达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯预防男性全麻腔镜碎石术后导尿管所致膀胱刺激症状的效果

胡 斌 徐振海 刘 冰 赵浩延 陈学玲

（徐州市中医院泌尿外科，江苏 徐州，221000）

随着输尿管镜技术的日趋成熟以及钬激光、输尿管软镜等设备的普及，越来越多的泌尿外科医师及泌尿系结石患者选择创伤小、痛苦小、恢复快的输尿管镜激光碎石手术作为上尿路结石治疗的首选方案。尽管腔镜碎石手术较传统开放取石手术及腹腔镜取石手术较大程度上减轻了手术创伤给患者带来的痛苦，但术后导尿管相关膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort， CRBD）仍会导致男性患者痛苦不适，严重者易导致麻醉恢复期躁动、心率增快、血压升高、导尿管脱落，不利于术后顺利康复以及日间手术的顺利开展。因此，简便、有效地预防CRBD具有非常重要的临床意义。达克罗宁胶浆是临床常用的局部麻醉药物，具有黏膜穿透力强、作用迅速、局部麻醉作用持久等优点[1]。氟比洛芬酯是一种新型的非甾体类靶向镇痛药物，具有优先分布于炎性反应和受损伤组织的特点[2]。目前针对两种药物联合使用的镇痛效果，缺乏相关研究。遂本研究观察盐酸达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯对于男性患者腔镜碎石术后CRBD的作用，并探讨盐酸达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯预防全麻术后CRBD的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择徐州市中医院2020年1月～2021年12月收治的男性上尿路结石患者80例，年龄23～60岁，体质量52～86 kg，体质量指数（BMI）20.0～26.2 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级。采用随机数表法将患者分为四组：A组为达克罗宁胶浆组，B组为氟比洛芬酯组，C组为达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯组，D组为对照组，每组20例。各组一般情况、手术时间等比较指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者均知情同意参与本研究并签署知情同意书，且本研究已被徐州市中医医院医学伦理委员会批准。

表1 四组患者一般临床资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 四组患者一般临床资料比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 年龄（岁） 体质量（kg）手术时间（min）ASAI/II级A组 20 42.42±8.91 72.55±8.06 68.37±20.15 12/8 B组 20 44.45±9.04 73.48±5.93 67.36±21.82 10/10 C组 20 42.52±9.54 71.36±8.12 70.33±20.15 13/7 D组 20 43.23±7.95 71.55±7.62 71.37±18.14 11/9 t/χ2 0.222 0.343 0.164 0.107 P 0.881 0.794 0.920 0.744

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均符合2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[3]输尿管镜碎石手术适应证；所有患者认知情况正常；术前检查心、肺、肝、肾功能正常。

排除标准：既往无导尿史；无泌尿系统、中枢系统及精神疾病；无相关药物过敏史。

1.3 方法

所有患者术前常规禁食水，入手术室后持续吸氧、心电监测，开通静脉通路，采用静脉全身麻醉，常规诱导和维持，由同一位技术成熟的主刀医师完成经尿道输尿管镜联合激光碎石手术，手术时间120 min以内。碎石结束后使用F18双腔硅胶导尿管导尿，导尿前A组和C组向尿道内注入达克罗宁胶浆3 mL，并用达克罗宁胶浆涂抹润滑导尿管行导尿术，B组和D组使用水性润滑剂涂抹润滑导尿管行导尿术。返回病房后B组和C组立即给予0.9%氯化钠溶液100 mL+氟比洛芬酯50 mg静脉滴注，A组和D组给予0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注。

1.4 观察指标

将全麻苏醒喉罩拔除至尿管拔除期间分为三个时间段，喉罩拔除至返回病房时间段为T1，返回病房至完全清醒时间段为T2，完全清醒至尿管拔除时间段为T3。尿管相关躁动评分标准：0分，无尿管刺激症状；1分，轻度不适，仅在被询问时告知有尿意；2分，中度不适，主动表述有排尿要求，下腹憋胀感；3分，重度不适，主动表述尿急、尿痛、下腹憋胀感，伴有动作行为反应，如乱动、试图拔管、语言激烈、欲起床解小便等。以3分判断为出现尿管相关躁动，计入尿管相关躁动发生率[4]。同时采用疼痛数字评分法（NRS）评价不同时间段的疼痛程度，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.5 统计学分析

对所有数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者不同时间段尿管相关躁动发生率比较

C组在T1的躁动率低于B和D组（P＜0.05），与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组在T2的躁动率低于A和D组（P＜0.05），与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；四组在T3尿管相关躁动发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），同时，随着时间的延长，各组的躁动率逐渐降低（P＜0.05）。见表2。

表2 四组患者不同时间段尿管相关躁动发生率比较 [n（%）]

2.2 四组患者不同时间段NRS评分比较

四组患者不同时间段NRS评分比较显示，C组在T1的NRS评分低于B和D组（P＜0.05），与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组在T2的NRS评分低于A和D组（P＜0.05），与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组在T3的NRS评分低于A组（P＜0.05），与B和D组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，随着时间的延长，B、C组的NRS评分逐渐降低（P＜0.05）。见表3。

表3 四组患者不同时间段NRS评分比较 （±s，分）

表3 四组患者不同时间段NRS评分比较 （±s，分）

注：与D组比较，①P＜0.05；与C组比较，②P＜0.05；与B组比较，③P＜0.05。

组别 例数 T1 T2 T3 F P A组20 2.03±0.56①③2.62±0.65①②③2.22±0.61②③1.256 0.322 B组20 3.22±0.07② 2.13±0.58① 1.79±0.44①4.125 0.035 C组20 1.96±0.61① 1.91±0.65① 1.52±0.41 3.617 0.033 D组20 3.19±0.13 3.11±0.33 2.89±0.71 2.299 0.110 t 12.589 4.359 3.466 P＜0.001 0.007 0.020

3 讨论

据统计，接受手术并在术中或术后需要留置导尿管的患者中，CRBD的发生率达47%～90%，有27%～55%的患者在麻醉复苏过程中出现中度或重度CRBD[5]。我国泌尿系结石的发病率有增加的趋势，随着输尿管镜技术的发展，更多的泌尿外科医师熟练掌握了腔镜碎石技术，腔镜碎石手术量逐年攀升。由于加速康复外科理念的融入，越来越多的医院开展了日间腔镜碎石手术。疼痛管理作为日间手术中的重要一环，直接影响了患者的术后康复和日间手术的正常开展。全身麻醉下实施的泌尿外科腔镜碎石手术，术后需常规留置导尿管，由于尿路解剖结构的特殊性，男性已经成为CRBD发生的独立高危因素[6]。CRBD发生原因可能与膀胱接受来自骨盆神经的胆碱能神经支配，尿道黏膜损伤导致前列腺素释放引发局部炎性反应、导尿管气囊对膀胱颈的牵拉导致平滑肌收缩、全麻苏醒时疼痛阈值较低而患者缺乏适应过程等一系列因素有关[7]。达克罗宁胶浆作为一种临床广泛使用的局部麻醉药，对黏膜有表面麻醉作用，具有穿透力强和作用持久的优点，一般2～10 min起效，可维持2～4 h[8]。在导尿时通过尿道内注射以及在导尿管表面涂抹的方法，能够使药物充分分布渗透，可以有效地缓解麻醉复苏过程中尿管刺激症状。研究表明，单独使用达克罗宁胶浆能够保证男性患者全麻苏醒期的血流动力学稳定，减少尿管相关躁动的发生，提高围手术期的安全性[9]。在患者苏醒并返回病房后，予以氟比洛芬酯进一步过渡并加强止痛效果，能够达到持续镇痛的目的。作为一种新型非甾体类抗感染镇痛药，氟比洛芬酯首先具有很强的靶向性，以脂质微球为药物载体，将氟比洛芬酯包裹在脂微球内并运送到发病部位，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶减少前列腺素的合成，使痛觉过敏状态降低，从而起到镇痛作用。其次氟比洛芬酯具有药效持久和使用安全的特点，可以控制药物的释放，从而延长药物的作用时间，降低了药物的使用剂量，从而降低了药物不良反应的发生率。作为目前少有的可用于静脉注射的非类固醇制剂，避免了口服止痛药对消化道黏膜的损伤以及胃肠道刺激。由于氟比洛芬酯的多重优点，目前已被广泛应用于各类手术的围手术期镇痛，尤其是在术后12 h内疼痛最严重的阶段[10]。本研究中发现，喉罩拔除至完全清醒阶段，C组在T1的尿管相关躁动发生率低于B和D组（P＜0.05），在T2的尿管相关躁动发生率低于A和D组（P＜0.05），四组在T3尿管相关躁动发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明男性患者尿管相关躁动发生率明显高于完全清醒期，而随着患者逐渐清醒、完全恢复认知能力以及对导尿管的适应，躁动发生率可明显减少。因此，在腔镜碎石手术后联合使用达克罗宁胶浆和氟比洛芬酯，能够持续缓解导尿管所引起的膀胱刺激症状，降低全麻恢复期躁动的发生率。本研究四组患者不同时间段NRS评分比较显示，C组在T1的NRS评分低于B和D组（P＜0.05），与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组在T2的NRS评分低于A和D组（P＜0.05），与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组 在T3的NRS评 分 低 于A组（P＜0.05），与B和D组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，随着时间的延长，B、C组的NRS评分逐渐降低（P＜0.05），说明达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯的序贯使用，符合加速康复外科共识中术后疼痛管理推荐采用的多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）方案的疼痛控制理念，有效缓解疼痛，降低CRBD发生率，有助于患者术后尽早下床活动、恢复饮食饮水，降低术后感染发生概率和缩短住院时间[11]。

目前临床医师、麻醉医师及护理人员都在针对如何减轻CRBD进行着不懈的研究。有研究表明，手术结束前静脉注射5 mg地佐辛或者间苯三酚80 mg，能够有效预防全麻苏醒期导尿管源性躁动，但静脉用药相关不良反应需高度重视[12]。尿道内灌注药物吸收好、起效快，利多卡因、阿托品等药物也具有一定疗效，但相比之下达克罗宁胶浆疗效更加显著[13]。更有尝试将静脉常用全麻镇静药右美托咪定按0.5 μg/kg的剂量膀胱内灌注保留30 min，取得了良好的效果，但导致尿潴留等膀胱功能障碍的风险，需在临床中密切关注[14]。由于本研究主要针对上尿路结石患者实施腔镜碎石手术后CRBD的干预治疗，相对于其他泌尿系手术，诸如良性前列腺增生经尿道前列腺切除手术、下尿路肿瘤开放及腹腔镜手术等，腔镜碎石手术保持了下尿路的完整性和连续性，对于膀胱及尿道的刺激性较小，达克罗宁胶浆联合氟比洛芬酯治疗效果确切。不同手术CRBD的发生率存在一定差异，对于下尿路手术后CRBD的预防作用能否达到满意的效果，需要在以后的研究中继续探讨。

综上所述，腔镜碎石手术后联合使用达克罗宁胶浆和氟比洛芬酯，能够持续缓解导尿管所引起的膀胱刺激症状，降低全麻恢复期CRBD的发生率，效果优于单一使用镇痛药物，值得临床使用。