集束化综合护理在脑卒中留置导尿管患者中的应用效果

庄伟琼 林瑞端 陈 莉 翁丹纯

（厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361000）

中国脑血管病的患病率和发病率不断上升，病死率和致残率居高不下，疾病负担大[1]。导尿管相关尿路感染可延长脑卒中患者的住院时间，增加医疗费用，增加抗生素应用和菌血症发生的风险，加剧痛苦，甚至导致患者死亡[2-4]。2020年7月，我科采用集束化干预策略，应用于导尿管相关尿路感染预防领域，取得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年7月至2021年6月在某三甲医院神经外科病房接受治疗的留置导尿管的脑卒中患者220例。2019年7至2020年6月接受治疗的110例患者作为对照组。2020年7月至2021年6月接受治疗的110例患者为观察组。对照组采取常规护理措施，观察组在常规护理的基础上采取集束化的综合护理措施。观察组与对照组其他的治疗均相同。两组患者的性别、年龄资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：留置导尿管的脑卒中患者年龄≥18岁；符合全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并通过CT/MRI进行确认。留置导尿管预计时间超过48 h；患者家属知情同意且配合。排除标准：脑卒中患者入科时已发生尿路感染；脑卒中患者入科时，已留置导尿管；排除资料记录不完整；入院时存在多脏器功能衰竭、严重心肺功能疾病。

1.2 方法 两组均在病房床边进行留置导尿操作。

1.2.1 对照组 对照组患者按常规护理。①严格无菌技术操作，选择合适的导尿管，按照留置导尿程序进行导尿。②用0.5%碘伏溶液对尿道口消毒，每日2次，每日更换尿袋1次。③集尿袋及尿管保持在耻骨联合水平以下。④及时倒尿液，确保尿管通畅等措施。

1.2.2 观察组 观察组患者实施集束化综合护理措施。在《导管相关感染防控最佳护理实践专家共 识》[5]基础上，结合本科室患者的病情，总结了导尿管集束化护理管理方法。具体实施如下。①规范化培训：实施护理前，感控护士通过采用回授法[6]对全体科室成员进行导尿管相关尿路感染集束干预策略的培训和考核。培训项目包括：手卫生、留置导尿操作技术、导尿管正确维护技术、导尿管相关的预防尿道感染等专业知识，考试合格率为100%。保证所有护理人员熟练掌握相关操作流程和专业知识，确保各成员能有效识别CAUTI的危险因素，认真执行手的卫生，减少感染危险因素，从而降低感染发生率。②严格无菌技术操作：根据《医护人员手卫生规范》，要求及时准确执行手卫生，确保置管时所需物品和器械齐全、便于使用。插管前正确消毒，铺上无菌巾，戴上无菌手套以保持最大的无菌屏障。③导尿管及引流袋的选用：选用硅胶导尿管接密闭抗反流尿袋引流，弃用原有一次性引流袋并且尽可能减少导尿管更换及连接处的断开次数。普通尿袋每日更换1次，抗反流尿袋每周更换1次；橡胶尿管每15 d更换1次，硅尿尿管每个月更换1次。④置管后妥善固定和正确护理：a.根据尿管的型号向气囊内注入15～30 mL的无菌溶液。b.尿管固定在大腿内侧，更换体位时及时调整尿袋和尿管的位置，定时夹闭尿管进行膀胱训练。c.尿袋避免接触地面或直接放置在地面上，防止逆行感染。d.每日评估尿液性状及其周围的皮肤状况，评估导尿管引流装置的完整性、密闭性和通畅性。e.常规用温开水清洁尿道每日2～3次；大便失禁者每次大便后及时清洁消毒。f.患者发生尿路感染的情况下，在无菌操作下用注射器抽出尿液进行微生物培养。如果病情允许的话，可以尽早拔掉尿管，恢复正常的屏障。⑤导管定时评估：责任护士每日负责评估留置导尿的必要性，填写导管评估表，根据评估结果及时拔除尿管。⑥尿液标本的采集、保存及送检：先对导尿管进行消毒，再用无菌注射器抽取少量尿液进行微生物病原学检验，尿培养标本收集完成后，2 h内送检，不能及时送到试验室时，先放在2～8 ℃的冰箱里。⑦患者和家属参与医疗安全：通过云随访向患者和家属发送尿管维护和管理方面的视频，并发放宣传手册等；增加床旁讲解，对患者和家属的掌握情况进行评价，及时纠正错误。⑧遵循PDCA管理方法[7]：实施三级监控，组长、副组长，及各责任护士，应用PDCA循环管理，提高集束化干预策略的执行率，制定《导尿管相关尿路感染集束化干预策略核查表》、《每日清单核查表》，每周1、3、5由质控人员对纳入的研究对象进行检查。每月进行汇总分析，并采取相应的质量改进方案。

1.3 评价方法 将纳入患者留置尿管前进行尿常规检查，留置尿管后次晨、3 d再次留取尿标本进行常规检查；每周进行尿常规复查，如有感染迹象进行中段尿培养《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中包含了CAUTI的2个诊断标准：①导尿后或拔除尿管48 h内出现尿路感染相应症状和体征，如出现发热、寒战、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不适及耻骨上压痛等，且无其他原因可以解释。②导尿管留取的标本或拔除导尿管48 h内留取的中段尿液标本中，细菌培养菌落计数≥103cfu/mL或真菌检出。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄资料比较结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较（例）

2.2 两组导尿管相关尿路感染发生率比较 两组留置导尿管相关尿路感染率比较见表2。

2.3 两组留置导尿管时间、住院时间比较 两组留置导尿管时间、住院时间比较见表3。

2.4 导尿管相关尿路感染集束化干预策略执行率比较 导尿管相关尿路感染集束化干预策略执行率比较见表4。

表4 导尿管相关尿路感染集束化干预策略执行率比较

3 讨论

集束化干预策略是指基于一系列有循证基础的治疗及护理措施，处理临床上某种难治的疾病，措施中的每一个要素都可以通过临床证实改善患者的结局，且共同实施比单项进行更有针对性、连贯性和时间性[8]。脑卒中患者病情危重、生活不能自理，加之机体抵抗力较低、免疫功能低下、患者长期卧床等因素，导致容易出现尿路感染。尿路感染是脑卒中患者常见的并发症，医院尿路感染的发生率占医院内感染40%，其中75%～80%泌尿道感染的发生与留置导尿管有关[9]。本研究结果表明，集束化综合护理后，观察组导尿管相关尿路感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05），导尿管留置时间短于对照组（P＜0.05），患者住院时间短于对照组（P＜0.05）。相关研究表明，对护士进行培训可以有效降低导尿管相关尿路感染的发生率[10]。相关研究表明，正确洗手、适时戴无菌手套、严格执行无菌操作等可显著降低导尿管相关尿路感染的发生率[11]。

本研究在实施集束化干预策略中，增加了创新点：①选择型号小的尿管、对尿道刺激小的硅胶导尿管，减少尿道损伤。②通过有效的内固定和外固定，可以减少尿管脱出、皮肤压痕、尿道损伤及非计划性拔管等常见并发症的发生，降低CAUTI的发生率。③相比普通的尿袋，选择连接密闭性抗反流尿袋更有其优势，保持留置导尿装置的密闭性是预防CAUTI发生的重要环节[12]。据国内相关研究报道，脑卒中患者尿道感染病原菌中大肠埃希菌居首位，应规范护理导尿管大便失禁者，使用稀释后的低浓度碘伏溶液进行冲洗，保持皮肤清洁干燥[13-14]。每日通过清单检查表，评估留置导尿管的必要性，尽快拔出导尿管。每日清单检查表被认为是可以提高医疗质量、减少脑卒中患者多种并发症的经济有效的方法[15]。通过集束化管理缩短了脑卒中患者留置导尿的时间，而留置管道时间短，污染机会少[16]。本研究观察组的导尿管相关尿路感染的发病率比对照组低。

本研究应用PDCA循环管理，提高集束化干预策略的执行率。PDCA管理模式从终末控制质量向环节质量控制转变，在实践操作过程中坚持以预防为主，完成了感染控制。建立导尿管相关尿路感染集束化干预检查表，质控员每周对导尿管集束化干预策略的执行情况进行3次质量管理，提高了护理人员实施时的依从性。使用《检查表》检查缺陷项目，通过PDCA循环不断上升，除了严格规范倾倒尿液和及时拔出尿管的两个措施外，其他各措施的缺陷率均下降。因此，在PDCA管理的下一轮，重点是以上2个改进项目。

综上所述，集束化综合护理是集合多种照护措施的新型护理模型，将该模型应用于脑卒中留置导尿管患者，降低脑卒中患者留置导尿管相关尿路感染发生率，减少导尿管留置时间和患者住院时间，有利于患者的恢复，进一步提高了患者的医疗安全和患者及家属的满意度。