糖尿病周围神经病变合并抑郁的中西医研究进展

赵增杰 齐 月

（1 辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110032；2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的慢性并发症之一，是长期高血糖状态导致的代谢紊乱以及微循环障碍，主要表现为双侧对称肢体麻、凉、痛。DPN患者由于长期处在疼痛中，易出现焦虑、抑郁等情绪障碍，疼痛与抑郁情绪相互作用引起机体一系列反应使患者煎熬难耐，故临床不仅要治疗患者身体之痛苦，更应对心理状态予以重视。

1 DPN合并抑郁的流行病学调查

DPN作为糖尿病患者最常见的并发症之一，其对于患者心理情绪的影响很大。研究表明，法国、德国、意大利和英国DPN患者合并抑郁的平均患病率为13.6%[1]。国外研究发现高达50.6%的DPN患者存在焦虑、抑郁症状[2]。国内近年的研究表明，2型DPN患者合并抑郁的患病率为43.11%[3]。DPN患者由于随病程演变，逐渐出现走路不稳、双下肢痛麻等症状，由轻至重，前期对于该疾病的重视程度不够，导致后期对日常生活以及社交出现严重影响，从而导致心理障碍。因此，在DPN发病初期对患者采取及时有效的心理干预，尽量做到早发现、早干预、早诊断、早治疗。

2 DPN患者合并抑郁的影响因素

2.1 病程 随着糖尿病病程的延长，DPN的发生风险呈现递增趋势，且抑郁症的患病率也呈增高趋势。糖尿病病程与抑郁情绪的发生正相关，糖尿病病程5年以上是抑郁症的危险因素[4]。相关研究对DPN病程分别以病程5年，5～10年，10年分组进行抑郁量表评估，结果显示病程越长抑郁评分越高[5]。此结果与李萍[6]的研究结论正好相对，究其原因，可能是病程较短的患者，缺乏对疾病的认识，担心并发症的出现，更易出现焦虑、抑郁的情绪。

2.2 经济收入 DPN患者常伴有神经病理性疼痛，表现为远端肢体的对称性疼痛，此为DPN的其中1种，即痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）。PDPN患者通常比单纯2型糖尿病患者住院治疗更加频繁，需花费更多额外的费用，不仅会加重患者的负面情绪，也给社会带来沉重的经济压力和医疗负担[7]。相关研究指出，DPN合并抑郁症的患者比单纯患有糖尿病的患者医疗费用高出3倍以上[8]。武钰翔等[9]调查了北京市2型糖尿病合并抑郁症患者时发现，相较于家庭人均月收入低的患者，家庭人均月收入较高的患者抑郁风险更小。

2.3 疼痛程度 Bair等[10]发现糖尿病患者轻度疼痛患者的临床抑郁概率是中度疼痛患者的1.3倍，是重度疼痛患者的2.0倍。Gore等[11]在对PDPN的患者研究中发现，疼痛的严重程度和干扰会对健康相关的生活产生负面影响，同时还会导致更多的焦虑和抑郁。Selvarajah等[12]认为，糖尿病痛性周围神经病变患者灾难化思维程度越高，对慢性疼痛的接受程度越低，焦虑和抑郁症状就越严重。李林梅和陈萍[13]研究发现，疼痛程度与DPN患者抑郁程度相关，疼痛程度越高，患者的抑郁程度也越高。

3 现代医学对DPN合并抑郁的治疗

3.1 抗惊厥药 第一类传统抗惊厥类药物有丙戊酸钠和卡马西平，为钠离子通道阻断药。1项Meta分析表明，丙戊酸钠在治疗PDPN患者时，疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）评分减轻程度最大，与安慰剂相比效果明显[14]。在1项卡马西平治疗PDPN的研究中发现，虽然卡马西平对神经性疼痛有一定的缓解作用，但在神经病变症状评分和糖尿病神经病变检查评分的改善效果均不如普瑞巴林和α-硫辛酸，且不良反应较大，常见的不良反应包括嗜睡、复视、视物模糊、恶心呕吐[15]。第二类药物是新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁，为钙离子通道结合药。临床上有大量的随机对照试验已经证实了这类药物在治疗PDPN合并抑郁的疗效[16-17]。Razazian等[18]在1项对比普瑞巴林、卡马西平和文法拉辛治疗PDPN的疗效试验中指出，普瑞巴林除了在治疗神经性疼痛方面优于其他2种药物之外，对于患者情绪的改善也是最为显著的。在加巴喷丁的临床疗效研究中显示有59.5%的患者疼痛减轻了50%以上[16]。这类药物作用效果较好，因此美国精神病学会将加巴喷丁和普瑞巴林推荐为PDPN的一线用药[19]。

3.2 三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药是非选择性单胺摄取抑制剂，具有多种药理作用，包括阻断五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，阻断钠钙离子通道等[20]。对PDPN患者使用阿米替林剂量持续治疗12～14周后，阿米替林在同样产生疼痛缓解程度不低于50%的情况下比安慰剂有效1.95倍[21]。需要注意的是，三环类抗抑郁药常见的不良反应包括胃肠道问题、直立性低血压、口干、尿潴留等[22]。

3.3 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如度洛西汀，其在糖尿病神经病变中除了有镇痛作用外，还有抗抑郁作用。在不同度洛西汀剂量的临床试验中，证实该药物对PDPN患者的疗效[23]。相关研究结果显示，文拉法辛高剂量组的疼痛缓解程度与度洛西汀组相似[24]。值得注意的是，二者均可出现血压升高的不良反应，且服用文拉法辛的患者更可能出现恶心、嗜睡等不良反应，亦有心律失常等改变[25]。此外，该类药物不得与单胺氧化酶抑制剂或者5-羟色胺强化剂联用[26]。

4 中医药对DPN合并抑郁的治疗

4.1 中医对DPN的认识 DPN在中医并未有相应的病名，但在古籍中对于其症状的描述里或可窥见一二。如《灵枢·五变》云：“气血皆少，善痿厥”，《丹溪心法》云：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木乃胃中有湿痰死血”。《证治汇补》中提到：“荣血虚则不仁，卫气虚则不用，不仁不用，即麻木之类欤”。消渴病日久可产生肢体麻木不仁、痹痛、痿厥等症状，与DPN的临床表现相符合。在病因病机方面，DPN多由素体阴虚，饮食情志失调所致[27]。以阴虚为本，燥热为标，气阴两虚、阴阳俱虚为病机特点。有学者认为，其病机以气血阴阳亏虚为本，痰浊瘀血阻痹脉络为标，而阳不导气、肾虚督弱是病机之关键[28]。糖尿病随时间的推移，逐渐累及全身多脏腑，而DPN的发生发展则与肝、脾、肾三脏关系最为密切[29]。脏腑虚弱，肾气化失司，肝疏泄失常，脾肌肉失养，共同导致了本病的发生，瘀血贯穿疾病始终。

4.2 中医对抑郁的认识 抑郁是常见的精神障碍，以心情低落，兴趣、愉快感缺乏为主要表现。多数学者认为应归属于中医学“郁证”范畴，属于情志病。《黄帝内经》“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”的五郁理论是最早关于抑郁症的描述，《丹溪心法》谓：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”；《医学正传》首次使用“郁证”作为病名；陈无择也提出七情致郁学说，因郁怒、思虑、悲哀、忧愁等情志内伤导致肝失疏泄、脾失健运、心神失常、脏腑气血失调而成郁症。由此提示，七情异常是导致内脏生郁的病理基础。

DPN合并抑郁应当属于中医“消渴痹病合并郁证”的范畴。从病因病机上看，消渴病痹证与郁证均与肝、脾、肾三脏密切相关。肝失疏泄，气机阻滞，血行不畅，筋脉闭阻；脾主四肢肌肉，脾失健运，水谷精微不能濡养四肢，则肢体麻木疼痛；肾藏精，精化生为血，精血不能濡养四肢百骸时则肢端麻木，发为痹证；肝气郁滞，血行失畅，气滞血瘀，上蒙清窍则髓海空虚；若肝郁乘脾，则脾虚不能升清，情志不遂；肾为先天之本，藏五脏六腑之精，精生髓，髓海失养，忧思恍惚，发为郁病。

4.3 中医药治疗DPN合并抑郁状态现状 刘艺芬等[30]研究中观察柴枣龙牡汤治疗DPN伴抑郁状态的临床疗效，14 d后治疗组神经传导速度、汉密尔顿抑郁量表以及以疼痛视觉模拟评分法评定均较治疗前改善，且优于对照组。刘鼎和李为[31]通过观察针灸联合糖郁汤加减治疗DPN伴抑郁患者的效果，发现针灸联合糖郁汤加减治疗DPN合并抑郁状态患者的效果显著。

5 小 结

DPN患病率逐渐增长，已成为导致情绪障碍和生活质量下降的根源，但针对二者发病时间先后以及发病机制的研究依然是少数。因此，有必要进一步探讨DPN的发病与抑郁发病时间相关性。目前，国外对于DPN合并抑郁的筛查及治疗已经逐渐形成完整的体系，但国内对此类疾病研究尚处于初期状态。因此，在临床评估DPN患者时，使用量表评分等筛选工具常规筛查情感障碍具有极大的临床意义。此外，可采取中西医结合的治疗方式，且结合心理干预，全面考虑患者的降糖方案、风险因素、经济情况、生活质量等影响，为患者带来更好的医疗体验，减轻患者的痛苦。