医保行政处罚案件追究时效初探——以2022年度飞行检查为例

冯如雁

（山西省晋中市榆次区医疗保障局 晋中 030600）

医保部门开展基金各类专项检查大都需要确定检查时段，统一口径安排有关事宜。2022年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保函〔2022〕24 号）（以下简称《通知》），明确检查时间范围为“2020年1月1日以来”，即该日期之前的行为暂不纳入此次飞检范围。按照惯例，各地在后续处理中，会以检查时段内查获的金额为本金进行处罚，部分地区安排扩面检查也只是针对检查中发现的共性问题，对飞检未覆盖机构进行核查，时段上同样不会往前追究，原因是遵照文件执行，对超出文件安排时段范围的追查有顾虑。本文从行政执法业务角度出发，探讨违法行为行政责任追究的理论时效，评析目前出现的几种截止追查时段理论，探索飞行检查案件的后续处理模式。

1 违法行为行政责任追究的理论时效

1.1 违法行为独立发生

《行政处罚法》规定违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。按此规定，基层机关在后续处理时，可按飞检组查获之日回溯两年，期间的行为追究行政责任。《通知》要求倒查两年半，而行政处罚只倒追两年，2020年前半年时间段内的行为，只能通过协议等其他方式追究违约违规责任，不应以行政处罚模式处理。

1.2 违法行为连续发生

《行政处罚法》规定，违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算，即存在“违法行为有连续”和“违法行为继续状态”两种违法类型。

关于“违法行为有连续”，国务院法制办公室对湖北省人民政府法制办公室《关于如何确认违法行为连续或继续状态的请示》(国法函〔2005〕442 号)的复函有定义，“违法行为的连续状态，是指当事人基于同一个违法故意，连续实施数个独立的行政违法行为，并触犯同一个行政处罚规定的情形”。以医保检查为例，将普通吸氧项目串换为密闭吸氧项目收费可视为“一个违法故意”，对不同患者违规收费即为连续实施数个独立的行政违法行为。该行为触犯《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”，属“违法连续行为”。此类行为以最后一次具体行为发生为计算起点，两年后可不再追究行政处罚。

1.3 违法行为呈继续状态

呈继续状态的违法行为，一般是实质性违法行为，即机构、人员、设备等主体不具备资质的状态，如定点医疗机构未经备案行限制类诊疗（技术人工膝关节置换、口腔种植）。该行为一经发生，在主体具备合法资质之前，就处于一种违法继续状态。参考土地、环保等领域行政处罚追究时效方面的时效认定原则[1,2]，本文认为取得合法资质之日为当事人违法行为终了之日，以此为计算起点，满两年后才能不再追究。

2 飞检案件后续处理追究时效的掌握

遵从前述理论逻辑，检查行动结束后，基层后续处理时，并不能统一“倒查两年半”，而要严格按违法行为类型分类处理。医保执法领域遇到的绝大部分违法行为都不是独立发生的。一般来说，程序性违法行为会连续发生，实质性违法行为都呈继续状态，独立偶发、没有继续发生或者没有连续状态的具体违法行为极其罕见。基于此特征，有必要厘清各类违法行为的追究时效确定方法。

2.1 按违法行为发生日期确定

对独立发生的违法行可分为两种情况处理，一种是行为发生日期在查获之日前两年之内，予以处理。一种是发生时间已超出查获时间两年，可不予行政处罚。

2.2 按违法行为停止日期确定

对违法行为连续发生同样分两种情况处理。第一种是该行为在检查的两年半时段内一直陆续发生，且连续的两次行为之间间隔未超两年，需将两年半时段内的全部具体违法行为纳入处理范围。第二种是连续的两次行为间隔超过两年，只从两年后的第一次具体违法行为开始追究，两年前的最后一次具体行为及之前的行为可不再追究。

2.3 按违法行为纠正日期确定

呈继续状态的违法行为须以纠正日期为“行为终了之日”起点计算。仍以未经备案行限制类诊疗技术为例，如检查时仍未备案，则不论检查时之前两年内是否有具体行为，该违法行为都处于继续状态，都需追究至2020年1月1日期间的每一次具体行为。

3 关于“未被发现”的确定

后续处理机关在做出不予行政处罚的决定时，一定要注意准确掌握《行政处罚法》关于“未被发现”的内涵。此处的“未被发现”，不能狭隘地理解为未被“本机关发现”，也不能理解为未被“医保部门发现”，而是要扩大理解为“未被有权查处机关发现”和“未被举报并查证属实”。根据《全国人民代表大会常务委员会法制工作委员会关于提请明确对行政处罚追诉时效“二年未被发现”认定问题的函的研究意见》（法工委复字〔2004〕27 号），发现违法违纪行为的主体是处罚机关或有权处罚的公安、检察、法院、纪检监察部门和司法等行使社会公权力的机关，任何一个机关对违法违纪行为只要启动调查、取证和立案程序，均可视为“发现”。群众举报后被认定属实的，发现时效以举报时间为准。

由此可见，做出违法行为超出两年“未被发现”的结论要慎重。目前，信用联合惩戒制度尚未完善，医保部门要确定当事人的行为“未被发现”，有必要函询相关部门，查询“信用中国”网站、企业信用信息公示系统、最高人民法院失信被执行人名单库等平台信息，查证各行政执法部门官网行政处罚信息栏目，尽量确保结论正确。这将是包括医保部门在内的各行政执法部门执法工作中的难点和重点。医保执法现阶段应重点关注卫健、药监部门的处罚信息，可作为初筛手段使用。

4 处理模式应对探讨

厘清处理时段后，有必要继续探讨应予纵向扩面处理的时段。法理上，应予处理的范围是对发现的违法行为向前倒推，直到该行为连续两年未发生为止（医保执法领域不涉及公民生命健康安全、金融安全，不必考虑五年追究期效），无论持续时间、连续时间跨度多长，执法机关也无权放弃调查追究。

这种法理上的要求给执行层带来的工作量和工作难度非常高，照此办理，大概率会出现案件投入大量人员仍旷日持久处理不及时的情况。本文评析目前出现的几种截止追查时段理论，探索解决之道。

4.1 行政截止说

该说法认为，统一的医保管理机构是2018年5月成立的，在医保部门组建之前的行为，不应列入医保局追究范围。也就是说，医保案件追究至2018年6月即可。

行政部门的调整、合并、分立不能影响国家行政管理职责的运行，这种解决思路无视医保局成立之前的各级医保经办机构和人社、卫健等部门的存在，不承认新旧主管部门政策文件的传承演变，以形式决定内容，不可取。

4.2 法规截止说

该说法以医保部门第一部设置罚则的专业法规《医疗保障基金使用监督管理条例》落地时间为截止点，法规落地之前的行为，按法不溯及既往原则不予追究。

首先，《社会保险法》于2011年施行，该法罚则现在仍是医保部门执法依据（《基本医疗卫生与健康促进法》授权）。《关于规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工作的通知》(医保办发〔2019〕50号)明确要求依《社会保险法》处理骗保案件。其次，即使是2011年前的行为，也应按《行政处罚法》原则追溯处理，《行政处罚法》是基本法，是行政处罚领域的“小宪法”，其追溯原则不受实体法律法规限制。以2021年5月1日为截止点行不通。

4.3 文件截止说

该说法以专项行动文件安排的检查时段为限，超出文件安排时段的行为不予追究。

这种设想同样违反《行政处罚法》的追溯原则，文件规定检查时段不意味着只能处理检查时段内的违法行为。退一步讲，即使有关文件只要求处理检查时段内违法行为，其具体要求也与法律法规冲突。《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发〔2018〕37 号）特别强调规范性文件要符合法律法规规章的规定。执法部门切不可以文件为由违反行政执法规定，这种想法站不住脚。

4.4 业务截止说

医保药品、诊疗项目、服务设施目录定期调整，具体政策变化的，就只能追究到相关政策制定时为止。以医保药品目录为例，国家医保局1 号令要求原则上每年调整一次，现行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021）年》2022年1月1日开始执行。当事人行为仅违反该目录新增、修订项目规定的，就只能追究到2022年1月1日。

这种说法符合行政执法的追溯原则，事实上行政违法责任也只能追至违法行为政策依据制定的迄始之日。

4.5 数据截止说

医保业务平台、医药机构业务平台数据的保存不是永久的，查到没有数据支撑作证据的时段即可。

证据确凿是行政处罚案件的基本要求，无业务数据作证据的案件当然不成立，以有数据支撑作为追究截止依据可认为达到了行政执法的追究时限要求。

4.6 法律截止说

这种说法可以从根本上解决基层追究时效处置难题，即充分利用《行政处罚法》关于违法行为追究时效“法律另有规定的除外”的特别规定，在未来的《医疗保障法》设置相关条款，通过认可专项行动安排的时段等方式予以规定，从而规避这一难题。

但从《行政处罚法》的立法思想分析，这种处理办法的可能性并不高。《行政处罚法》是行政执法领域为数不多的由全国人大通过的基本法律，法条中对违法行为追究时效的但书，用语是“另有规定的除外”，明显是对既有法律已有特殊规定的无奈妥协，潜台词就是不会再容忍新法再行特殊规定。该法同意对新法自行规定的但书用语为“另有规定的从其规定”，语气明显是主动认可，不再是被动认可，只有存在这类规定，新立法时才可能就有关事项另行特殊规定。综上，遵照按现行追究时效法理要求寻求解决出路才是更务实的办法。

5 按协议案件追究

飞检案件后续处理并非只有行政处罚一种模式，依据医保协议处理时，追究时效可不必严格遵守行政领域诸多限制。最高人民法院给国家医保局的回函中明确，将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》中明确将行政协议的“行政因素”和“合同因素”拆分开来，除了行政机关单方变更/单方接触协议外，其他情况下的诉讼时效同民诉。所以一般来说，协议案件追究时效可按民诉领域的三年执行。

当然，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五十二条和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条分别要求协议内容与法律、法规、规章和政策一致。在这种大背景下，如何协调行政处罚案件与协议处理案件的时效统一，将是今后医保办案业务难点和争议焦点、执业风险点，需要行政、民事和司法等领域在实践中摸索磨合，走出一条既符合现行行政民事诸法规定，又体现对当事人同案同罚的处理模式。

6 结语

综上，行政处理模式下确定案件追究时效，独立发生的违法行为受2年时效限制，其他违法行为一般可溯至行为起始之日。办案机关在专项行动安排的检查时段唯一，且违法行为追究时效口径不尽相同的情况下，需在遵守行政违法行为追究时效原则的前提下，灵活运用行政、协议等各种手段。