老年性骨质疏松症疼痛的中医外治法研究概况

袁浩然 许嘉鹏 李林津 解继梅 徐 潇 阮雪健 李育红

楚雄彝族自治州中医医院，云南中医药大学第五附属医院,云南 楚雄 675000

SOP患者多为65岁以上女性和70岁以上男性[1]，是一种以骨量减少、骨微结构破坏，从而导致骨脆性增加、易骨折为特征的进展性全身性骨病[2]。疼痛是骨质疏松最常见的临床症状，约占临床症状的58%，其中腰背痛占70% ～ 80%[3]。早期的骨质疏松无明显疼痛，当骨量丢失达12%时疼痛才会发生[4]。疼痛特点是痛处集中在腰背部，但找不出疼痛具体位置，疼痛时轻时重，常见隐痛、酸痛、起卧翻身时疼痛明显加重，久坐久站后改变体位困难，当出现原有疼痛加重或急性疼痛时多提示合并椎体病骨折，胸腰段骨折较为多见。本文所述疼痛主要是老年性骨质疏松症(SOP)患者骨量丢失后引起的腰背痛以及骨质疏松导致的胸腰椎压缩性骨折后的慢性疼痛。

1 病因病机

骨质疏松症归属于中医学“骨痿、骨极、骨枯”的范畴[5]，是一种涉及多脏腑的复杂病变，以老年患者多见，因“肾主骨”，《中西汇通医经精义》提到：“肾为精之处，以其精孕育而诞骨，以其骨合髓，以润其升，故精髓相伴而行…精足则髓强，髓强意骨安。”老年患者肾气亏虚，天癸耗竭，肾亏髓空，骨不充养，所以肾亏是主要病因。《素问》曰：“肝之合筋，其意荣爪，故以乙癸同源。肝藏血，肾藏精，肝强则肾气足。其次肝气充足，筋膜坚韧，气机调达，则骨有所养；若肝气不足，则有筋膜松弛，骨失所养，荣卫失所。”《素问集注》中提到脾主肌肉，运化水谷之精，生养肌肉，以肉温骨，以骨增肉。脾为后天之本，运化水谷以养先天之肾精，所以脾虚也会导致肾精亏虚，脾虚致肌肉无以濡养，因此肝脾亏虚是关键因素。同时久病多瘀、久病体虚易致血瘀，以及骨质疏松所致椎体骨折，伤筋错骨，乃气滞血瘀为本。综上所述，骨质疏松多因肾精亏虚、肝脾气虚，夹杂血瘀所致[6]。中医学认为疼痛原因不外乎“不通则痛”和“不容则痛”。《秘传证治要诀》中提到：“痛则不通，通则不痛。”端察其理，SOP之临床疼痛难忍之证多为气血失和，血瘀之过。瘀血阻滞气机，筋脉调达不利所以发为疼痛，肾精亏损，肝脾肾不足，又致不容则痛，所以老年性骨质疏松疼痛两个原因均有体现。

2 治疗现状

西医目前以改善骨密度、降低骨折发生率为防治疼痛的重点，一般给予镇痛药如起外周镇痛作用的非甾体抗炎药和曲马多等中枢镇痛药，常用药物有抗骨吸收剂、促骨形成剂、其他机制类药物等，但以上药物例如双膦酸盐、单抗类、锶盐类等化学药物会导致3级或4级不良反应(如机体内钙离子大量流失、诱发乳腺癌或心脑血管疾病、血管收缩和静脉血栓栓塞等)的发生率也相应升高,并且部分化学药价格昂贵，给患者带来了严重的经济负担[7]，罗丽梅等[8]认为临床用于治疗SOP的药物种类繁多，目前没有根治药物，筛选安全有效的抗SOP药物已是当务之急。临床上针对老年性骨质疏松病理性骨折常用的椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)多用于保守治疗后疼痛缓解不明显的患者，加之老年人基础疾病多、手术远期效果不理想，相关研究[9]表明手术治疗骨折椎体可导致邻近椎体退变加重，邻近椎体骨质疏松发生率升高，发生再骨质疏松风险增大，而我国传统中药抗SOP具有多因素、多效应、多靶点、多层面等特点，且效果明显、副作用小，成为国内外学者研究的热点。中医可通过针法、灸法、推拿、物理治疗、功能锻炼等多种治疗方法来治疗老年性骨质疏松症疼痛。崔沐群[10]研究发现针灸结合蜡疗治疗SOP疼痛疗效显著；赖卫国等[11]用针灸联合中药治疗SOP疼痛效果显著。田和炳等[12]通过研究发现应用小针刀，可明显改善骨质疏松造成的慢性腰背痛。中药治疗SOP疼痛已有较多文献研究，本文仅通过对近年中医外治法治疗SOP疼痛的相关文献经行分析整理，以传统中医和现代中医的形式进行如下综述。

3 传统中医治疗

3.1 单纯针刺治疗 结合上述SOP疼痛中医病因，针刺作为传统中医治疗疼痛常用手段，具有良好的临床效应。李树成等[13]选取101例骨质疏松症疼痛患者，采用百会穴长时间留针，配合速刺背俞穴治疗3个疗程，其中56例疼痛明显缓解，总有效率88.12%。余伯亮[14]选取103例骨质疏松症疼痛患者，采用双侧大椎、大杼、阳陵泉、承山、悬钟、背俞穴及疼痛相应节段夹脊穴和督脉穴，长时间留针，经9个疗程治疗后，显效33例，有效58例，总有效率为88%。毫针作为传统中医最具代表性的外治手段，具有见效快，副作用小，受众人群广的特点，可有效地缓解疼痛，并作为传统中医治疗SOP疼痛的首选疗法。

3.2 灸法 针刺和灸法常联用，体现了灸法作为治疗疼痛性疾病的重要性，艾灸材料和器具经过发展和改良，已经演变成老百姓可以自己居家操作的治疗及保健方式，艾灸可以疏通经脉、益气活血、强筋壮骨、调节体质。刘广霞[15]选取老年性骨质疏松症疼痛患者28例，采用艾条温和灸百会、大椎等穴，其中有18例患者骨密度恢复到了正常水平，有效率达78.3%。卿多舜[16]用含有淫羊藿、陈艾绒、补骨脂、五加皮、黄芪、当归尾、杜仲、桂枝、怀牛膝等中药制成的“补肾艾灸条”治疗原发性骨质疏松症患者，骨密度较之前提高。张丽[17]用中药隔药饼灸治疗骨质疏松症腰背疼痛的患者，3个疗程后腰背疼痛明显好转。“针”和“灸”在传统中医外治法中具有相同的地位，短期疗效以“针”为法，长期巩固以“灸”为则，灸法以温通经络，促进气血运行，是治疗及保健为一体的疗法，为治疗SOP疼痛远期疗效提供了保障。

3.3 温针 温针可以认为是在传统艾灸的基础上，将艾灸的热力通过针体直接传入到穴位，既有针刺舒经通络的作用，又有艾灸温痛血脉，活血通经之功。熊祯等[18]选取170例SOP疼痛患者，采用温针灸取命门、肾俞、大杼、脾俞、足三里、悬钟、太溪，连续治疗 3 个月后，治疗有效率明显高于中药组。农泽宁等[19]采用温针灸治疗骨质疏松症，取大杼、肝俞、肾俞、足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交、关元等穴，治疗后患者骨密度明显增加。温针灸可将“针”与“灸”之力同时发挥，既有针之效，又有灸之功，老年人正气多虚，易受风寒湿之邪所袭，尤其适合于骨痹风寒湿之证。

3.4 耳穴压籽 中医认为人体经络脏腑在耳部表面形成全息投影，作为中医传统特色治疗，局部压籽可刺激耳穴诱发十二经脉气血运行，同时耳部是全身筋络的连属部分，通过刺激耳部上腰、骶部穴位可起到舒经活络止痛之效；取皮质下、内分泌可调节大脑皮层，有效减轻失眠、焦虑情绪，取神门、心、交感的安神、活血止痛、镇静之效，达到经络通畅的目的[20]。马红霞[21]选取120例SOP疼痛患者，以按揉王不留行籽，刺激耳穴：心、神门、皮质下、腰骶椎、内分泌等，联合足三里等穴位按摩，对比试验后观察组疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，SF-36 评分显著高于对照组(P<0.05)。耳穴可看作是人体经络的缩影，可作为传统中医治疗SOP疼痛的辅助疗法，尤其适合惧怕针灸，伴不寐、情志不畅患者的疼痛治疗。

3.5 刺血疗法 刺血疗法，又称刺络放血，常用三棱针、毫针、梅花针刺破疼痛局部血络，放出少量血液以缓解疼痛。林晓辉[22]选取60例骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛患者，通过三棱针快速点刺疼痛局部阿是穴、双侧委中穴后出血，针刺组与刺血组治疗前后比较，患者完成翻身动作所需时间均明显缩短，差异有高度统计学意义(P<0.01)，刺血疗法作为“不通则痛”病因病机的诠释，尤其适宜骨痹伴有伤筋、骨折之气滞血瘀证者，早期刺血放血，能有效减轻疼痛，缩短疗程。

3.6 中药外治法 外治疗法是中医治疗外伤、疼痛最常用的办法，早在公元2世纪《素问·至真要大论》便有“内者内治，外者外治”的说法。一些具有小分子易透皮的中药通过熏蒸、外敷、热奄包等形式通过毛囊及附属皮脂腺、汗孔和连续的角质层渗透到疼痛局部软组织，有效避免了首过效应和胃肠道的灭活，提高生物利用度从而增强疗效，更适合老年人使用。梅群超等[23]选取30例SOP疼痛患者，用附片、桂枝、红花、艾叶、山奈、伸筋草、炒桃仁、甘草等药物熏蒸疼痛部位，连续治疗 2 个疗程，总有效率达93.3%。施翠芬等[24]选取30例老年骨质疏松腰背痛患者，用细辛、炙川乌、海风藤、透骨草等热奄包外敷于椎、风门、命门、背俞穴，观察组症状改善总有效率 96.7%，显著高于对照组 76.7%(P<0.05)。中药之精髓既可内服入脾胃，又可外敷渗腠理，直接作用于痛处，疗效直接，见效亦快，内外间治，体现了中医整体观。

3.7 推拿治疗 推拿手法治疗SOP目前仍存在争议。因为SOP患者骨密度低，推拿不当可能造成骨折。但是只要避免使用重按、叩击、扳、抖等手法，推拿可缓解患者疼痛感，松解软组织痉挛[25]。黄刚[26]采用“远针近推”的方法治疗老年性骨质疏松症疼痛，针刺委中、太溪穴同时在其腰部进行推拿治疗，结果发现该治疗可有效缓解患者腰背疼痛，增加骨密度，改善患者生活质量。刘华等[27]运用中药封包敷于腰背部，同时由八髎至大椎行督脉擦法，结果可显著缓解骨质疏松疼痛。推拿疗法作为中医经络辨证治疗除针灸外的另一体现，在治疗SOP疼痛中也具有重要的作用，在合理操作下，安全有效，也更多地体现了人文关怀。

4 现代中医中医治疗

4.1 腹针疗法 腹针疗法是由薄智云研究创立，在传统针灸的基础上，通过在腹部参照“神龟图”选区相应穴位进行针刺，以调节脏腑功能、经络气血运行来治疗全身疾病的一种针灸方法，其“引气归元”疗法契合SOP疼痛肾肝脾虚，气血瘀滞的病机，补肝、健脾、益肾三者兼顾。董雪等[28]用腹针治疗SOP疼痛，取中脘、气海、关元、大横、等腹部经穴、夹脊穴和下风湿点(腹针特定穴)，连续治疗 3 个月，患者疼痛明显减轻。施晓娟等[29]在减少药物用量，降低不良反应前提下，采用腹针结合药物治疗原发性骨质疏松症腰背痛效果明显。腹针作为传统毫针刺法同现代中医理论研究相结合，具有调节气血，缓解疼痛，标本兼治之优点，尤其适合长期卧床，翻身困难之患者的疼痛治疗。

4.2 针刀疗法 针刀疗法运用中医的整体思想，创造性地把中医理论应用到针刀临床中，结合西医解剖及中医筋膜理论等，成为现代化针刺方法，对疼痛肌肉软组织进行主次分明的松解，SOP疼痛多属于退行性疾病，且可引发韧带、肌肉组织等发生退变从而产生疼痛，目前小针刀治疗是有效缓解软组织性疼痛的一类方案。谢建荣等[30]运用兴化针刀法治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折疼痛，对疼痛阳性反应点进行点切松解，治疗后患者ODI 评分、VAS评分、β-CROSSL水平均降低, TPINP、N-OSTEOC水平均提高。王立强[31]运用小针刀治疗骨质疏松导致的胸腰椎压缩性骨折后慢性腰背痛的患者，对患者腰背部的压痛点包括棘间韧带与棘上韧带、骶髂关节、胸腰椎小关节等进行松解，实验组治疗后的夜间痛、白天活动痛、白天静止痛评分均明显低于常规组。针刀疗法是现代中医治疗疼痛最有效的方法之一，可直接作用于痛点(阿是穴)，较传统针灸对机体具有更强的刺激性，通过各式松解手法，其理筋、活血之力更强。

4.3 穴位注射疗法 临床常用骨肽注射液进行穴位注射，其成分还有多种活性肽类，具有调节骨代谢，改善局部血液循环，解除局部肌肉痉挛，抗炎镇痛作用，其葡萄糖具有脱水、消肿的作用，不仅是药物本身的化学物质刺激作用, 更有经络腧穴的刺激作用。周志华等[32]通过对 90 例绝经后骨质疏松症患者进行穴位注射对照试验，表明鲑鱼降钙素穴位注射足三里、肾俞等穴位能够使成骨细胞活性得到增强，破骨细胞活性得到减弱，其疗效十分显著。XIA等[33]对患者进行维生素 D2 和胶体钙注射液、奥索肽注射液、复方当归注射三种药物的穴位注射，结果表明穴位注射可以增加骨量和钙，使骨骼更强壮，还可以降低发生骨折的风险。穴位注射疗法具有靶向治疗的优势，可将现代中药制剂直接作用于病变点(穴位、阿是穴)，或直接作用于疏松骨周围，有效缓解疼痛。

4.4 电针疗法 电针疗法是在中医传统针灸疗法的基础之上发展起来的一种针刺疗法，它将针和电的刺激相结合，增强了针刺治疗的效果[34]，周棋[35]通过电针去卵巢大鼠关元穴发现，治疗后大鼠血清雌二醇和碱性磷酸酶水平提高，血清脱氧吡啶啉水平大幅降低，认为电针关元穴有促进成骨和减少骨吸收的作用。经皮穴位电刺激(TEAS) 是一种新型的将低频神经电刺激与人体穴位相结合的治疗手段，具有无创、有效的优点[36]，是电针治疗的一种新方式。TEAS 在镇痛方面具有良好的优势，主要通过抑制疼痛刺激传导和炎性因子分泌，刺激人体产生镇痛物质，达到镇痛效果[37]。李桂锦等[38]通过临床试验证实TEAS可改善老年性骨质疏松疼痛。电针疗法以脉冲电流通过毫针，或直接外贴于皮肤，产生不同波形的刺激，对肌纤维等结缔组织的刺激，能够加快局部血液循环，减轻肌肉痉挛症状，并刺激机体释放具有镇痛作用的内啡肽，达到缓解疼痛、改善骨代谢的效果。

5 总结

老年骨质疏松是一种由多种因素产生，复杂的慢性疾病过程，随着现代医学分子水平研究的发展，中医对老年性骨质疏松症疼痛的探索也愈发深入，中医防治SOP的研究日益增多。传统中医运用针刺、艾灸、温针以补肾健脾调肝治本，配合刺血、外治疗法活血通络以治标，可谓标本兼治，疗效显著。而现代中医，结合西医解剖、生理病理及药理的研究，以针刀为代表，有效精准地缓解SOP疼痛，穴位注射营养疏松骨周围，经皮电刺激调控相关神经，符合中医辨证论治特色的同时展现了现代中医学的优势，其具有老年患者易接受、绿色、安全、易实行、治疗费用低、不良反应少等特点，可有效改善患者骨密度，缓解疼痛症状，减少不良反应，进而提高老年患者生活质量，有效降低死亡率。但也有其不足，中医治疗SOP疼痛的方式没有规范标准并未形成统一，治疗过程中大多数医者以自身经验为主，较西医而言缺乏有效的循证医学论据，临床研究中西医基础治疗干预过多，未严格执行随机对照、盲法等试验原则。同时中医治疗SOP疼痛也应该参照西医疼痛阶梯治疗原则，在不同疼痛程度下、不同层面的医疗环境中，充分发挥中医药特色，运用传统中医、民族医等多元方式，“针药结合”序贯治疗SOP疼痛，为中医治痛，中医疼痛性疾病研究方向提供新的思路的和理论依据。