抗生素降阶梯方案治疗老年重症肺炎患者的临床效果

王春晓

（宽甸县中心医院急诊科，辽宁 丹东 118200）

肺炎在临床较为常见，是放射线、致病微生物等因素导致的疾病类型，在各个年龄段均可患病，老年人群的患病率较高，是导致老年人死亡的主要原因[1]。重症肺炎严重威胁老年人生命健康，是引起老年人死亡的重要杀手之一。据世界卫生组织分析，每年因肺内感染引发老年人死亡人数占第3位，50%以上老年患者死亡与肺炎密切相关，且重症肺炎的发病率及致死率与患者年龄明显呈正相关，年龄越高，肺内感染致死率也越高。所以，如何早期诊断规范治疗肺内感染，是摆在呼吸内科及老年病房的重要课题。抗生素抗感染治疗是治疗重症肺炎的重要方法，但老年患者基础病较多，且复杂，抗生素的选择及耐药问题也是临床不得不重视的问题。如用药不得当，不仅无法根治感染，反而可能引发菌群失调。导致患者免疫力下降，甚至出现肝肾损伤等。老年重症肺炎患者病死率较高，控制感染是疾病治疗的重点。但抗生素的长期应用下导致细菌耐药问题明显，故合理应用抗生素是确保患者救治成功的关键[2]。抗生素降阶梯治疗是一种相对新颖的用药方式，可以根据患者临床症状、致病菌菌株、感染情况及流行病学统计等基本情况选择更合适抗生素的治疗策略。近来年，降阶治疗已普遍用在老年重症肺炎患者治疗中，开始有替代传统抗生素治疗的趋势[3]。基于此，本研究将我院收治老年重症肺炎患者临床资料作为研究对象，将抗生素降阶疗效进行汇总，并将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治明确诊断为重症肺炎的老年患者共80例作为研究对象，时间为2018年6月至2019年8月。结合治疗方法对80例老年重症肺炎患者进行1∶1配比法分组，对照组、试验组各40例。对照组中，男女比例为20∶20；年龄60～80岁，平均年龄（72.56±3.34）岁；病程8～60 h，平均病程（32.50±4.50）h；合并症：糖尿病10例，高血压病10例，冠心病5例，慢阻肺3例。试验组中，男女比例为19∶21；年龄61～79岁，平均年龄（74.20±4.20）岁；病程6～63 h，平均病程（33.00±4.80）h；合并症：糖尿病10例，高血压病12例，冠心病6例，慢阻肺2例。两组患者一般资料对比，P＞0.05，具有可比性。本研究获得伦理委员会批准。

纳入标准[4]：①符合中华医学会关于重症肺炎的诊断标准。②年龄＞60岁者。③患者本人及亲属对本研究知情，并签署书面知情同意书。排除标准[5-6]：①合并严重心、肾功能不全、肝衰竭、免疫系统疾病、血液病、恶性肿瘤等者。②对本研究所用药物有过敏史者。③有精神疾病或脑血管疾病遗留认知功能障碍无法正常交流者。

1.2 方法 对照组给予常规抗生素治疗。头孢哌酮-舒巴坦（2.0 g）+氯化钠注射液（0.9%、100 mL）静脉滴注治疗，每次8 h，每日1次；盐酸左氧氟沙星（0.4 g）+氯化钠注射液（0.9%、250 mL）静脉滴注治疗，每次8 h，每日1次，连续治疗1周。试验组应用抗生素降阶梯方案治疗。给予患者高效广谱抗生素，比阿培南（0.3 g）+氯化钠注射液（0.9%、100 mL）静脉滴注治疗，每次8 h，每日2次。3 d后复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、细菌培养、常规药敏等实验室检查，结合化验结果选择敏感窄谱抗生素，如细菌培养提示阴性，无致病菌株时，继续当前抗生素治疗3～5 d后，给予二线抗生素，若患者真菌涂片提示真菌感染阳性时，可予以氟康唑注射用抗真菌治疗[7]。此外，给予老年重症肺炎患者常规对症支持治疗，包括祛痰、机械通气、吸氧等。

1.3 观察指标 记录两组治疗的发临床疗效、肺功能指标、抗生素用药时间、症状消失时间、住院治疗时间。效果评价标准[8]：显效，治疗后患者的发热、咳嗽等症状均消失，胸部X线、CT等复查结果复常，肺部听诊正常；有效，治疗后患者的发热、咳嗽等症状改善，胸部X线、CT等复查结果以及肺部听诊结果改善；无效，治疗后患者的发热、咳嗽等症状无任何改善甚至出现加重，且理化检查提示未见明显好转甚至感染指标进一步加重。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。肺功能指标包括第1秒最大呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 试验组治疗后总有效率为97.50%（39/40），明显高于对照组[77.50%（31/40）]（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较[n（%）]

2.2 肺功能及恢复情况 与对照组患者比较，试验组患者抗生素用药时间、症状消失时间、住院时间均更短，肺功能指标水平均更优（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺功能及恢复情况对比（±s）

表2 两组肺功能及恢复情况对比（±s）

3 讨论

肺炎是肺泡、肺间质、肺内气道等遭受病毒、细菌、支原体、真菌等各种致病菌侵袭，导致的系列炎性反应。近年来，随着工业化及空气污染加重，老龄化社会日趋明显等原因，我国老年重症肺炎感染患者人数居高不下，而重症肺炎是老年人入住重症监护室的重要病因之一。重症肺炎具有病情危重、疾病转化快、致死率高等特点，在细菌、病毒等致病菌参与下，肺内炎性因子、炎性反应广泛，严重时可能诱发呼吸衰减、急性心衰等合并症，对患者生命安全造成极大威胁。重症肺炎多由细菌感染引起，老年人一方面抵抗力下降，机体各项功能较差，尤其肺功能下降，咳痰排痰能力不足，当感染细菌后，排菌能力下降，因此病情进展也快，肺内痰液蓄积、细菌反复滋生，也是多重耐药菌形成的重要基础，因此老年人出现重症感染很难根治，病死率也很高。老年重症肺炎发生率一直居高不下，是导致老年人死亡的主因，及早进行治疗是确保患者安全的关键[8-9]。研究指出，重症肺内感染只有一半左右患者有病原学明确诊断指标，有50%患者对当下抗生素治疗存在无法耐受情况，有67%患者尽管积极抗感染治疗，仍最终引发死亡。因此，早期正确选择抗生素必要时联合治疗，是改善重症肺炎患者预后，降低病死率的重要方法。对于老年重症肺炎既往治疗中以机械通气、血管收缩药物以及抗感染治疗为主。在过去，抗生素多以升级治疗，分别袭击为主。即治疗早期应用一种抗生素，待疗效不佳时，再使用广谱耐酶的抗生素进行干预。不过，近年来，许多临床研究证实，这种升级抗生素治疗疗效并不确切，也不利于感染的早期纠正。抗生素能够显著缓解患者临床症状，如昏迷、意识不清、神志恍惚等，能够改善肺功能，但治疗时药物的选择应合理，有理有据。既往应用抗生素治疗重症肺炎的疗效不明显，对感染控制不佳，且导致机体抵抗力进一步降低，加重患者感染程度。因老年患者自身免疫功能下降，脏腑功能下降，且多合并高血压、心功能不全、糖尿病等并发症，因此抗生素治疗时应考虑周全，选择用药时也应注意合理谨慎[10]。目前，滥用抗生素问题越发明显，这也是临床总能发现多重耐药菌株出现的原因，长期滥用抗生素易引发耐药现象并加重患者病情[11-12]。早期治疗时如抗生素选择不恰当，可能导致无法消除致病菌，诱发细菌反复增殖，最终出现耐药菌株形成，进一步降低抗生素疗效。传统升阶疗效就是早期抗生素不足，导致致病菌进一步加重，繁殖，导致病情加重，最终增加治疗难度，也让患者不得不承受更多的临床不适，同时增加住院时间和经济支出。降阶抗生素治疗主张优先应用广谱类碳青酶烯，因该类抗生素具有广谱耐酶特点，让β-内酰胺环不会轻易被细菌分解破坏，以减少耐药菌株生成，并且对多种致病菌都有非常好的抑菌杀菌作用，可以最快速度稳定病情，降低盲目更换抗生素及多种药物联合使用带来的诸多不良合并症，缩短住院时间，节省经济支出[13]。临床工作中，经常有危重感染患者，在下级门诊或住院治疗时，已经先后多次应用多种抗生素治疗，始终无法改善，最后尽管已经开始应用广谱耐酶抗生素治疗，仍无法达到满意疗效，最终因病情日久，逐渐加重，患者最终出现多脏腑并发症，严重时因感染控制不佳而出现生命危险。因此，早期高广谱应用抗生素治疗重症感染肺炎，疗效显著后，逐步降低抗生素治疗，可以有效降低此类事件发生率。降阶梯抗生素疗法遵循“一步到位、重拳出击”的治疗原则，能够明显降低耐药菌的产生，最大程度保障临床疗效[14]。多位学者的研究指出，抗生素降阶梯方案是相对较新颖的治疗措施，能够显著抑制感染进一步发展，缩小抗生素靶向，降低耐药菌株形成，明显改善预后，降低病死率[15-17]。抗生素降阶梯疗法强度初始即应用强效的广谱抗生素，最先限度去降低可能引发感染的菌株，最终实现控制感染的治疗目标。当应用抗生素治疗2～3 d后，患者病情就会得到改善，临床症状明显缓解，结合实验室检查，可予以更换为对病原体敏感性较高的窄谱抗生素，以进一步针对性靶向治疗，进而提高临床疗效。国外研究指出，依据临床用药经验结合理化检查结果对重症肺炎患者使用降阶梯抗生素治疗，该疗法重视早期及广谱足量治疗[18]。早期重症肺炎治疗时，因细菌培养等指标尚未出结果，无法得到明确的药敏分析，因此应用广谱耐酶药物，能增加药物覆盖，降低药物不足引发疾病进展的发生率，待药敏结果出来后，依据药敏，选择合适的敏感性较高的窄谱抗生素，进一步予以针对性治疗[19-20]。但是广谱抗生素不宜应用时间过久，否则可能出现菌群失调，诱发真菌感染。当明确致病菌时，应根据药敏选择特异性的抗菌药物治疗，以降阶梯方式最大限度的减少因有效抗生素使用的不当引发的不良事件[21]。抗生素降阶梯治疗在结合重症肺炎实验室检查结果及既往病史，应用广谱抗生素、经验性强效抗生素药物治疗，合理调整抗生素类型、用量，可有效覆盖致病菌、控制感染，且成功减少细菌耐药性、提高治疗效果[22-24]。相关研究指出，重症肺炎应用抗生素降阶梯方案治疗可提高临床治疗效果、用药安全性[25]。

本试验结果显示，观察组患者经治疗后总有效率（97.50%vs.77.50%）显著优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。观察组的FEV1[（2.75±0.30）Lvs.（1.66±0.33）L]显著优于对照组，FVC[（3.25±0.55）Lvs.（2.63±0.58）L]显著优于对照组，使用抗生素时间[（11.50±1.20）dvs.（19.20±1.50）d]显著短于对照组，咳嗽消失时间[（9.50±1.50）dvs.（13.50±2.50）d]显著短于对照组，退热时间[（10.50±1.00）dvs.（14.50±1.50）d]显著短于对照组，住院时间[（16.50±1.00）dvs.（20.00±1.30）d]显著短于对照组，差异均有统计学意义，P均＜0.05。此次试验结果和相关研究结果一致[26]。由此说明，抗生素降阶梯治疗方案可有效提高患者的临床疗效，减少抗生素使用量，缩短患者控制感染时间，促进患者快速康复。分析原因可能是由于患者治疗初期使用高效广谱抗生素可抑制革兰阳性菌与革兰阴性菌，进而控制感染进程；在使用高效广谱抗生素3 d后，根据患者的细菌检查及药敏试验结果给予针对性窄谱抗生素治疗，有助于降低因长期使用抗生素产生的真菌感染率，降低不良反应发生率[27-28]。在抗生素降阶梯方案中使用比阿培南药物，可有效抑制细菌DNA螺旋酶及拓扑异构酶活性，进而抑制细菌繁殖，具有杀灭细菌的作用，尤其是对铜绿假单胞菌和不动杆菌属有较强的抗菌活性，此外肾毒性小、不良反应少[29-30]。综上所述，对比常规抗生素治疗，使用抗生素降阶梯方案治疗老年重症肺炎患者的效果更佳，可促进症状体征改善、缩短治疗时间，是优选治疗方案。