长护险社会化服务平台的构建设想

刘 源

（上海保险交易所 上海 200122）

我国长期护理保险（以下简称长护险）从自发探索到国家层面试点经历了10年左右时间，积累了大量实践和理论研究成果，但学界对供给侧尤其是对重要供给侧载体的社会化平台服务的研究相对缺乏。除具有一般社会保险的共同属性外，长护险还具有涉及主体多、制度服务远未定型、发展前景广阔等特点。本文试图从服务提供、企业参与的角度，以长护险管理服务创新和供给侧能力提升为切入点，结合我国长护险发展特点，提出搭建长护险社会化服务平台的建议和初步构想，以供相关决策和研究参考。

1 研究背景

1.1 长护险发展取得初步成效

我国长护险大体经历了地方自主探索、国家层面试点、国家层面扩大试点三个阶段。试点成效主要体现在四个方面：一是制度创建效果，建立了长护险制度框架，并在失能鉴定、护理服务等标准规范建设方面取得积极进展。二是需求满足效果，符合条件的失能人员照护需求得到一定程度满足。三是产业拉动效果，长护险试点明显促进了医养照护产业的发展，拓展了就业渠道。四是机制建设效果，各试点地区普遍在搭建多方参与的运行机制和服务平台等方面取得一定成效。2021年，49 个试点城市中参加长期护理保险人数共14460.7 万人，享受待遇人数108.7 万人；年基金收入260.6 亿元，基金支出168.4 亿元；长期护理保险定点服务机构6819 个，护理服务人员30.2 万人[1]；人均报销水平约每年1.6 万元[2]。

1.2 商业保险积极参与

一方面，商业保险机构积极参与政府长护险的经办管理，提高了商业保险机构长护险服务提供能力。2016年，15 个长护险试点城市（区）中13 个城市（区）有商业保险参与，部分城市形成了商业保险机构负责具体经办、政府重在监督的运营模式。另一方面，商业保险机构也在探索开展商业长护险，提高了商保机构长护险开发能力。中国保险行业协会数据显示，截至2020年10月，商业护理保险产品有282 款，在售94 款（33.33%），目前有28 家人身险公司正在开展商业长期护理保险业务[3]。商业保险机构对长护险产品不断完善，相关产品有增多趋势。

2 构建长护险社会化服务平台的必要性

2.1 做好长护险管理服务的需要

长护险需求方比较明确，主要是失能失智人员；但供方和管理服务参与方则比较复杂，包括政府机构、养老机构、护理机构、医疗机构、社区组织、企业组织等；服务人员来源也比较复杂，涉及20 多个职业类型。针对长护险供求匹配、管理、考核的复杂性，对适时性、精细化等要求高，反应灵敏的社会化服务平台，更具能力和机制来实现和满足。

2.2 解决长护险社商合作问题的需要

长护险社商合作的短板和问题体现在：一是缺乏规范统一的护理服务标准；二是缺乏有效规范的监督考核机制；三是具体经办服务存在“低价竞标”、风险分担机制不明晰、商业保险机构经办服务费用支出来源和标准不明确等问题。要解决上述问题，需要建设管理规范、功能完善的社会化服务平台，以实现基金监管、资金支付、服务交付等运行管理功能。

2.3 培育长期护理服务行业的需要

国际经验和我国试点经验表明企业和社会组织可以发挥很好的平台作用，更好地组织和分配有限的长护险供给资源，实现供需平衡和有序竞争发展。目前长期照护服务巨大的供需差距、复杂的供需管理、多样化差异化的供需状况，都需要激发社会和市场力量广泛参与，充分发挥市场机制作用。我国长护险国家试点已历时8年，已到了加快发展的关键时期，而供需之间的矛盾（巨大需求和有限供给）并未根本解决，亟须激发更多的社会力量参与。

3 长护险社会化服务平台的构建设想

搭建长护险社会化服务平台（以下简称平台），有效衔接护理保险提供商（社保长护险和商业长护险）、护理服务提供商、护理服务需求方（参保群众）等利益相关方。通过整合基金支付、数据交互、服务交付等功能，建立标准化、信息化、智能化运作机制，形成有效管控和规范化、社会化运作。具体构想如下。

3.1 平台功能

平台主要功能包括评估申请、评估工单管理、调查结果维护、评估复核管理、评估记录查询、服务评价、评估结果抽查等。

3.1.1 客户视角的一站式护理保障服务功能。一是客户管理。包括参保人员身份认定、参保登记、基本信息管理、缴费业务处理等功能。二是失能评估。参保人员或其授权指定（或法定顺位）的直系亲属线上提出护理待遇申请，填写预评估信息。平台自动将通过初步筛查的申请派发至评估机构。评估机构接到系统派单后，随机派出评估人员上门进行失能评估。评估人员现场需使用移动护理客户端，自动识别地理位置信息，通过视频采集，确保参保人员信息真实有效，填写评估量表对参保人员进行失能评估。申请人员可以线上查询评估结果，并对评估服务进行评价，如果对评估结果有异议可以申请复评。评估机构接到复评申请工单后需分配高级别评估人员入户评估。三是服务实施。评估完成后符合待遇资格的参保人员或其授权指定（或法定顺位）的直系亲属可以为参保人员选择护理方式、服务项目、服务时间等。平台生成服务工单后发送至护理机构，护理机构在规定时间内完成服务计划制定工作，分配至护理人员开展服务。护理人员到达后需使用移动护理客户端，选择服务项目并点击“服务开始”，比对护理人员指纹后开始计时，点击“确认结束”计时服务完成，服务过程可以采集视频。参保人员及家属可以查看服务计划，对服务内容和服务质量进行评价。

3.1.2 保险视角的全流程服务品质和费用管控功能。一是服务提供商准入退出管理。对符合社会保障（商业保险）护理险准入门槛的护理机构、医疗机构、有评估能力的评估机构等服务组织进行准入、绩效考核、退出管理。对护理服务组织聘用护理服务人员进行服务资质、服务范围、服务时间、专科特长等信息进行配置，并实现对服务人员的在线培训和绩效考核功能。二是失能评估质量管控。系统支持社会保障（商业保险）经办管理人员对评估申请进行随机抽查，包括评估申请、评估工单管理、调查结果维护、评估复核管理、评估记录查询、服务评价、评估结果抽查等。三是护理服务质量管理。系统支持社会保障（商业保险）经办管理人员对服务过程进行监督和巡查，包括服务项目配置、服务工单管理、服务计划制定、服务计划查看、出入院管理、服务计划执行、服务过程跟踪、服务评价、巡查调查、服务机构变更、服务计划变更等。四是服务费用审核结算。平台通过专线对接社会保障（商业保险）和服务机构信息系统，对评估机构、护理机构的评估费用、评估细节、评估时间、护理费用、护理明细、护理时间进行智能审核和自动理算，并与评估机构和护理机构进行结算支付。

3.1.3 产业视角的资源配置优化协同功能。一是服务资源精准配置。平台可根据参保人员提交的护理服务申请和护理评估结果等数据信息，精准描摹生成参保人员护理服务需求画像，在服务提供商和护理服务队伍资源池中匹配相应资质的护理机构和人员提供相应服务，实现供需精准匹配。二是长期护理产业培育。当前，长期护理人员短缺和服务能力不足是一个长期问题，需要广泛激励和社会资源引导，开展长护服务人员培训工作，同时出台相应技术规范要求。长护人员培训方面市场前景广阔，可以提前谋划，争取在长护服务人员培训市场上占据主动和先机。三是长期护理政策宣传和消费者教育。如配合地方相关部门开展宣传工作，及时传达相关政策，并向公众做好政策解读，合理引导公众参与，形成以政府为主导，充分调动社会各界支持与配合的积极性和主动性，凝聚社会共识，为长护险顺利推进构建良好社会氛围。支持公共信息展示，方便参保人员查阅护理机构信息和评价、政策指南、具体护理项目细节及护理内容、咨询热线等信息，帮助参保人员了解长期护理业务，引导理性消费。

3.2 平台架构

以满足参保人员护理需求为中心，构建作业流程优、客户体验佳、管理效率高的专业化护理服务科技运营平台。

3.2.1 打造友好型应用前台，实现护理服务触点多样便捷。在参保人员客户端，提供App、官网、微信等多样化界面和触点，优化关键流程和客户旅程，实现前台自助式服务和一致性体验，提高自助化、自动化和线上化比例。如可开发移动护理客户端，包括在线申请、评估结果查询、服务工单管理、服务地点定位、服务过程监督、服务评价、服务查询、服务提醒、服务开始、服务结束、服务过程视频监督等功能。

3.2.2 打造创新型应用中台，实现功能模块灵活通用。整合构建参保人员管理、护理服务管理、护理费用支付管理等通用服务单元，通过对微服务组件的灵活编排调用，更加快速响应前台需求变化，实现对不同区域参保人员的差异化、定制化服务。

3.2.3 打造标准型应用后台，实现底层数据互联互通。打通底层社会保障、商业保险、护理服务机构等系统数据，提升数据治理能力，建立统一的数据标准，实现数据互联互通和资源共享。

3.3 平台价值链

3.3.1 输出护理风控定价模型。积累人口健康数据和护理数据，运用大数据、云计算等信息技术手段，开展护理人群分析、评估结果质量分析、护理机构分析、护理项目分析、护理频率时长分析、病例分析、服务大数据挖掘、本地护理政策分析、GIS 地图热点分析、基金使用率与结余分析等，为保险公司提供产品定价、风控模型等专业服务。

3.3.2 输出护理服务评估和实施标准。在当前社保长护险试点实践中，存在评估标准和服务标准区域差异大、缺乏行业统一标准等问题。此外，目前对老年人失能的评估标准多采用BADL（Barthel 指数评定）量表，未能对老年人在沟通、认知能力及对环境和主要照顾者负担等指标进行评价，无法全面反映老年人失能状态，因此影响评估结果全面性，且该量表等级划分较为粗略，对于待遇给付对象失能状态变化不够敏感，难以区分相近程度失能老人间的差异，进而影响长期照护服务供给精准度。通过建设行业性护理服务平台，可把握各区域护理需求差异化特征，在各地政府和保险机构实践基础上，探索构建适应我国国情的失能评估和护理服务实施标准化体系。

3.3.3 输出护理服务培训体系。从护理服务供给方面看，护理服务内容和服务提供者存在供需结构不匹配情况。我国护理服务行业还处于发展初期阶段，面临护理人员短缺、年龄结构不合理、护理队伍专业性不强、缺少统一行业标准等较为突出的问题。目前，我国失能人员超4000 万，按国际上失能老人与护理员3:1 的配置标准推算，至少需要1300 万护理员；按民政部标准5:1，也至少需要800万护理员。然而我国目前49 个试点城市长护险护理服务人员仅30余万人，远不能满足长护险服务需求。可依托护理服务平台搭建专业化护理服务人员培训体系乃至服务资质认证体系，持续为行业培养专业化护理服务队伍。

3.3.4 成为政策宣传和市场培育的重要阵地。我国长护险起步时间晚，理论上又是通过大数法则等机制将部分家庭责任转移为社会责任，因此理念上与传统养儿防老、家庭孝道等道德观念不一致；供给方长期以来没有足够的积累而发展不足。因此，通过建设长护险社会化服务平台，能够有效衔接供需，促进长护服务机构和长护服务队伍的发展，促进参保群众合理有效利用护理服务改善生活质量；可以作为政府重要的宣传工具和宣传阵地，营造理解、关怀、温情、真善的社会氛围，促进服务方、被服务方和社会对长护险更好的理解和预期。

4 思考

通过社会力量搭建长护险服务平台，一方面，可以将平台服务作为准公共产品向行业输出，使平台服务更具公信力；另一方面，可以代表保险行业对接医疗保障部门、护理机构等不同领域服务对象，有利于整合行业资源，提高行业话语权、议价能力，不断提高服务质量。

但要顺利实施，还需要各方面共同发力、协同推进。一是政府加强顶层设计，积极作为，大力推进政策和制度创新。要支持和促进商业机构等社会力量参与长护险服务，并加强监管，营造良好环境。二是推进信息对接和数据共享。政府和保险行业基础设施建设单位共同发力，促进政府长护险系统与社会化服务平台信息系统对接，打通信息流、业务流，提高平台服务能力，降低长护险发展的社会成本，提升参保人员获得感和满意度。三是社会力量（如保险行业基础设施建设单位）要主动作为。加强管理创新和服务创新，不断完善长护险社会化服务平台管理及服务功能，积极对接政府资源，提升长护险管理服务能力。如商业保险机构应强化风险管理功能，发挥精算定价、运营风控等专业技术优势，加强长护险基金费用审核、护理机构服务质量管控等。