《金匮要略》之黄汗、历节合考*

殷 鸣，张 琦

(成都中医药大学，成都 610075)

黄汗、历节是《金匮要略》中的两个病名，黄汗以汗出黏衣、色黄如柏汁为特征，而历节以关节剧烈疼痛、变形为主症，二者看似毫无关联，但《金匮要略》原文常常将二者同条而论，如“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出”“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”。这两种疾病相关条文素来难解，因其具备相同的病因和相似的症状，故有必要将二者对比研究。二者之同同在病因与治法，“汗出入水”是其共同病因，助卫托邪是其共通治法；二者之异异在症状与方药，“汗出入水”如何衍生出不同病机，进而产生不同症状？本文合考黄汗与历节，考释条文，辨析异同，对两种疾病做出全方位的阐发。

1 黄汗、历节条文考释

汗出入水是黄汗、历节共同的病因，《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”但汗出入水并不是孤立、唯一的病因，唯有在其他病因、体质的综合作用下，才能导致黄汗、历节两种不同的疾病。《金匮要略》对这两种疾病尚有其他论述，现分述如下。

1.1 黄汗病因考

1.1.1 外因之汗出入水 黄汗病见于《金匮要略·水气病脉证并治》，与风水、皮水、正水、石水并列，症状上亦有水肿，其病因根本在于水湿之邪。水湿可由外感、内伤多种原因导致，而《金匮要略》强调黄汗需与风水鉴别，可见其水湿当从外而入。风水系风邪袭表，水道通调失司，《素问·水热穴论篇》认为其属入房汗出当风所致，“故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。而黄汗得之于“汗出入水中浴，水从汗孔入”，汗出是风邪、水湿得以侵入的前提，因此时腠理开泄，卫外不固。风邪所伤表浅，因此风水脉浮、恶风、骨节疼痛；水湿侵入机体深层，病位不在于表，因此黄汗脉沉，不恶风，“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”。

1.1.2 内因之脾胃蕴热 汗出入水足以解释黄汗病水肿、发热、汗出的症状，但不足以解释汗出色黄如柏汁，后世医家多以脾胃素有蕴热来解释，黄为脾土之色，当由湿热熏蒸导致。《金匮要略》虽未明言黄汗为脾热，但言黄汗若久不愈变证为痈脓，可据此推断。《诸病源候论》曰：“此由脾胃有热，汗出而入水中浴，若水入汗孔中。[1]”《备急千金要方》将黄汗与黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸并列[2]，因其同属脾胃湿热，但湿热亦有多种来路，病机亦当细分。《金匮要略》言黄汗“上焦有寒”，此为寒水外来伤肺，同时脾胃蕴热，水湿裹挟热邪，与内伤酒食、劳倦之黄疸不同，因此黄汗当归入《金匮要略·水气病脉证并治》，而非《金匮要略·黄疸病脉证并治》。可见，黄汗是外因之寒水、内因之湿热综合作用的结果。若无外因则仅为湿热之黄疸，若无内因则为伤寒、湿病、风水、历节之类。

1.2 历节病因考

1.2.1 外因之汗出受邪伤筋骨 汗出入水是历节病因之一，此外饮酒汗出当风是其另一病因，《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”“汗出当风”所伤较“汗出入水”为轻，但因饮酒同属水湿为患。历节病因中同样强调汗出，在此前提下风寒湿邪才能越过肌表直伤筋骨。但《金匮要略》中湿病亦得之于汗出受风、入水，症状也与历节类似，“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。二者又有何区别？湿病见于《金匮要略·痉湿暍病脉证》，属伤寒疑似证，病位偏表，而历节与中风同列于一章，此二病邪气所入病位更深。邪气深入，一方面是趁汗出之机，另一方面基于患者本有的虚损。《金匮要略·中风历节病脉证并治》“汗出入水”条首言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，以脉象说明肝肾虚损的病机；“饮酒汗出当风”条首言：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。趺阳脉浮滑为酒热，少阴脉浮弱为血虚受风，同样说明血虚是历节的发病前提。正如《圣济总录》所言：“历节风者，由气血衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通，关节诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故谓历节风也。[3]”

1.2.2 内因之饮食生湿伤肝肾 《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”此条以饮食来说明历节水湿、虚损的由来，酸能养肝、生津、柔筋，但“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，过食酸则会滋生湿邪损伤肝脾。此条文中“泄”多从湿解[4]，“泄”本为古河流名，可代指水湿之貌，但“泄”本身亦有弛缓之义，与“筋伤则缓”同义。《孟子·离娄上》曰：“诗云：天之方蹶，无然泄泄。泄泄犹沓沓也。”朱熹注曰：“泄泄，怠缓悦从之貌。[5]”筋脉缓泄往往是湿邪浸渍的结果，可由过食酸味引起。后文“咸则伤骨”释虚损由来，《素问·生气通天论篇》曰：“味过于咸，大骨气劳。”过食咸味则伤肾，骨失其养而成“枯”。筋缓骨枯名为“断泄”，即正气不行，邪气停聚，四肢筋骨如同断绝一般，此时再逢风冷水湿则为历节。筋缓骨枯是历节的内因，它解释了历节病中关节肿胀变形的成因，这一体征正是历节区别于普通痹证的特征。痹证发展至后期可出现关节变形，这是肝肾逐渐耗损的结果，而历节本有虚损的内因，在发病初期即可见此症状。可见，历节是大虚大实之证，因肝肾亏虚而里虚，逢汗出之时而表虚，内外皆虚无以御邪，风冷水湿直伤筋骨，其病位深、病势重，非寻常湿病、痹证所能比。

2 “汗出入水”损伤层次辨析

汗出入水是黄汗、历节的共性病因，这是黄汗区别于风水的缘由，也是历节不同于湿病、痹证的关键。而黄汗、历节之间又有何区别？黄汗、历节的症状表现显然不同，但可相兼出现。在《金匮要略·中风历节病脉证并治》已言及黄汗，在《金匮要略·水气病脉证并治》黄汗条文中亦有历节，同时《金匮要略》又以两胫自冷、两胫发热来区分黄汗、历节。可见，汗出入水所伤层次仍有不同，需从微细处辨析黄汗与历节的区别。

黄汗、历节病位在脾胃、肝肾，属外邪从表入里，若将体表细分为两层即是营、卫。卫行脉外，卫护周身，肥腠理司开阖，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。营生于中焦，循脉上下，流布周身，输送营养，“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。营卫相互配合，卫为营之外郭，营为卫之内应。汗出之时，卫气失守，邪气可直入营分，循血脉而传变，黄汗、历节都属营分受邪，黄汗为营分郁热，历节为营分瘀滞。营气为水谷之精华，受邪而郁滞时极易化热，从内向外蒸腾汗液，出现“汗沾衣，色正黄如柏汁”的症状，并伴有“胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠”等营热征象，热极则化为痈脓。脾胃湿热是营郁化热的诱因，营郁化热又加重脾胃湿热。而当机体本身处于虚寒状态时，营气无由化热则会出现营血瘀滞、不通则痛发为历节。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所言：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”历节与血痹同属营分受邪瘀滞，血痹病“加被微风”“脉自微涩”“寸口关上小紧”等语反映出其受邪轻微，痹阻不甚；历节病则感邪深重，“四属断绝”，四肢血脉如同断绝一般，瘀象显著。

表里之间亦可分为三层，即皮毛、肌肉、筋骨，分别对应三焦。肺合皮毛，脾胃合肌肉，肝肾合筋骨。肺、脾、肾司三焦阳气，通调水道，抵御寒湿。汗出入水则肺气亏耗，皮毛不固，水湿越过表层侵入肌肉与筋骨，与脾胃之热相合则发为黄汗；与肝肾之虚相并则发为历节；脾胃郁热与肝肾虚损可同时出现，因此黄汗、历节亦可相伴为病。黄汗可转为历节，历节可兼有黄汗。黄汗病位在脾胃，相比历节则偏表浅，黄汗之水湿可渐及下焦，一旦发展至历节，则不可再冠以“黄汗”之名；而历节本身病位在最深层的下焦，可兼有中焦黄汗，黄汗可作为兼证出现在历节病中。《金匮要略》“历节黄汗出，故曰历节”一语素为费解，自古争议不休，实是因黄汗、历节都有“汗出入水中，如水伤心”的共同外因,但病位深浅不一，黄汗病位在上、中二焦，历节则“三焦无所御”。《金匮要略》又以两胫发热作为黄汗、历节的区分，“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”。此句中“发热”不可作周身发热解，因寒湿为病，卫表未能抗邪，应周身皆冷，此句“发热”承接前文是指两胫发热。胫骨属肝肾之外候，寒湿未至肝肾则胫骨随周身皆冷；寒湿陷入肝肾则与残阳相争，独见胫骨发热。历节所伤在筋骨，“诸筋者，皆属于节”，邪气遍历骨节，此为“历节”命名的依据。

3 黄汗、历节的治疗——助卫托邪法

“汗出入水”的病因决定了黄汗、历节治法的特殊性，张仲景治疗黄疸以清热利湿为法，黄汗虽亦有脾胃湿热，但属外邪袭内，当以驱邪外出为方向。张仲景治湿病以微汗为法，缓缓透发使风湿俱去，历节虽亦属风冷水湿，但表里俱虚，汗之无力徒伤正气，正如《伤寒论》所言：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之？以荣气不足，血少故也。”因此，黄汗、历节都采取比较特殊的助卫托邪法。《金匮要略》历节主方为桂枝芍药知母汤、乌头汤，黄汗主方为芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤，四方中用黄芪者有三，用桂枝、芍药者亦三，黄芪助卫托邪而为主药，参以调和营卫之法[6]，能使深陷的水湿渐渐外达。

黄汗的治疗有芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤两方，两者同用黄芪、桂枝、芍药，前者尚有苦酒，后者有生姜、大枣、甘草，并用热稀粥发微汗。两方中黄芪用量均为五两，有固表之力，全方药性亦偏温，似与湿热之证不合。魏荔彤曰：“黄耆芍药桂枝苦酒汤，无清热去湿之品，徒取固敛，得无壅乎？此方恐是错简，终不可用。[7]”但应认识到，湿热是脾热为外来寒水困遏的结果，是最终现象而非初始病因，黄汗的主因是汗出入水，故应以黄芪、桂枝、芍药托邪外出。黄芪能恢复卫表功能，桂枝解卫分之邪，芍药和营分之郁，辅以苦酒清解郁热。黄汗之轻证，脾热不重，邪偏于表，表现为身痛、如有物在皮中，则应以桂枝加黄芪汤微微发汗，驱散水湿。

历节的治疗有桂枝芍药知母汤、乌头汤两方，桂枝芍药知母汤承接前文“饮酒汗出当风”之条，受邪较“汗出入水”为轻，但亦有肝肾虚损，因此在桂枝、芍药调和营卫的基础上，以麻黄、防风发汗，芍药、知母治疗“血不足”，附子助肾阳，以补药使发汗得力，并用白术化脾胃之湿。乌头汤承接前文“过食酸咸，筋缓骨痿”之条，证属肝肾大虚，汗出入水，寒湿内侵，因此以乌头温散内在之寒湿，并将黄芪与麻黄配伍，在助卫气的基础上托邪外出[8]，以芍药、甘草调和营血。

在黄汗、历节的治疗中，黄芪为汗出入水必用之药。《本草求真》曰：“黄芪，入肺补气，入表实卫。[9]”《汤液本草》曰：“《灵枢》曰∶卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。黄芪既补三焦、实卫气，与桂同，特益气异耳。[10]”黄汗、历节既然是在汗出时受邪，治疗上也应在恢复腠理功能的基础上驱邪，在卫气亏虚、邪气深入的情况下，单用汗法无法调动机体正气作为内应，因此难以横截邪气深入之势，助卫托邪法是此时的选择。

4 结语

《灵枢·岁露论》曰：“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也，其入深，其内极病，其病人也，卒暴。因其闭也，其入浅以留，其病也，徐以迟。”《内经》称趁虚伤人的邪气为贼邪，此邪所入病位深、病情重，须为之预防，使腠理固密，不予邪气侵袭的机会。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……不遣形体有衰，病则无由入其腠理。”若患者未能预防，邪已侵入，就不能仅仅采取攻邪之法，而应将人身视为整体，考虑固有的寒热虚实衡量邪正关系。外因须通过内因才能起作用，黄汗病患者素有脾胃蕴热，历节病患者素有肝肾亏虚，因此“汗出入水”这一相同病因可造成不同疾病。而任何治疗都是借助人体正气而发挥作用，任何攻邪都不是仅仅依靠药物本身，而是通过药物调动人体正气以驱邪。《金匮要略》始终将正气作为疾病发生、传变、治疗的核心，强调“五脏元真通畅，人即安和”。张仲景治疗黄汗不采取清热利湿之法，并不着眼于既成的湿热[11]，治疗历节不仅仅采取发汗驱邪之法，并不局限在新感的水湿，而是看到了汗出入水的病因、卫表空虚的病机，以助卫托邪为法，以清热或温阳为辅，分清主次，助正达邪，再次印证其重视整体、重视正气的特点。