醒后卒中临床诊治的研究新进展

刘筱翼，王保爱

据统计，急性缺血性脑卒中（AIS）在我国脑卒中患者中占 69.6%～70.8%［1］；醒后卒中（wake-up stroke，WUS）即入睡前无新发卒中症状，醒后或睡眠过程中出现新发神经系统阳性体征，如肢体活动障碍、感觉异常等，多为缺血性卒中［2］，占新发AIS的14%～28%［3］。AIS治疗的关键即在时间窗内使脑组织恢复再灌注，根据美国卒中协会（ASA）2019年发布的脑卒中指南，建议在超时间窗的患者中使用溶栓药物阿替普酶（rt-PA）（Ⅱa，B-R），对于机械取栓也给出了不同级别的推荐［4］。国内卒中协会2018年发布的指南中说明，WUS以最后正常时间为发病时间，对时间未知或超时间窗的患者在符合适应证的情况下应即刻取栓治疗，如果不能机械取栓，则通过影像学评估后决定是否溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）［5］。随着影像学技术的发展，对WUS以及起病时间不明（UOS）者及时行多模影像学检查，经过CT灌注（CTP）或MRI灌注评估，为该部分患者提供及时有效的治疗方法。有更多的研究证据表明，WUS患者早期呈现与非WUS（NWUS）患者类似的影像学表现［6］。结合近年来WUS的临床研究，本文就其临床诊治等方面进行综述。

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等知识服务平台的相关文献，主要检索时间设定为2016—2021年，中文检索词包括“醒后卒中、醒后缺血性卒中、发病时间未知、时间不明”，英文检索词包括“wake up stroke、wakeup with stroke、stroke on awakening、stroke of unknown symptom onset”。纳入标准：涉及缺血性卒中与醒后卒中的危险因素、发病机制、治疗以及预后的指南、专家共识、临床研究、综述、Meta分析等；排除标准：与主题相关性低、质量较差的文献。

1 临床特点

糖尿病和久坐的生活方式等在WUS患者中常见［7］。最近的研究显示，WUS患者与时间窗内接受溶栓治疗的AIS患者在基线数据、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表评分（mRS）、症状性出血转化（sICH）发生率、死亡率等比较无差异，表明WUS患者也可从超早期治疗中获益［8］。国内有研究发现治疗过程中NIHSS评分较治疗前下降4分为WUS患者90 d预后较好的独立预测因子，入院NIHSS评分≥5分是WUS预后不良的独立危险因素［9-10］，并且推测WUS的预后是多种因素共同作用的结果［11］。

2 病理生理机制

王凯等［12］发现WUS与反杓型高血压和心房颤动有关。此外，夜间睡眠过程中自主神经活动、血浆皮质醇水平异常变化、血流动力学变化、凝血系统异常、炎性递质等多种机制均可能与WUS有关［13］。

2.1 节律性 发生于人体内的各种生物活动均有特定的生物节律，当受到某些因素影响被扰乱时，便会以各种方式体现。THOMALLA等［14］发现WUS多发病于6：00～9：00，7：00～8：00为高峰期，提示发病时间接近晨起时间。LUNDHOLM等［15］研究发现WUS患者自主神经稳定性较差，血压变异性较高，在觉醒时自主神经活动会导致血压暂时升高，并与WUS独立相关。国内的研究发现反杓型高血压患者持续升高的血压使血管长时间高负载，特别是清晨时血流不稳定，加之心房颤动，引起血栓脱落［12］，因此，推测晨起时WUS发病小高峰可能与自主神经活动引起的血压波动有关。1998年ELLIOTT［16］对11 816例脑梗死患者的发病时间进行Meta分析，证实了脑卒中存在显著的节律性，在6：00～12：00的发病风险较其他时间段增加约55%，卒中的昼夜节律主要与交感神经活动、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血小板聚集度、凝血因子、血压和心率等有关，而其节律性均受内源性生物钟的控制。基于上述机制，有学者认为部分WUS可能与脑内源性昼夜保护机制失调有关［17］。

2.2 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与心源性因素 FU等［13］与嵇朋等［18］研究均发现，WUS与中重度OSAS存在某种关系；OSAS使睡眠中自主神经活动、血小板活性、炎性因子、血压及心率的正常变化发生改变，同时使血液碳酸含量迅速变化，加剧血管舒张，促进卒中发生［19］。KOO等［20］发现男性WUS患者更容易发生OSAS。

OZDEMIR等［21］早在2007年就发现卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与OSAS并存时，WUS的风险显著增加。付强等［22］提出氧饱和度因OSAS导致的右心压力升高，使静脉血通过卵圆孔分流至左心腔而下降，使脑卒中风险增加；而另一种机制是PFO引起反常栓塞，所以这类人群合并OSAS时，显著增加睡眠中发生栓塞的风险［23］。

COSTA等［24］通过TOAST病因分型发现，WUS与NWUS的病因分型基本相似，其中WUS的心源性栓塞多达36.2%。CORINO等［25］发现在WUS患者中心房颤动发病率是一般患者的3倍，虽然心房颤动在午夜和13：00出现双峰节律，但6：00是心房颤动终止和转复为窦性心律的时间点，推测WUS可能与心房颤动造成的血栓脱落有关；后续研究也已证实，心房颤动产生的心脏栓子是OSAS患者脑卒中的常见原因之一［26］。OSAS与心源性危险因素交互作用，促使夜间脑卒中发生风险增加。

2.3 其他 国内一项研究发现WUS患者的糖化血红蛋白水平是WUS患者3个月预后的独立预测因子［10］；卒中症状的缓解主要由病灶周围脑组织活动水平决定，高糖化血红蛋白会引起血管壁发生病变、代谢功能异常、阻碍新生血管的形成及妨碍神经回路的再塑造［27］；糖化血红蛋白与受体结合使更多的内皮素1合成并激活更多的凝血因子，使血栓调节素减少，造成血管收缩和血栓形成［28］。

张文玉等［9］发现WUS患者血清白蛋白水平明显高于NWUS患者，而白蛋白与血液黏稠度有关，所以血清白蛋白水平对脑梗死可能有预测作用。

2015年，REID等［2］对3 896例患者的多中心研究发现，WUS患者中由小血管病变引起的腔隙性脑梗死较多见；随后在国内研究中同样发现部分WUS属于腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死是由小血管病变或粥样斑块脱落引起大血管栓塞造成，并与低密度脂蛋白（LDL）水平偏高有关，为WUS的独立危险因素［18］。

3 多模式影像学表现

在临床上，缺血半暗带（IP）是指梗死后处于梗死核心周围的低灌注区域，一般通过多模影像反映核心梗死区与IP的关系［29］，并已有国内外文献报道，早期应用多模影像评估IP指导溶栓治疗是安全有效的［30-31］。且有文献研究表明，IP的存在可长达24 h或更久［32］，通过影像学手段评估得出侧支循环良好的超时间窗的部分患者仍可在再灌注治疗中获益［33］，推测IP与侧支循环代偿情况存在联系。

3.1 CT检查 CT检查包括CT平扫、增强扫描、血管成像、灌注扫描等不同方式，可根据病情需要选择合适的检查方法。DANKBAAR等［34］进行了一项包括1 393例患者的研究，对距离最后表现正常时间＞4.5 h和≤4.5 h的WUS患者分别与已知发病时间≤4.5 h患者的临床和CT表现进行比较，对前循环近端闭塞持续时间＞6 h和≤6 h的WUS患者分别与已知发病时间≤6 h且前循环近端闭塞的患者进行比较，发现距离最后表现正常时间＞4.5 h和≤4.5 h的WUS患者上述表现并无区别，虽然距离最后表现正常时间＞4.5 h的WUS患者的Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS评分）明显低于已知发病时间≤4.5 h的患者，但在距离最后表现正常时间＞4.5 h的WUS患者中有85.2% ASPECTS评分＞7分，并且75%的患者具有良好的侧支循环；前循环近端闭塞患者之间的临床和CT表现未见统计学差异，前循环近端闭塞持续时间＞6 h的WUS患者中56.5%的ASPECTS评分＞7分且侧支循环良好，4.3%的患者有严重缺血表现。CARUSO等［35］研究了22例WUS患者，以梗死核心最大面积＜CT低灌注区面积的50%为入选标准，入院时平均NIHSS评分为（8.1±4.9）分，经过再灌注治疗后，出院时NIHSS评分为（3.3±5.1）分，存在显著差异，10例mRS评分≤2分，5例患者出现颅内出血，2例患者转归较差，1例死亡。

3.2 磁共振成像（MRI） 脑血管疾病中，MRI与CT成像相比，无放射性危害，有多种成像方式，可从不同角度观察脑部病变。

3.2.1 弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）-液体衰减反转恢复（FLAIR） DWI是通过测量施加扩散敏感梯度场前后组织发生的自由强度变化，从而检测组织中水分子扩散状态，可间接反映组织微观结构变化［36］。在急性缺血性脑血管疾病中，DWI高信号代表细胞毒性水肿导致的水分子布朗运动受限，梗死数分钟后即可显影，而FLAIR对血管源性水肿敏感，梗死后数小时显影，WUS患者有相当一部分存在DWIFLAIR的不匹配（DWI高信号，FLAIR无明显显影）［2］。LEGGE等［37］研究发现，在发病4.5 h内的患者中，有38%和31%发生细微的FLAIR变化，并发现26%的患者在8 h后有细微的FLAIR变化，表明FLAIR信号变化可以发生在脑卒中的早期阶段，且信号强度可能与时间推移呈正相关。JAKUBICEK等［38］通过研究，将FLAIR与DWI不匹配的64例患者及时行rt-PA治疗，与DWI-FLAIR匹配的64例患者进行对照，对静脉溶栓治疗（IVT）患者（NIHSS评分中位数为9分）和对照组患者（NIHSS评分中位数为8分）进行分析后发现，IVT治疗的患者90 d NIHSS评分改善≥4分和90 d mRS评分≤1分的比例分别为40.6%和23.4%，最终表明对于部分FLAIR信号阳性的WUS或UOS患者，溶栓治疗或许可行。2018年《新英格兰医学杂志》公布的对于发病时间不明的急性脑卒中患者，在DWI和FLAIR不匹配指导下，静脉注射rt-PA或血管介入治疗后，在90 d后的功能结果明显优于安慰剂，同时也伴随sICH发生率增加［39］。

通过以上研究发现，在DWI与FLAIR不匹配的情况下，患者可能处于距开始发病时间较短的时间内，并且随着疾病持续时间的延长，FLAIR信号阳性率增加，疾病持续时间与FLAIR信号呈正相关，部分FLAIR转阳的患者及时救治依旧可以获得比较好的预后，获益与风险并存，但总的获益大于风险。

3.2.2 灌注加权成像（PWI） 2009年，NOGUEIRA等［40］通过MRI灌注和正电子发射断层扫描（PET）研究表明，在＞8 h的急性前循环梗死的患者中仍有一部分存在IP，通过介入治疗可以明显改善患者的预后。国内的一项研究通过PWI指导超时间窗静脉溶栓，选取最后正常时间＞4.5 h的WUS患者36例作为研究组，同时将已知发病时间＜4.5 h的36例AIS患者作为溶栓对照组，最后发现研究组溶栓后各时间段NIHSS评分与治疗前相比均有明显改善，两组NIHSS评分、并发症、3个月mRS评分（0～2分）比较均无差异［41］。该成像方法需额外建立静脉通路，依赖外源性造影剂，对肾功能不全、孕妇、儿童等患者不适用。

3.2.3 动脉自旋标记技术（ASL） ASL是一种通过内源性对比剂来获得脑灌注的方法［42］。2020年南方医科大学南方医院WANG等［43］基于ASL-ASPECTS与DWI-ASPECTS不匹配，筛选出12例距入院＞6 h的急性前循环大血管闭塞（LVO）患者，行取栓治疗后患者的NIHSS评分及预后均有所改善。对比CTP与MRI灌注的成像方法，ASL无需使用外源性对比剂，以体内的水分子作为示踪剂，无创伤、检查方法简单、可以获取更高的信噪比，现广泛应用于临床的3D-ASL，较起初的ASL技术可以获得更好的影像学表现。

3.3 临床表现-影像学表现不匹配 2007年廖晓凌等［44］通过研究发病6 h内的脑梗死患者得出结论，在临床核磁弥散成像不匹配（NIHSS评分≥8分而DWI体积≤25 ml，CDM）的情况下，无需行PWI检查，且对预测IP有较高特异性。随后在国外的一项研究中，将发病时间延长至10 h，在43例符合EVT标准的患者中发现，CDM比DWI-PWI失配更能预测脑梗死情况［45］，表明CDM或许可以作为可挽救脑组织的指标。该方法的优点在于不依赖灌注成像，简单易行，节省时间，在基层医院设备不充分的情况下评估病情具有指导意义，但值得注意的是，上述研究均基于大脑中动脉（MCA）供血区脑梗死患者，且仅针对符合CDM的人群，而该类人群占总基数的多少尚不确定，对后循环梗死患者尚不能给出指导性意见，存在一定的探索空间。

4 静脉溶栓

静脉溶栓治疗一直是脑梗死超急性期的首选治疗方法，可以使部分患者短时间内血管再通，使脑组织恢复灌注。

4.1 动物研究 朱云波等［46］进行的小鼠模型研究发现，急性脑梗死6 h后行rt-PA溶栓治疗的小鼠对比未行溶栓治疗的小鼠，溶栓组小鼠的新生微血管明显提高，而新生微血管对缺血未完全坏死的神经元功能恢复及日后学习记忆功能均有正向作用［47］，同时小鼠大脑皮质中部分物质表达不同而减轻氧化应激损伤。

4.2 剂量研究 一些rt-PA剂量研究表明，黄种人较白种人使用较低剂量的抗凝剂或rt-PA更合适，反之剂量越大，出血的机会越大［48-49］。日本学者的THAWS研究中通过DWI-FLAIR不匹配筛选符合溶栓的WUS患者，从rt-PA（0.6 mg/kg）与标准剂量组的对比中得出组间差异并无意义［50］。国外的一项单中心回顾性研究将AIS患者分为低剂量（0.6 mg/kg）组和标准剂量组，结果标准剂量组rt-PA治疗后90 d转归（mRS评分≤2分）略优于低剂量组，标准剂量组的总脑出血率和90 d死亡率均高于低剂量组，但以上差异均无统计学意义，提示低剂量rt-PA溶栓是安全有效的［51］。

4.3 超时间窗研究 早在1996年发表在《新英格兰医学杂志》上的NINDS试验（624例）表明，卒中后3 h内溶栓可改善患者3个月后的临床转归情况，同时症状性脑出血的发生率会增加，开启了溶栓治疗时代［52］。在2008年发布的ECASS3研究（821例）得出了3～4.5 h静脉注射rt-PA可显著改善脑卒中患者临床结局，也与更多的症状性颅内出血有关［53］。同年发表于The Lancet Neurology上的EPITHET研究［54］，其中关于缺血性脑卒中发作后3～6 h 101例患者随机接受rt-PA或安慰剂治疗后发现，rt-PA治疗组与安慰剂组在90 d后梗死灶增长之间无显著相关性，但rt-PA组脑组织拥有更多的再灌注，且梗死面积较小，神经功能预后更好。

最近于2018年公布的WAKE-UP研究［39］中纳入距最后正常时间＞4.5 h患者503例，以DWI-FLAIR错配定义为梗死时间＜4.5 h，随机分为溶栓组与对照组，结果显示溶栓组预后较好（P=0.003），同时sICH与死亡率也有所增加，最终溶栓组患者良好预后率高于对照组，表明基于DWI-FLAIR错配对UOS患者选择性行rt-PA溶栓治疗是可行的，为WUS溶栓治疗提供有力证据。2019年再次发布的EXTEND研究［55］为WUS患者静脉溶栓添加了更权威的证据，同样通过CTP或者核磁灌注筛选可溶栓患者，纳入最后表现正常至入院9 h内的225例AIS患者，分为安慰剂组与rt-PA组，主要终点事件90 d mRS评分0～1分，其中rt-PA组优于安慰剂组（P=0.04），但rt-PA组sICH较多。鉴于WAKE-UP研究结果，ASA于2019年发布的脑卒中指南中对于WUS或发病时间＞4.5 h的静脉溶栓给出了（Ⅱ a，B-R）推荐［4］。ECASS4-EXTEND 研究［56］纳入119例出现卒中症状后4.5～9 h的患者，发现rt-PA组与安慰剂组间90 d mRS评分及死亡率并无显著差异，进一步分析与前文所述大型研究结果差异的原因，可能是由于在该研究中纳入了较多大面积梗死患者，同时静脉溶栓可能对大血管再通的有效性较低，且研究病例数较前相比也偏少。

德国汉堡大学埃彭多夫附属医院Gotz Thomalla团队通过筛选将上述相近5年左右的THAWS、WAKEUP、EXTEND、和ECASS4-EXTEND 4项研究进行荟萃分析［57］，提供了843例患者数据，最终结果发现使用rt-PA的患者90 d预后优于安慰剂或标准治疗组，同样症状性颅内出血的风险是增加的。在2021年发布的《欧洲卒中组织急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南》［58］中对卒中症状持续时间在4.5～9 h且存在高级影像学不匹配以及不适合或未计划机械取栓患者的rt-PA溶栓给出的推荐等级为强推荐（低质量证据），根据当时卒中后取栓治疗的可行性，在其之前是否行溶栓治疗专家们给出的共识也有所不同；对于WUS患者，距最后正常时间＞4.5 h，存在高级影像学不匹配且不适合或未计划机械取栓患者的rt-PA溶栓给出的推荐等级为强推荐（高质量证据），如果从睡眠中点至9 h内存在高级影像学不匹配且不适合或未计划机械取栓患者的rt-PA溶栓给出的推荐等级为强推荐（中质量证据），除去当时卒中后取栓治疗的可行性如何，大部分专家建议在取栓前行溶栓治疗。

4.4 新型溶栓药物研究 作为新一代溶栓药如瑞替普酶与替奈普酶（TNK-tPA，Tenecteplase，Metalyse），国内外相关研究也在进行中，国内一项关于发病6 h内130例不同时间段（≤3.0 h组、3.0～4.5 h组、4.5～6.0 h组）的动脉粥样硬化性脑梗死（ACI）患者在急诊抢救室给予瑞替普酶溶栓治疗研究发现，出血风险并未显著增加［59］。

TNK-tPA相比rt-PA具有更长的t1/2和更强的纤维蛋白结合特异性，可在短时间内单次推注，临床应用更加便捷。多项研究［60-61］如TNK、ATTEST、EXTENDIA TNK及荟萃分析［62-64］发现TNK-tPA较rt-PA在大血管再通方面具有优势，临床预后较rt-PA并无差别或更好，并可得出TNK-tPA剂量为0.25 mg/kg时疗效较好。在国内版指南中，认为TNK-tPA（0.4 mg/kg）与rt-PA治疗轻型卒中的疗效相似［5］，ASA则认为两者间疗效对比尚不明确［4］；在轻度卒中且无大血管闭塞的患者中使用TNK-tPA国内指南与ASA给出的推荐等级分别为（Ⅱ级推荐，B级证据）与（Ⅱb，B-R）；ASA（Ⅱb，B-R）及欧洲最新版指南（弱推荐，低质量证据）［58］均认为在溶栓与血管内治疗间可桥接使用TNK-tPA（0.25 mg/kg）。

KATE等［65］研究卒中后4.5～24 h内TNK-tPA（0.25 mg/kg）的治疗效果，将ASPECTS评分＞6分和错配评分＞2分归为影像学不匹配，分为不匹配TNK组（n=16）、不匹配非TNK组（n=18）和匹配非TNK组（n=23），结果不匹配TNK组治疗的患者所挽救的IP更多。AHMED等［66］选取了NOR-TEST研究中的40例WUS患者，其中16例接受TNK-tPA治疗，24例接受rt-PA治疗，发现经过TNK-tPA治疗的患者早期神经功能改善较好，两组间获得良好临床疗效的人数（90 d mRS评分为0～1分）并无差异。2022-02-10，国际卒中大会上，来自复旦大学附属华山医院的程忻教授公布了一项Ⅱa期试验（CHABLIS研究）的初步研究结果，该研究纳入了13家不同医院的86例脑梗死患者，在有卒中症状后的4.5～24 h内进行脑部成像，将治疗后24～48 h无症状性脑出血的情况下血流恢复为阳性结果，发现在较低剂量的TNK-tPA（0.25 mg/kg）治疗下，43例患者中有14例（32.6%）达到了指定的阳性结果标准，在较高剂量的TNK-tPA（0.32 mg/kg）治疗下，43例患者中有10例（23.3%）达到了指定的阳性结果标准，3个月后，53.5%的患者仅轻度残疾，38.4%的患者无明显的神经功能缺损症状或有轻微症状，同时接受TNK-tPA及血管内治疗并无明显增加阳性结果率，该研究目前尚无与rt-PA进行对照，期待该团队正在进行的一项更大规模全国性研究的结果。

以上多项研究结果表明，在凭借影像学评估溶栓治疗的同时，也伴随着出血风险的增加；通过对亚洲人溶栓药物剂量的研究，猜测rt-PA剂量与多模影像学表现之间是否存在某些相关性；期待关于新型溶栓药物的更多临床随机对照研究，或许即使面对部分脑梗死大血管闭塞的患者，通过静脉溶栓能解决血管再通问题，无需桥接血管内治疗。

5 血管内治疗

机械取栓与静脉溶栓均可应用于AIS患者的超早期治疗中，机械取栓一般用于rt-PA溶栓效果欠佳或考虑大血管闭塞的患者。

5.1 前循环 DAWN研究发病 6～24 h、ICA和 /或MCA-M1段闭塞、临床症状与DWI不匹配的206例患者（WUS 114例），进行前瞻性、多中心、随机、对照的临床试验，最后机械取栓组90 d mRS评分0～2分的患者比例显著高于对照组，对114例WUS患者组内分析同样表明取栓治疗对其预后有积极作用（均P＜0.05）［67］。DEFUSE-3研究筛选出182例发病6～16 h颈内动脉或MCA-M1闭塞、低灌注面积/梗死灶＞1.8、梗死体积≤70 ml的患者（含WUS），进行一项Ⅲ期前瞻性、多中心、随机、双盲对照试验，其中92例为血管内治疗（WUS占53%）、90例为药物治疗（WUS占47%），最终组间90 d预后（mRS评分0～2分）良好率和死亡率均具有统计学意义［68］。基于以上研究，ASA在2019年发布的脑卒中指南中提出发病6～24 h并伴有前循环大血管闭塞时，推荐启用多模式影像寻找半暗带的存在，在发病6～16 h前循环LVO患者满足DAWN及DEFUSE-3其他标准时可行机械取栓（Ⅰ，A），发病16～24 h的前循环LVO患者满足DAWN其余标准时可行机械取栓（Ⅱa，B-R）［4］。

对于6 h内大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）和MCA-M2/M3闭塞的取栓治疗在ASA于2019年发布的中风指南中推荐级别较低ACA（Ⅱb，C-LD）、MCA-M2/M3（Ⅱb，B-R），而当发病＞6 h时未给出具体说明。ATCHANEEYASAKUL等［69］对1999年10月至2016年6月接受MCA-M2大血管闭塞血栓切除术的3个医疗中心的253例AIS患者进行回顾性研究，发现抽吸取栓术可以更好地应用于MCA-M2大血管闭塞患者中，且预后不良率等并未增高。LI等［70］对805例M2段血栓切除术患者进行荟萃分析，比较大脑中动脉M1段和M2段闭塞患者的治疗结果，发现M2段闭塞的患者预后比M1段闭塞的患者要好，在高血压患者中效果更为显著，且sICH和死亡率差异无统计学意义，表明大脑中动脉M2段取栓治疗和M1段一样安全。

5.2 后循环 脑干位于脑血管后循环供血区，管理呼吸和心跳等，又被称为生命中枢。《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》［71］指出对后循环血管闭塞的患者，经评估后可以进行取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）；在AHA/ASA协会最新颁布的指南中对发病6 h内后循环血管闭塞患者的血管内取栓推荐级别也较低（Ⅱb，C-LD）。对于时间窗外后循环介入治疗的权威性研究甚少，总体上对于后循环介入治疗还处于积极探索阶段。

6 数字化医疗

随着科学技术快速发展，人工智能（AI）也与医疗卫生事业相互融合。国务院于2017年发布的《新一代人工智能发展规划》中将智能医疗作为AI的重点任务之一；“中国医学影像AI产学研用创新联盟”在2019年发布了《中国医学影像AI白皮书》，书中提出关于AI算法与图像重建、大脑分区、脑部疾病诊断等应用方向；2020年国家公布的“十四五规划”中提出建设“智慧医疗”，可以看出AI已在医疗领域迅速展开布局。

目前国际上应用较多的影像学后处理软件之一是斯坦福大学开发的RAPID软件，也是美国食品药物管理局（FDA）批准的用于筛选血管内治疗的影像学技术，功能模块也较全面，已有发布的权威性研究如DAWN、DEFUSE-3等将其应用于研究中。张萍等［72］在预后良好的92例（总137例，发病至血管再通时间＞6 h）前循环AIS患者的研究中得出，RAPID软件对前循环栓塞后适合血管内治疗的AIS患者的筛选具有指导意义。BATHLA等［73］在时间窗口延长＞6 h的患者中比较西门子CTP软件与RAPID软件在45例AIS患者中的灌注信息，发现两者间梗死核心和低灌注无显著差异。有研究也将RAPID与其他技术比较，发现RAPID与Olea［74］、imSTROKE［75］相比并非劣势。AI正凭借自身强大的识别与深度学习能力，解决分析数据的效率与准确性，成为智慧医疗的热点。

7 小结

WUS作为脑梗死的一种特殊分型，通过以上各临床研究可以发现，引起WUS的因素有多种，并且各种因素之间相互联系、互相影响、共同作用，提示在临床预防与治疗疾病时，可以从多个角度解决问题。随着影像学技术不断发展，观察疾病的维度也越来越多，临床上很多学者已逐渐尝试突破固有模式，探索新的更适合的医疗手段，但目前仍在探索阶段，需更多的循证证据支持，定会使更多的患者从临床治疗中获益。

作者贡献：刘筱翼、王保爱负责文章框架的构思与设计；刘筱翼负责文章资料的收集与整理、文章的撰写与修改；王保爱负责文章的修改、质量把控、最终版本的修订及审核。

本文无利益冲突。