄弱处，由于肩关节囊前壁缺乏肌肉韧带的包裹，因而较为容易发生前脱位[26]，同时易导致肱骨头的骨折，故其治疗以减轻疼痛，恢复结构以及尽早恢复功能为主要目的[27]，故而常采用手法复位[28]配合后期固定保守的治疗方案。中医学依据“拔伸牵引、原路返回”的原则，逐步发展出了拔伸牵引、手牵足蹬、椅背复位等法，并经受住了时间的考验，于当代的肩关节脱位的治疗中发挥重要作用，但其缺点亦明显，如三种方法均采取坐位，使得患者肩部肌肉不能得到充分的放松，增加了复位难度及患部骨折的风险。拔伸托入法疗效确切，但需三人同时协坐，同时牵引所需时间较长，临床应用较少；手牵足蹬法是临床应用较为广泛的方法，常为术者一人操作完成，且所需时间较短，但此法在应用时需掌握好牵引力度及时间的长短，尤其是老年或骨质疏松患者，若时间过长有可能会增加神经、软组织损伤的可能，若力度过大则有可能发生骨折[29]，易于造成血管及神经的医源性损伤[30]；椅背复位法操作简便，所需力度较小，且对肌肉及神经血管的损伤较小，是应用最为广泛的复位方法，但此法要特殊的复位环璄，不利于广泛流传及使用。而当代医者在我国传统复位方法的基础上，结合当代患者的特征，发展出了几种更适合当代患者的复位手法，即前屈外旋法、牵提复位法及外展外旋法，此三种手法患者均采取卧位，是患者最为舒适的体位，可使患者肌肉充分放松并消除其紧张情绪，更易于术者的施行及取得患者的配合，同时，此三种手法均由术者一人完成，更为省时省力且易于操作。通过术者的临床研究，疗效确切，相比于传统复位手法，创新三法简单方便，更易于施行，且造成的医源性损害均较古法低。

5 结论

肩关节脱位是较为常见的损伤类型，患者就诊目的明确即减轻疼痛且恢复结构及活动功能，故而有效、及时、安全、可靠的手法治疗通常是首选治疗。但目下尚无一种可以治疗各型肩关节脱位的方法，故而医者需在准确诊断的前提下分型施治。文中所述前屈外旋法、牵提复位法及外展外旋法相较于传统方法更适用于当代病人，值得推广。同时，医者在应用传统方法之时更应继续不断探索，发展出较为新颖且更为有效的复位方法，并通过临床研究以确保切实有效，以使肩关节脱位患者得到尽早的治疗，获得更好的疗效。