网络课程翻转课堂在神经内科新护士临床思维培训中的应用

陈欣彦 张丽薇 王敏秀

（福建医科大学附属协和医院神经内科，福建 福州 350001）

新护士规范化培训是新护士入职后的必经阶段，培训质量对新护士个人成长及医院人才队伍建设起到了举中轻重的作用[1]。《新入职护士培训大纲（试行）》对新护士培训提出了明确的规范和要求[2]。临床思维是对患者存在或潜在的护理问题相关的分析、判断和决策的反映，良好的临床思维可以使护士具备发现问题、分析问题、解决问题的能力[3]。在新护士多种能力培养中，临床思维能力是核心能力之一[4-6]。但临床思维的建立与知识及经验紧密相关，新护士由于缺少临床经验及专科知识，因此在培训中尽快实现临床思维的建立及应用，是新护士培训中一直存在的难点。近年来网络课程发展迅速，许多医院也将网络课程做为继续教育的方法之一[7-11]。但目前已报道的研究多集中在知识技能培训及学习态度方面，对临床思维的培训涉及较少，因此本研究从新护士临床思维能力培训入手，探索网络学习与现场教学相结合的培训方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年8月至2020年8月在福建省某三甲医院神经内科轮转的新入职护士56名，均为女性，年龄在21～23岁，对照组护士平均年龄为（21.11±0.92）岁，观察护士平均年龄为（21.25±0.93）岁；学历大专38名，本科18名，对照组与观察组护士历均为本科9名（31.14%），大专19名（67.86%）。两组在年龄及学历上均衡，无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准：①通过执业护士考试，应届毕业的新入职护士。②在神经内科轮转并完成轮转任务。排除标准：轮转期间请假1个月以上人员。2018年8月至2019年7月的28名护士为对照组，2019年8月至2020年8月的28名护士为观察组。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 课程设置 根据新护士培训目标，新入职护士轮转期为6个月，培训目标为专科基础知识的掌握，初步学会制订护理计划。研究者在查阅文献基础上，初步设置培训课程内容。再选取本院护理培训专家及神内科副主任护师以上护士长共5名，经过2轮专家咨询后，确定神经内科新入职护士临床思维培训课程内容，共20学时，具体课程内容为神经内科常见疾病知识及护理8学时，神经内科专科检查2学时，神经内科量表种类及评估2学时，长期卧床患者并发症2学时，交接班规范及工作流程1学时，神经内科常见管道及并发症预防2学时，经典病例分析分享3学时，每个学时约30分钟。根据教学内容制作PPT，强调课程重点突出，并列出让新护士自学的书目及培训文件。

1.2.1.2 培训方法 对照组采用传统上课方式，每2周安排集体授课1次，每次2个学时，理论课程至第5个月结束。临床工作期间采用导师制带教方式，1个新护士配备1名N2级以上的护士为导师。观察组采用翻转课堂教学，课前网络课程教学，由新护士自主学习，掌握基础知识；课堂阶段进行翻转课堂教学，重点培训新护士临床思维。临床工作期间带教方式与对照组一致。

观察组课前自主学习阶段，录播PPT并上传至网络课程平台，每次课30 min左右，所有网络基础课程集中在轮转期前3个月学习完成。在课堂教学阶段，科室每个月组织一次课堂授课，共有6次课堂授课。在授课期间，老师采用翻转课堂方法，先总结本月课程学习知识点，再给出临床实际案例，进行现场分析讨论。前3个月每次课堂授课配合网络课程内容给予简单案例进行患者现状分析；后3个月给予综合案例，除了对患者疾病现状的分析外还需进行简单护理重点计划的制订。

1.3 评价方法 采用新护士自评、理论考核及护士长评价方式。

自行编制新护士自评调查表，内容包括新护士对培训方式、培训知识实用性、能力提升自我满意度等内容，在轮转期结束时评价。新护士根据自身情况，对培训方式、知识实用性及自我提升程度等内容进行评分，评分采用Likert五级评分法，分为非常不满意（1分）、比较不满意（2分）、一般（3分）、比较满意（4分）、非常满意（5分）。

新护士理论考核在培训开始前、培训3个月、6个月轮转结束时各考核1次，考核内容为专科疾病知识及简单病例分析，要求每个新护士在40分钟内完成20题专科知识答题知识20分，案例评估顺序正确20分，内容完整30分，重点护理计划制订正确30分。每次考核结束由神经内科病区护士长及总带教共4人分别阅卷评分，取平均分。

护士长评价则是对新护士日常工作的主观评价，自行设计调查表，由护士长观察新护士日常工作情况。由于思维能力训练提升需要长期训练，因此在培训开始前及轮转最后1个月进行，对护士交班规范性、评估顺序内容完整性、对患者重点病情掌握程度、重点护理计划制订、风险预防措施到位性等方面进行评价。所有调查表均按Likert 5级评分法，分为非常不满意（1分）、比较不满意（2分）、一般（3分）、比较满意（4分）、非常满意（5分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，以α＝0.05确立检验水准，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，本研究中涉及重复测量资料，采用一般线性模型重复测量比较方差分析。

2 结果

2.1 新护士自评 本研究中两组对培训的满意度自评，其中观察组护士对培训方式、知识实用性及自我提升程度的满意度都较对照组明显提高。见表1。

表1 新入职护士对培训自我评价[n（%）]

2.2 新护士理论考核成绩 采用重复比较的一般线性方差分析，两组培训不同时段总分均值比较，培训前对照组与观察组成绩差异无统计学意义（P＞0.05），培训后观察组各项成绩均优于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 新护士理论考核成绩（分，±s）

表2 新护士理论考核成绩（分，±s）

两组不同学历的新护士培训前后总分组间比较，F值为103.79，P＜0.01，说明不同学历新护士成绩提升值有显著差异，本科学历新护士较大专学历新护士成绩提升更快更多。见表3。

表3 不同学历新护士培训前后比较

2.3 护士长评价 培训前后两组护士的评价成绩总分比较，培训前对照组与观察组护士长评价成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后观察组成绩总分优于对照组，二者差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 护士长评价

3 讨论

3.1 网络课程结合翻转课堂培训方式能提高新护士临床思维 从结果中可见，观察组新入职护士的临床思维评价的各项成绩均较对照组有显著提高，这说明网络课程结合翻转课堂的培训方式对新护士的临床思维是有效的。这与以往的研究结果类似[12-15]。新入职护士在这样的培训方式中，避免了枯燥的讲课，能展示自己的见解，表现自我的观点，这符合“90后”、“00后”爱展现自我，思维活跃的性格特征[16-17]。虽然在刚开始新护士们还不适应，讨论课时师生之间互动尚不充分，但经过教师引导后，多数新护士在课堂上表现活跃，能积极思考，用所学的理论知识分析案例，部分学生甚至能主动提出问题，与教师在讨论课上积极互动。而且翻转课堂的教学模式将“先教后学”转变为“先学后教”，课堂上更多的互动和讨论能潜移默化地实现知识的内化和巩固，该教学模式在国内外医学教育中得到高度认可[18]。

3.2 新护士对网络课程结合翻转课堂培训方式的满意度高 所有观察组新入职护士对于网络课程结合翻转课堂的培训方式表示满意，较接受传统培训方式的对照组高出较多，由此可见新护士还是很认可新的培训方式的，这与以往研究结果类似[19-23]。分析原因，首先由于疫情影响，线上网络教学得到了极大发展，各种培训均有网络授课的参与，因此新护士对这样的教学方式很容易接受。其次，临床工作繁忙，新护士在完成日常临床工作之余，还要来医院进行培训，这对新护士也是一种负担和压力，在与新护士交流中得知，绝大多数新护士不愿意在班外时间再来医院上课，学习枯燥的理论知识。这可能与年轻护士对网络接受度高有关，甚至部分学生在校学习期间就已经接受网上课程教育。因此将理论知识采取网络授课，此方式得到了新护士的认同和接受。

3.3 网络课程结合翻转课堂带来的挑战

3.3.1 对新护士的挑战 由结果可以看出，本科学历的新护士成绩提升较大专学历新护士多，而参与教师普遍反馈大专学历新护士在翻转课堂中，专科知识问答表现较好，但在病例分析中表现出参与度及应答性较本科学历新护士低。首先，本科学历护士的知识储备比较丰富，医学知识基础较好，因此在病例分析这样很考验知识水平的培训中，本科学历新护士表现较好。其次，有很多本科学历护士在学校期间就已经接触过病例讨论、翻转课堂这样的学习方式，因此在培训中她们融入课堂快，参与积极性性高。因此建议在培训过程中将新护士按照学历分组，分开进行翻转课堂病例讨论，这样能更好地让教师根据新护士能力给予不同指导。

3.3.2 对教师的挑战 本研究培训方式对教师的能力要求较高，教师需要在病例分析时观察新护士的表现，调动新护士的思考，迅速掌握新护士的能力特点，控制讨论方向及节奏，所以教师除了必须具备丰富的专科知识外，还要有灵活的病例分析能力及课堂控制能力。在培训过程中，有教师表示这样的培训对教师本身也是很大的挑战。因此参与翻转课堂培训的教师挑选应该慎重，否则无法达提升新护士临床思维的作用。同时也有研究认为，“00后”医学生行动力较弱，缺少主观能动性，需要监督的性格特点[24]。因此在对新护士进行网络课程教育时，要注意及时监督其学习进度，防止新护士遗漏自学。本研究中采用表格化监督方式，给每个新护士1份课程进度表，规定网络课程完成时间，由总带教及护士长定期抽查完成情况，确保新护士在讨论课前已完成相关内容的网络课程学习[24]。

综上所述，网络课程结合翻转课堂对于培训神经内科新入职护士临床思维方法可行，新护士普遍认可接受，本科学历新护士较大专学历新护士提升更多。但该方法受到新护士的基础知识水平及能力的影响，对教师能力提出挑战，应用时建议将新护士按学历分开进行课堂讨论。