腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆管结石167例临床护理

赵秀华，王 超

(山东省立第三医院 山东济南250031)

近年来，随着生活水平的提高、饮食结构和生活习惯的变化，在我国胆总管结石合并胆囊结石呈逐年上升趋势，胆总管结石合并胆囊结石发病率为15%～18%[1]。随着微创外科理念的不断深入，肝胆微创腔镜、内镜技术的发展，伴随复合手术室的建成使用，腹腔镜、十二指肠镜联合同期治疗胆囊结石合并胆管结石的复合手术技术日趋成熟。改变以往手术分次治疗的方法，患者先行腹腔镜下胆囊切除术(LC)，同期行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)胆管取石术或先行ERCP再行LC。无须用T管引流，患者痛苦小、恢复快、住院时间短、并发症少、患者生活质量高,已经逐渐成为胆总管结石合并胆囊结石的标准手术方式之一[2]。2020年6月1日～2021年9月1日，我们对167例胆囊合并胆管结石患者采用LC结合ERCP同期手术治疗,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者167例，男105例、女62例，年龄15～84岁，平均57岁。纳入标准：①腹部超声、CT或MRI检查诊断为胆囊合并肝外胆管结石者；②非胆囊或胆管占位性病变者；③无严重心肺疾患、急性梗阻性化脓性胆管炎及急性重症胰腺炎者；④未合并胆囊穿孔及Mirizzi综合征者；⑤胆总管不扩张(直径<0.8cm)为优选，胆总管结石直径≤1.5 cm，非充满型胆管结石，结石数量<5个者；⑥无上腹部手术史者。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。第一步手术体位先行头高脚低左倾位，手术床头高脚低不宜超过30°，防止下肢深静脉血栓的形成[3]。使其左倾15°～20°，根据患者年龄体重设定气腹压力，一般维持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。常规三孔法行 LC，然后调整体位为左侧俯卧位，ERCP造影先明确结石位置、大小及数量，胆管有无异常，再 行 内 镜 下 Oddi 括 约 肌 小 切 开(EST)，或经内镜十二指肠乳头球囊扩张(EPBD)，取石可使用取石球囊和或网篮，结石较大时使用碎石装置碎石后再取石。X线造影再次确认无残结石留后胆管内放置胰管支架或行鼻胆管引流(ENBD)。

2 结果

本组患者均一次手术成功，无中转开腹手术。术中出血量10～120 ml,手术时间45～140 min,其中先行LC后ERCP共89例，先ERCP后LC共78例；ERCP取石时间32 min，LC手术时间36 min；住院时间7.6 d，治疗费用4.5万元；术后放置鼻胆管引流27例，胰腺炎2例，经禁食、抗炎、抑酶等保守治疗好转。本组患者均无严重并发症发生，治疗效果满意。

3 护理配合

3.1 手术器械设备及材料 采用Storz电视腹腔镜系列，Storz光源及气腹机。奥林巴斯290主机及光源、二氧化碳气泵，爱尔博电刀、飞利浦中C及外显系统、美迪康工作站、奥林巴斯260十二指肠镜，X线造影床、国产塑料戳卡、Homlook塑料夹、3-0可吸收缝线，腹壁缝合器、奥巴乳头切开刀，斑马导丝、扩张球囊、取石网篮、南京微创取石球囊。鼻胆管及7 F胰管支架等。

3.2 术前访视 手术室巡回护士前一天到患者床前进行手术宣传教育，进行自我介绍后，利用宣传教育手册和宣传教育视频讲解大体手术流程和配合注意事项，解释肝胆复合手术的优势和先进性及手术医生的技术水平，手术麻醉团队丰富的管理配合经验，消除患者紧张、恐惧心理，取得信任和提高手术配合依从性。

3.3 术前配合 术日晨，调节手术间适宜的温度为21～25 ℃。在LC手术开台前适当调高室温，消毒铺单后适当降温。内镜手术开始后，调低室温，使用变温毯等加温设备，为患者做好保暖预防术中低体温。动态室温调节以满足手术患者和穿铅衣操作医生的双重需求。核对患者信息和随带物品、药品，于患者右上肢建立静脉通路并连接三通和延长管，合理安置输液通路和监测导联，方便术中麻醉医生用药手术医生内镜操作，左侧上肢血压监测。同时注意心电监护电极贴的位置避开射线图像视野。三方核查后协助麻醉医生进行气管插管全麻，插管后放置咬口；洗手巡回护士做好手术用物清点记录；常规消毒铺单后调节头高脚低左倾位，并做好体位固定。

3.4 术中体位转换 在LC结束后，手术体位由平卧位转为左侧卧位，患者身体前倾20°～30°，使用轴线翻身，麻醉医生托住患者头部保护插管，巡回护士将患者双上肢交叉放于胸前，医生站于患者两侧，先将患者向床右侧稍平移再翻向左侧，巡回护士在患者左腋下距肩峰10 cm处垫腋垫，左侧上肢外展避免受压。保持床单位平整干燥，术前贴眼贴。将头部软枕更换为“C”型头圈避免下方眼睛受压。患者下腿伸直，上腿屈曲置于软枕上。因全麻后肌肉松弛，患者不能维持左侧卧位，给予胸前抱大软枕支撑右侧手臂，并使患者右腿向上蜷曲并垫高，与躯干在同一水平线上；避免患者前倾过度造成对左侧上肢的压迫；使用约束带将患者连同软枕及盖被同时约束固定，解决保暖和体位支持的问题。

3.5 仪器设备安置准备 手术室仪器布局合理，避免反复移动[4]。肝胆复合手术对器械设备具有高度依赖性，行腔镜镜手术时需要移开C臂机，将内镜吊塔移向手术床头远端。腔镜系统安置于患者右上方紧靠麻醉机，准备2套负压吸引装置，检查所有仪器设备均处于备用状态。根据手术进展，护士有预见性准备手术用物，做好腔镜和内镜手术衔接，提升手术效率。腔镜结束转内镜手术时，及时移开腔镜设备并及时调整内镜塔和C臂机位置。巡回护士熟悉腔镜内镜系统的使用，同时熟悉C臂机影像系统的使用调节。掌握工作站图像视频的留取查找，方便术中医生对比查看；术中手术方式转换时，洗手、巡回护士密切协作，一人固定体位安置仪器设备，一人准备无菌台并连接测试十二指肠镜，检查注气、注水和吸引功能、调节白平衡；检查固定先端帽并保证视野完整。

3.6 咬口放置 麻醉后患者不能自行张口，咬口放置时需麻醉医生与巡回护士配合完成。全麻插管后口腔被导管占据，需要看清插管位置并将其推至一侧口角，先将口塞一侧固定系带的环剪开，麻醉医生一手固定插管，一手轻压患者下颌打开口腔，护士放入咬口时动作轻柔，将患者舌体压在咬口长面下方，避免损伤舌系带和舌黏膜，防止气管插管脱出。放置后将气管插管塞入系带环，检查上下唇无受压。

3.7 术前用药 术前常规使用吲哚美辛栓纳肛，减少胰腺炎发生的风险。根据手术需求翻身后，及时肌注盐酸丁溴山莨菪碱20 mg，以减轻胃肠蠕动和分泌。术中使用消泡剂二甲硅油散，保持视野清晰。在手术过程中维持静脉通畅，观察生命体征。术中有镜下出血者，及时给予生理盐水50 ml+重酒石酸去甲肾上腺素2 mg局部冲洗止血。

3.8 进镜配合 在ERCP前检查十二指肠镜性能并测试吸引和注气注水功能，保持性能良好，进镜前轻托患者头部使其稍后仰，方便顺利进镜。此时备好吸引装置，及时吸除口腔分泌物，同时防止残留胃液反流进入气道。

3.9 内镜手术配合 选择合适的切开刀和导丝，在十二指肠镜进至十二指肠乳头处时，关注乳头形态，配合医生将切开刀插入乳头并调整至11～12点方向，护士将导丝探在右手中指侧方近端关节处，以左右方向插入可稳定控制导丝。密切配合医生插管，导丝有落空感时可继续插入至胆总管。10 ml注射器回抽胆汁，确定进入胆管。器械进至肝门处再注入造影剂避免结石上移进入肝内胆管。造影剂注入量以抽出胆汁量为准，碘海醇原液造影，明确胆管扩张程度、结石数量、位置和大小，推注时缓慢避免增加胆道压力。使用造影剂前排尽切开刀内气体，抽取胆汁和注入造影剂的孔道尽量不注水，以保持胆汁标本的准确性和显影效果。根据十二指肠插入部判断结石大小，奥巴GF插入部外径12.6 mm,TGF外径13.5 mm。根据术前MRI、腹部超声及术中影像胆管结石显示准备取石网篮或取石球囊。结石直径<5 mm或胆泥样，一般选择八丝网篮套取；结石<10 mm可选普通网篮或球囊取石。单发结石应在结石上方张开网篮后移动网篮套取结石顺胆管长轴方向取出；多发结石应自胆管下端逐一取出，避免套取上段结石，造成取石失败及胆管损伤[5]。取石时网篮送过结石动作轻柔、缓慢，避免用力过大或太快而将结石推入肝内胆管。避免使取石网张开最大间隙处对准结石中心位置。对小结石和胆泥样结石拖至十二指肠乳头处，以网篮撑开乳头开口处，便于结石排出；泥沙样结石可使用取石球囊取石；对结石直径12～15 mm结合乳头切开估计是否需要准备碎石网篮或机械碎石装置。在使用双导丝插管时，护士拉起弓刀，在第一根导丝的左上方插入，插入开口要浅但角度要高，与胰管夹角约呈15°方便进入胆管。困难插管需要用针刀时，使前端露出3 mm左右。行乳头切开时，护士轻拉刀弓，调整钢丝维持适宜的松紧度和方向。使切开刀与乳头充分接触，避免松紧不适可能造成切口过大、过深，或切开过快而引起出血穿孔并发症。护士时刻关注手术进展，术中与医生同步观察X射线，熟悉手术步骤和医生操作习惯，把握取石时机，精准配合。取石完成再次造影，观察有无残留结石，常规取石球囊在胆总管内自上而下拖出，以排出结石残渣和胆管内的气体。根据情况放置鼻胆管或胰管支架管进行胆汁引流降低胆道压力。再次透视观察鼻胆管位置合适，口腔内无盘曲，能回抽出胆汁方可妥善固定，鼻胆管连接引流袋并标注时间和名称。鼻胆管置入患者接受度低，可根据情况在胆管内放置7F胰管支架内引流，术后可自行脱落可避免通过ERCP二次取出，患者耐受性好、接受度高。

3.10 备好抢救用物 ERCP术中若需行胆道球囊扩张时，因胆心反射导致患者心率下降、血压下降，因此，做好病情观察及抢救物品准备。

3.11 关注无菌操作 不论是腔镜手术还是内镜手术均需按照无菌操作原则进行，腔镜和内镜手术均穿无菌手术衣。内镜操作用物准备和手术配合按外科手术管理。在胆囊取出时使用取物袋避免污染切口，ERCP取石时避免导丝过长污染可盘曲在手中，无菌台上放置时准备布类敷料轻压放置避免，以降低术后感染的发生率。从无菌环境控制角度，先进行腔镜手术再行内镜手术更符合无菌原则。

3.12 人员管理 安排2名手术室护士到内镜室进行1个月的学习，熟悉内镜使用和ERCP内镜手术配合及各种耗材使用。护士对手术有全面的了解，熟悉手术步骤，熟知各种腔镜和内镜的治疗方式的操作流程和注意事项，手术方式转换时能够衔接紧密，准确规范。操作中注意规避各种预见意外情况的发生，有效保障患者的安全和提升手术治疗成功率。

3.13 耗材规范化管理 ERCP耗材种类繁多，我们实施SPD智能柜统一管理。常用的介入耗材分类放置，定位、定量存放，标识清晰，方便取用和识别。专科护士制作耗材卡片标识册，方便管理和新护士学习。完善的物品准备是手术顺利进行的前提之一。确保术前耗材物品齐全性能良好。先ERCP后LC时，做好内镜用物的清理和腔镜用物的清点，内镜与腔镜纱布区分使用。

4 讨论

目前，临床治疗胆囊结石并肝外胆管结石，主要采用2种手术方式，一是分阶段治疗，二是同期治疗[6]。与分阶段治疗相比，同期手术治疗仅需一次麻醉处理，一次操作完成腔镜和内镜手术，更能体现微创的原则。一次麻醉同期处理胆囊胆管结石，从而避免了患者在转运过程中可能发生缺氧、感染和生命体征不稳定等风险，具有创伤、痛苦最小化、疗效最大化的特点，提高手术安全性，不仅减轻患者心理、生理压力，还降低住院费用，节约医疗资源。

复合手术室是随着微创技术和影像学的发展而诞生的一个新医疗实体，体现“以病人为中心”理念，实现诊断治疗实时与高效。将原本需要在影像科、手术室等不同地点、不同时间进行的检查和手术，整合在一个手术室内一次完成。内镜设备在吊塔集中操作控制，使手术空间利用率提高，实现空间和设备的整合。医院前期整合ERCP与LC为一个科室，同时复合手术室的建成使用满足胆囊结石合并胆管结石同期治疗的需求。内镜外科技术的飞速发展，ERCP操作不再单纯是经内镜逆行胰胆管造影术，发展为包含造影、Oddi括约肌切开、球囊扩张、取石、支架植入等一系列操作，成为一项成熟的内镜下微创治疗胆胰系统疾病的手术治疗方式。目前，同期手术顺序的选择，是LC+ERCP还是ERCP+LC尚无共识。首先ERCP再进行LC,为避免内镜术后肠腔胀气，ERCP术中尽量不向肠腔内加气，术后将胃、十二指肠内气体吸净可有效减轻术后胃肠道胀气情况[7]。先进行ERCP,存在胆囊三角水肿影响解剖视野问题及再次排石的风险；先LC再ERCP，存在插管不成功的风险；但先LC再ERCP，能减少全麻肌松剂用量。

LC与ERCP复合手术护理配合，洗手和巡回护士既要有外科腔镜手术配合经验，还需要有内镜手术配合经验；做好人员培训，熟练掌握手术步骤及腔镜、内镜设备的使用和器械物品和耗材的使用；做好物品清点和准备，术中精准熟练配合、紧密衔接能够缩短手术时间，提升手术治疗效果。