我国医保欺诈研究现状及前景探索

陈清华 刘 青 吴海波

(1 江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004；2 江西省科学技术厅 南昌 330046)

2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，当年我国处理欺诈骗保的违法违规医疗机构41.4万家，处理参保人员45704 人，追回医保资金234.18 亿元[1]。屡禁不止的社会医疗保险欺诈问题不仅损害参保人的合法权益，破坏社会风气，更危害我国基本医疗保险制度的长远稳定运行。本文尝试对相关研究文献进行梳理归类，分析我国学者在该领域研究的不足之处，以期为下一步研究做铺垫，为我国医保欺诈治理工作的推进提供参考。

1 对医保欺诈的现状研究

我国学术界对医保欺诈问题的研究始于20世纪80年代，其早期焦点是商业医疗保险欺诈，对社会医疗保险欺诈的探讨稍滞后于此。李军良等（1995）初步提出要建立一种将定点医疗机构的经济利益与保险运营结果相结合的机制，以遏制医疗服务供方的骗保行为[2]。该文章是我国学术界关于治理社会医保欺诈的较早探索，其关注点是定点医疗机构的“诱导需求”，这一阶段的研究尚未涉及对其他常见骗保主体以及典型骗保模式等内容的探讨。随着我国社会医疗保险制度改革的不断推进，尤其是进入21世纪以来，社会医疗保险欺诈成为学术研究的热点话题之一，围绕着社会医疗保险欺诈的主体、成因、特点、典型模式、治理对策等主题产生了丰富的理论研究成果。从学术著作出版情况上看，《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》作为中国首部基本医疗保障基金监督管理方面的专题报告，总结提炼了我国医疗保障基金监管的理论研究和改革实践创新成果，对该领域研究具有重大意义。从学术论文发表数量上看，以“保险欺诈”为“篇关摘”在中国知网进行检索（检索日期：2022年6月7日），共出现2367条相关记录。再以“社会医疗保险”为“篇关摘”进行二次检索，共出现218 条相关记录，其中学术期刊论文104 篇，学位论文94 篇，其他20 篇。同时，以“基本医疗保险欺诈”为“篇关摘”在中国知网进行检索时共出现72 条相关记录，其中学术期刊论文38 篇，学位论文25 篇，其他9 篇。相较于按“主题”“关键词”两种常用检索方式，按“篇关摘”进行检索所得到的相关文献数量更多，既能保证检索结果与主题的密切相关，又能在一定程度上降低遗漏重要文献的风险。在此基础上，依据相关性和权威性两个标准，最终确定了本研究的参考文献。

2 对医保欺诈的理论研究

2.1 医保欺诈的主体

社会医疗保险制度的运行涉及医疗服务供方、需方以及保险经办机构，多方主体的参与意味着欺诈骗保的主体也呈现多元现象。参保人、定点医疗机构、定点药店是最常见的骗保主体。此外，有文献对医保经办机构的骗保行为进行了剖析，认为少数医保经办机构工作人员以违规办理医疗保障待遇手续、违规向他人支付医疗保险基金等方式直接参与骗保行为[3]。最后，有学者从骗保主体数量的角度，将其分为单一主体欺诈与复合主体骗保[4]。

2.2 医保欺诈的类型及其主要表现形式

社会医疗保险欺诈的复杂性、隐蔽性、涉及环节众多的特点决定了医保欺诈的类型及其表现形式也是复杂多样的。现有文献多从欺诈骗保主导者的角度将其分为五种类型：一是定点医疗机构通过诱导住院、虚记多记诊疗项目等方式进行骗保；二是定点药店串换药品、虚记项目、诱导参保人参与套现医保基金等；三是参保人冒用他人社保卡、伪造诊疗票据等；四是少部分医保经办机构内部人员“监守自盗”“内外勾结”；五是多主体合谋骗保，其中最常见的为“医患合谋”以及专门的“倒卖团伙”[5]。此外，还存在医疗服务供方的诱导需求以及需方的过度消费[6]。

2.3 医保欺诈的原因分析

准确识别骗保成因是治理医保欺诈问题的关键。历年来，我国学者从多个角度对社会医疗保险欺诈的成因进行探究，通常概括为以下三个方面。

2.3.1 基于信息不对称视角的骗保成因分析。信息不对称是研究欺诈骗保问题最常见的视角之一。基于信息不对称的客观现实，医疗保险活动中的逆向选择与道德风险是普遍存在的。郑秉文（2002）对医疗保险市场上信息不对称问题进行探究，认为与商业医疗保险不同，我国社会医疗保险参保覆盖率极高，因而在一定程度上克服了参保人的逆向选择问题[7]。值得一提的是，逆向选择不止存在于个体参保人，对于企事业单位也是如此。一些单位出于对企业成本的考虑，千方百计推迟参保，隐瞒或减少缴费行为时有发生[8]，这类行为的存在将直接影响到社会医疗保险覆盖率的提升，增加医保基金运行负担。

此后，我国学者更多地将研究焦点着眼于社会医疗保险制度运行中的道德风险问题。在该领域，道德风险是指医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险支付的费用不合理增长的机会主义行为[9]。主要表现为医疗服务提供方的诱导需求，需求方的过度消费[10]，医患合谋套取医保基金。有文献从医保付费机制的角度进行论证，认为当个人自负比例低于40%时会刺激参保人的“过度需求”[11]；有文献从利益最大化的角度认为，无论是参保人还是医疗机构，其“经济人”特性是道德风险产生的根本原因[12]。另需指出的是，经济利益并不是触发道德风险的唯一诱因，医务人员出于对自身保护而采取消极防御性医疗行为也会引发道德风险[13]。

2.3.2 基于协同治理视角的骗保成因分析。协同治理是研究社会医疗保险欺诈问题的新兴视角。医保欺诈问题的复杂性决定了其整治无法仅依靠各级医保局，多元主体协同是顺应客观形势的迫切需要。李怡梅（2014）指出，基于医保基金的有限性，医疗服务保方（政府）与医疗保障基金需方（参保人与定点医疗机构）之间必定存在利益冲突，只有“医、患、保”三方形成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制才能解决骗保问题[14]。孙菊等（2017）分析欧美国家在反医保欺诈方面取得的经验教训时，明确了公私协同在反欺诈工作中的重要作用[15]。姚中进等（2021）认为，利益共享机制的缺失以及责任碎片化等问题使得医疗、医保之间的协同并未真正建立起来[16]，这是骗保问题屡禁不止的重要原因。詹长春等（2021）指出，由于医保欺诈协同治理体系不完善导致有关部门在执行过程中“消极联合”“出工不出力”[17]，这为骗保行为的发生提供了便利。

2.3.3 基于医保制度本身的骗保成因分析。医保支付方式、管理模式、医疗费用补偿机制以及监管机制等都是影响社会医疗保险欺诈的重要因素。

自医保支付诞生以来，传统的医患直接交易关系被保险机构、医疗服务供方、医疗服务需方共同构成的委托代理关系所取代。这种“第三方支付”在一定程度上弱化了医患双方的费用意识。其次，在第三方支付模式下医、保、患三方的利益诉求并不相同，在个人利益的驱使下，医患合谋骗保的可能性增大[18]。此外，无论是何种支付方式都有无可避免的局限性，如预付制易导致“诊疗不足”问题，后付制带来的“过度诊疗”问题[19]，混合支付的付费标准难以确定等问题[20]。

就社会医疗保险的管理模式而言，我国政府部门背负了沉重的工作压力与成本负担[21]。此外，医保经办机构作为主要监管者，其独立性与可问责性还有所欠缺，监管效果“事倍功半”[22]。

医疗费用补偿机制的问题即是政府、社会和个人三方的费用分担问题。对患者而言，基于疾病分类的复杂性和患者面对不同疾病时判断力的不同，统一的补偿机制显然不是最优选择[23]。对医疗机构而言，营业收入已是其最主要的收入来源，这在医院管理上则体现为部分医院过分强调经济利益，逐渐偏离其“公益性”价值定位[24]。

最后，现行医保监管体系还存在着有待完善之处。其一，从监管力量上而言，医保监管人才储备有所不足，该问题在县级及以下机构更为突出。其二，信息壁垒的存在使得医保监管仍具有滞后性，其事前预防作用并未充分体现[4]。其三，在联合监管层面上，由于行刑衔接机制的不畅通，医保行政机关在移送时可能会遇到司法部门因证据不足而拒收的情况，导致惩治威慑力大打折扣[25]。最后，在监管模式上，现行监管模式与“聪明监管”（核心内涵是“管得更少，管得更好”）之间还存在着较大差距[21]。

2.4 医保欺诈的博弈分析

博弈论是研究欺诈骗保问题最常用的理论。从博弈主体角度，可划分为医-保两方博弈、患-保两方博弈、医-保-患三方博弈以及其他多主体博弈。张朋柱等（2007）对保方与患方（包括作为医保基金主要缴纳者的企业）之间的博弈进行了深入探究，较早地提出了通过信息共享机制降低监督成本[26]。马广斌等（2020）基于演化博弈论对医方和保方二者之间的博弈进行分析[27]。邹志辉等（2021）着眼于医、保、患三方主体，其研究结果表明要以医保支付改革为关键抓手，同时做好医保费用的开源节流，才能实现三方共赢[28]。孟楠等（2021）跳出了传统的医、保、患分析框架，将第三方监管机构作为博弈主体之一，指出了以人民群众为代表的第三方力量在医保基金监管中的重要作用[29]。

3 对医保欺诈的实证研究

我国学者对社会医疗保险欺诈的实证研究起步较晚，研究成果主要包括两个方面：医保欺诈识别检测和医保欺诈风险度量。

3.1 对医保欺诈的识别检测

欺诈识别是对潜在的、客观存在的各种风险进行识别和分类，确定风险因素并定义其特征的过程，是医保欺诈风险管理的第一步，也是打击欺诈骗保的重中之重[30]。数据挖掘技术较早地被运用于社会医疗保险欺诈识别检测领域。陈辉金等（2005）基于聚类、孤点挖掘等数据挖掘技术实现了系统的自学习建模，对欺诈骗保行为的预测识别具有较好的效果[31]。随后，神经网络算法在该领域开始流行起来。林源（2015）在BP 网络模型的基础上结合主成分分析法对定点医疗机构的欺诈行为进行识别，并证明了该模型在识别能力上优于Logistic回归模型[32]。刘崇等（2018）运用BP 神经网络对骗保行为进行识别,并辅之以Logistic 回归分析对神经网络模型进行改进,证明了该算法对骗保行为的良好识别能力[33]。

3.2 对医保欺诈的风险度量

医保欺诈风险度量是在以往骗保案例的基础上构建风险度量模型，以预测保险欺诈发生的概率，并计提风险准备金等。目前国内学者对医保欺诈风险度量的研究较少，且多已过时。因此，亟待从提高监管质量和效率出发，加强对医保欺诈风险度量的研究[35]。

4 医保欺诈的治理对策

4.1 推进医保制度改革完善

笔者认为，社会医疗保险制度改革是一个系统工程，需要从医保支付方式、价格补偿机制、医保管理模式与监管模式等方面共同入手。

4.1.1 医保支付方式改革。医保支付方式改革是提高医保基金使用效能的关键。随着看病就医的刚性需求逐渐释放，传统按项目付费的弊端也越来越明显，医保支付方式改革成为近年来新的研究热点。其改革的大趋势是要改单一的按项目付费为以病种付费为主的混合支付方式，以激励医疗机构进行自我规范,发挥医保支付对医疗机构及其工作人员的管理约束作用[36]。有文献分析了医保支付方式对医生行为的影响，认为以按病种付费为基础,结合边际成本小于边际费用的按成本支付制度,可有效抑制医疗服务供需双方的道德风险[37]。另有文献指出，医保价值付费制不仅可以弥补传统单一付费制度过度压缩医疗成本，损害患者利益的缺陷，也是提高医疗服务质量的关键。因此价值付费应成为我国支付策略的重要补充[38]。

4.1.2 医保价格补偿机制改革。有学者指出，利用DRG 分类系统对患者进行分类，并在此基础上构建由多个标准补偿机制组成的多层次补偿体系，能够激励参保人在保证健康的基础上节省医疗费用，减少来自医疗服务需方的道德风险[23]。另有学者着眼于医疗服务供方的补偿机制改革，提出加大政府财政补偿力度、构建多元化补偿渠道是公立医院回归公益性、减少医疗服务供方主导的骗保行为的关键之举[39]。还有学者着眼于医保基金筹集制度，通过构建医保费分担理论模型，指出提高个人筹资比例不仅可以保证医保基金来源的稳定性，而且可以降低患方道德风险、控制医疗费用不合理增长[40]。

4.1.3 医保管理与监管模式改革。社会医疗保险管理模式改革的总体方向是管办分离、打破垄断。管办分离模式下，政府作为保险制度的顶层设计者并不直接提供服务,具体工作则可交给扮演“生产者”角色的保险公司来实施，该模式不仅可以减轻政府部门的工作压力与成本负担，也是提高我国医保制度运行效率的关键[21]。有文献从府际关系视角，刻画了我国社会医疗保险行政管理体系改革的三大发展方向：一是强化经办机构的纵向垂直管理，为提高医保统筹层次奠定基础；二是将原本作为地方行政机构“附属产品”的医保经办机构明确为独立承担责任的法人主体，将二者由传统的从属关系转变为监督关系；三是允许地方政府自行决定是否设置独立的医保行政部门，从而打破职责同构的诸多弊端[41]。另有文献指出，我国医保体制从狭义管理走向现代化治理的关键是多元主体的参与，应通过法律授权的方式使社会力量真正参与到医保治理当中来，以提高管理效率、共同防范骗保行为[42]。

在监管模式改革方面，首先应顺应信息化监管趋势，充分利用互联网信息技术和大数据进行监管[43]。其次，需加强监管体系建设，通过政府购买服务、引入第三方监管力量等方式提高医保基金监管效率[44]。

4.2 运用现代信息技术

首先，应充分体现现代科技的疾病预防作用。如建立基于大数据的疾病预防控制管理可视化平台、推进互联网+公共卫生的应用，通过减少疾病和增加信息透明度等来减少道德风险的发生[45]。其次，利用现代科技实现成本控制。如远程诊疗技术的发展成熟将在很大程度上减少患者的诊疗成本，从而减少来自参保人的骗保行为[46]。此外，现代科学技术将直接作用于社会医疗保险欺诈的预警、监督、识别全过程。例如，基于区块链技术的病历档案信息化建设不仅使得诊疗过程透明化，更是推进医疗信息共建共享的关键步骤[47]；基于数据挖掘技术的医保反欺诈模型，能自动预警、识别医保欺诈行为，减少医保基金流失[48]；人脸识别、指纹识别等技术将医保卡和用卡人唯一绑定，避免冒用、盗用医保卡等骗保行为发生[49]。

4.3 推进社会诚信体系建设

诚信体系建设是一个漫长的过程，需要明确的规则和特定的机制以助力其建立发展。首先，要加强宣传引导，尤其要重视对违法用保行为的警示教育，使“不能骗不敢骗”思维深入人心[50]。此外，有文献从参保人角度，提出建立个人惩戒制度，将医保欺诈纳入征信体系，实现“一处违规，处处受限”[51]。有文献着眼于医疗机构及其人员的骗保行为，认为可通过将医疗行为与机构评级、个人职称评定挂钩，促使医疗机构主动加强医德建设[52]。

4.4 完善相关法律体系

“立法先行”是保险领域的重要发展经验。有文献着眼于立法层次，指出制定全国适用的高阶医疗保险法的重要性[53]；有文献着眼于现有法律体系的可操作性，认为现有《中华人民共和国社会保险法》法律条款过粗，不能满足现实治理需要，强调颁布基本医疗保险专用法律以及完善相关配套措施的急迫性[54];有文献从法律执行角度，提出在打击骗保行为过程中存在着“行刑衔接机制”不畅问题,需通过统一刑事打击标准、明确打击范围等具体措施严格落实刑法惩罚[55]；《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，在提高医保基金监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平方面具有里程碑意义，但与之相关的配套文件和措施仍需进一步完善[56]。

5 研究评述与展望

综上所述，关于社会医疗保险欺诈问题，我国学者在欺诈主体、欺诈成因、表现形式、治理措施等方面取得了较大研究进展。但总体而言，我国在该领域的研究时间不长，尤其是针对该问题的实证型研究仍处于起步阶段，在研究数量和质量上都存在不足。笔者认为应从以下四方面进一步完善。

首先，加强对社会医疗保险欺诈的实证研究。我国学者关于该问题的研究以定性分析为主，近年来针对医保欺诈识别、检测的实证研究数量虽有所增加，但对欺诈骗保风险度量的研究仍然凤毛麟角，尤其是缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究。

其次，注意研究视角与方法的创新性。我国学者多基于信息不对称、博弈论、社会医疗保险制度本身等视角对欺诈骗保进行分析，对新研究视角（如协同治理）的挖掘力度不足。在研究方法上，基于成本受益理论等经济学分析方法的研究也有待完善。

此外，注重社会医疗保险欺诈防范措施的可操作性。理论研究的最终目的是指导实践，目前学界多从医保制度改革、法律体系完善、社会诚信体系建设、现代科技利用等方面提出欺诈骗保的防治措施，但研究成果多停留在宏观设计层面，可操作性不强与“炒冷饭”问题突出。

最后，重视对社会医疗保险欺诈的关键因素、路径的分析。查找导致欺诈骗保的关键原因，探讨欺诈骗保的典型模式，并在此基础上寻求相应的破解策略，是解决欺诈骗保问题的难点、重点及核心所在。但目前国内学者对欺诈骗保的关键诱因及其影响路径的关注较少，其后果是对骗保行为的发生机制认识有限。因此，找出欺诈骗保的关键诱因及路径将是今后研究的重要任务之一。