案例及任务驱动教学在骨科临床带教中的应用观察

张龙华，刘 炜，李 伟，赵丽娟，曾德妙

（昆明医科大学附属红河医院/云南省滇南中心医院 云南 红河 661199）

临床实习是医学教育的重要组成部分之一，是进一步巩固医学理论、培养临床思维、培养“临床岗位胜任力”的必经之路[1，2]，是医学生向医生转变的最后实践学习阶段[3-4]。而骨科因其诊治疾病的特殊性和人民对运动健康的需求性偏高等原因，对医生的理论知识及外科技能均具有较高的要求。目前，在骨科教学过程中，大多数医学院校和教学医院仍采取传统教学法进行实习生教育，专业知识过于碎片化、客观化、数据化，缺乏趣味性、参与性和人文魅力，无法调动学生的积极性和参与度，导致教学效果欠佳[5]。为提高骨科临床带教水平，我科于2020年7月-2021年6月期间，选取80名骨科实习医生进行分组试验，以探讨案例结合目标任务驱动教学法在骨科临床教学中开展的效果及价值。

1 基本资料及方法

1.1 基本资料数据

将2020年7月-2021年6月在本院骨科实习医生纳入研究小组，共计80名，将其随机分为两组，即普通教学模式组（对照组）和案例结合任务驱动教学模式组（试验组），两组人员各40名。其中，对照组男生16名、女生24名；年龄为21-24（22.15±1.36）岁。试验组男生15名、女生25名；年龄为21-24（22.35±1.47）岁。一般资料统计学对比提示两组之间无显著差异（P＞0.05），可开展此次研究。

1.2 方法

两组实习医生在严格遵守执行医院及相关院校的实习教学大纲的同时，分别采用普通教学模式和案例结合目标任务驱动教学法进行教学，并在完成骨科实习后进行骨科专科理论及技能考核、同时对教学工作进行评价和反馈。

普通教学模式组（对照组）：该组采取普通教学模式，即普通备课、课堂理论讲授、播放教学课件等方式传授骨科相关知识点、讲解临床病例，并组织实习医生进行常规教学查房，在查房过程中对具体骨科疾病的临床诊治及治疗原则做进一步的讲解。实习医生在带教老师的指导下进行并完成病史采集、体格检查、病历书写、制定诊治方案等常规临床工作。

案例结合目标任务驱动教学模式组（试验组）：主要包含以下几个部分的内容。（1）案例选取：选取骨科疾病谱中的常见典型病例，根据病例具体情况，制定教学案例方案。带教老师提供特定病例，实习生以该病例为基础，评估患者病情，并提出诊断及治疗计划。展示病例后，带教老师应根据病例的特点，以问题为引导展开教学、逐步提供辅助检查资料、逐步推导病例症状体征及发展演变情况。以肘部损伤为例，病例如下：张XX，女，6岁5个月，平素体健，无其他先天性疾病及基础性疾病。主诉：摔倒致右肘肿痛、活动受限1小时余。提问：①初步诊断为肘部损伤：肱骨远端骨折？肘关节脱位？尺骨鹰嘴骨折？尺桡骨近端骨折倂脱位？②肱骨髁上骨折？髁间骨折？髁骨折？尺骨鹰嘴骨折？桡骨小头骨折？③鉴别诊断有哪些？鉴别诊断要点有哪些？④治疗方案如何选择？⑤手术注意事项有哪些？手术技巧及替代治疗方案是什么？⑥术后注意事项及并发症有哪些？康复治疗措施有哪些？（2）目标任务驱动：设置目标任务，要求实习医生借助骨科手术模型完成方法复位、石膏固定、模拟闭合及切开复位内固定手术。带教老师需将学生分为5人小组，设置主刀1人、一助1人、二助1人、洗手护士1人、巡回护士1人，各小组实习生可自行分配任务，共同完成手术。考察点主要包括“临床思维”“术前准备”“无菌观念”“手术基础操作能力”等。当各小组完成任务后，带教老师需一一对其任务完成情况进行点评。针对普遍存在的问题，带教老师应重点讲解，并带领实习医生反复练习，逐渐增强其操作技能，最终提高骨科临床带教质量。

1.3 观察指标

理论考核。各实习医生在完骨科实习后抽取骨科试题库典型临床病例进行考试，考试满分为100分，主客观题各50分，主要考察学生梳理病史资料、分析病情及诊疗措施制定的综合临床思维能力。

操作考核。按照外科操作技能评分标准和无菌操作评分标准进行评分，各15分，共计30分。

问卷调查。采用无记名形式进行问卷调查，问卷内容包括学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力5项内容，各分为5个等级，分别为非常好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）和非常差（1分），对分数进行统计。

1.4 数据统计

采用SPSS 25.0对研究数据进行分析，计数资料用例表示，采用x2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为准，当组间比较结果显示P＜0.05时，说明比较差异具有统计学意义。

2 研究结果

两组实习医生考核成绩的差异性对比试验组实习医生的主客观成绩、各外科技能操作考核成绩及总考核成绩均明显高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）；详情见表1。

表1 两组实习医生成绩对照表（x±s）

两组实习医生问卷调查的差异性对比 调查问卷的结果显示，试验组实习医生的问卷结果提示本组老师所应用的教学方法对学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力等高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；详情见表2（p154）。

表2 两组实习医生问卷调查结果对照表（x±s）

3 讨论

案例任务驱动教学法是将案例和任务驱动有效结合的一种教学方法，以案例为引导，目标任务驱动贯穿于整个教学培训过程中，通过对典型案例的讲解或演练而讲授、学习相关专业知识[6]。目前，案例及任务驱动教学法在各类教育专业中均有较为广泛的应用[7-8]，也取得了良好的教学效果。骨科是各大医院最常见的科室之一，担负着维护人民健康、恢复人体运动机能的重要任务。骨科作为医院重要的特殊专科之一，专科性较强，对医护人员的要求也相对较高，因此，骨科医生的培养周期相对较长[9]。而实习医生在骨科实习时间却相对较短，因此，各实习医生在实习期间掌握骨科专业知识和操作技能存在一定的困难。

临床思维是衔接医学知识和临床应用的桥梁，是医疗水平能力和医学实践服务的纽带，是各位医生把自己所掌握的医学知识转变为真正的医疗服务的工具[10]，而随着社会的发展和人民生活水平、饮食结构的改变，大多数患者存在多种基础性疾病，因此，骨科越来越注重与基础医学、循证医学、预防医学、分子医学的多重融合[11]，临床医学的逻辑性和思维性的重要程度也越发凸显[12-13]。案例结合任务驱动教学法则改变了以往传统带教的灌输式教学，预先布置任务，让实习医生根据目标任务进行知识搜索、整理、分析、方案制定、预演等，在完成目标任务的同时，已经对病例相关知识进行了再学习和归纳，而借助骨科手术模型完成方法复位、石膏固定、模拟闭合及切开复位内固定手术并要求每位实习医生进行角色饰演，既增加了实习医生的参与度和兴趣性，也提高了其主动性和成就感。本组结果显示，观察组经采用病例结合目标任务驱动教学法之后，实习医生的理论知识、操作技能等各项能力明显提升，且较之对照组更为明显（P＜0.05），且学习兴趣、临床思维能力、临床参与度、学习主动性、授课方式满意度、总评价等方面评分明显高于对照组，与既往研究结果类似[14-15]。

综上所述，我们可以认为，在骨科临床教学中，采用病例结合任务驱动教学法进行教学，可有效提高临床教学质量，尽快架构起医学基础知识和临床实践应用的桥梁值得在广大教学医院中推广和使用。