GDM翻转课堂对GDM孕妇糖脂代谢、体质量增长及分娩结局干预效果的评价

杜丽雅 蔡李倩 张明静 范岩峰*

（1 厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）质量管理部，福建 厦门 361003；2 厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）营养门诊，福建 厦门 361003；3 厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）产科门诊，福建 厦门 361003）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，是孕龄妇女在怀孕期间常见的妊娠期并发症。我国近些年GDM的发病率高于同期国际水平[1]，部分地区GDM的患病率高达21.8%[2]，给母婴健康带来了许多负面影响。饮食控制是GDM的基本治疗方法，营养医师或是产科医师在门诊面对面地对GDM孕妇进行指导。由于门诊时间有限，很难做到宣教内容的全面性，也就降低了饮食干预的效果。而GDM翻转课堂能以课堂形式，集中宣教多个GDM孕妇，因为宣教时间充足，所以在宣教内容上更为丰富，孕妇更容易理解。为探讨2种宣教模式对GDM孕妇血糖、血脂水平、孕中后期的体质量增长和分娩结局的影响，笔者进行了该项研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2021年1月至2022年1月在厦门市妇幼保健院围生营养门诊和产科门诊收集GDM孕妇 286例。其中，有172例孕妇在围生营养门诊接受饮食指导，将其列为GDM A组；有114例孕妇在GDM翻转课堂接受饮食指导，将其列为GDM B组。同时，选择糖耐量试验正常的孕妇193例，将其列为对照组。排除标准：伴有心、肝、肺、肾等重要器官疾病以及良性或恶性肿瘤的患者；多胎孕妇；孕前使用糖皮质激素类药物，或孕前被诊断为糖尿病或有多囊卵巢综合征；信息资料不完整或研究过程中失访的孕妇。研究对象对本次研究均知情同意，并通过本院人体研究伦理委员会审批通过（批号：KY-2020-033）。

1.2 方法及干预措施 ①采用统一的问卷收集孕妇的一般信息资料、血糖、血脂等生化指标及分娩结局。孕前体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高的平方（m2）。体型评价采用国人标准[3]：BMI＜18.5 kg/m2为消瘦；18.5～23.9 kg/m2为正常；≥24.0 kg/m2为超重。GDM诊断标准：在24～28周行75 g葡萄糖耐量试验，空腹血糖＜ 5.1 mmol/L，口服糖水后1 h血糖＜10.0 mmol/L，2 h血糖＜8.5 mmol/L为正常。任何1项超过上述标准，即为GDM[4]。②围生营养门诊宣教：对GDM孕妇按照《中国居民膳食指南（2016）》[5]中孕期膳食要求，给予相应的饮食指导，开具GDM食谱，嘱其监测血糖，定期到营养门诊和产科门诊复诊。③GDM翻转课堂宣教：由产科医师主导组成宣教团队，成员包括产科医师、营养医师、运动训练老师、责任护士。课程内容包括：营养学基础知识、孕期膳食指南、GDM的食谱编制、孕期体操、自我血糖监测的注意事项等。将GDM孕妇纳入微信群管理，要求孕妇定期将用餐情况以图片形式上传微信群，由营养医师进行点评，微信群管理员定期在群里推送GDM相关的科普文章。该组孕妇同样需要监测轮廓血糖，定期到营养门诊和产科门诊复诊。④血糖控制标准为：空腹及餐后2 h血糖分别低于5.3 mmol/L、6.7 mmol/L，且空腹尿酮体为阴性，则认为控制理想，否则酌情加用胰岛素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，等级资料采用方差分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕妇一般情况比较 经方差分析及χ2检验，结果显示：GDM A组和GDM B组孕前BMI分别为（21.6±3.0）kg/m2和（21.1±2.3）kg/m2，均高于正常组的（20.2±2.1）kg/m2，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 3组孕妇一般情况比较

2.2 3组孕妇孕期各阶段体质量增长比较 LSD-t检验结果显示，孕13～24周，GDM A组和GDM B组孕妇的体质量增长幅度分别为（4.89±2.50）kg和（4.88±2.02）kg，均高于正常组孕妇的（4.26± 1.50）kg，差异有统计学意义，P＜0.05；在孕 24～36周，GDM A组和GDM B组孕妇的体质量增长幅度分别为（5.47±2.91）kg和（5.28±2.53）kg，均低于正常组孕妇的（6.23±2.32）kg，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 3组孕妇孕期各阶段体质量增长比较（kg，）

表2 3组孕妇孕期各阶段体质量增长比较（kg，）

注：a表示与正常组比较，P＜0.05。

2.3 3组孕妇不同孕期阶段血脂水平比较 孕早期经LSD-t检验，GDM A组和GDM B组的低密度脂蛋白水平分别为（2.22±0.65）mmol/L和（2.28± 0.72）mmol/L，均高于正常组孕妇的（2.03± 0.62）mmol/L，而高密度脂蛋白水平分别为（1.61± 0.30）mmol/L和（1.63±0.32）mmol/L，均低于正常组孕妇的（1.76±0.34）mmol/L，差异有统计学意义，P＜0.05。孕晚期，经LSD-t检验，GDM A组和GDM B组的高密度脂蛋白水平分别为（1.86±0.38）mmol/L 和（1.85±0.38）mmol/L，低于正常组孕妇的（1.98±0.43）mmol/L，差异有统计学意义，P＜0.05。组内比较结果显示，3组孕妇孕晚期血脂各项指标均高于孕早期，差异有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 3组孕妇不同孕期阶段血脂各项指标水平比较（）

表3 3组孕妇不同孕期阶段血脂各项指标水平比较（）

注：a表示与孕早期血脂各项指标进行比较，P＜0.05；b表示与正常组比较，P＜0.05。

2.4 两种干预方式对GDM孕妇血糖控制效果比较 经不同措施干预后，GDM A组孕妇的孕晚期糖化血红蛋白水平为（5.37±0.37）%，高于GDM B组的（5.19±0.34）%，差异有统计学意义，t=4.252，P=0.001。该组孕妇胰岛素的使用率为21.51%（37/172），也高于GDM B组的10.53%（12/114），差异有统计学意义，χ2=5.827，P=0.016。见表4。

表4 两组GDM孕妇孕期糖耐量试验各项指标及血糖控制效果比较

2.5 3组孕妇分娩结局的比较χ2检验显示：GDM B组的巨大儿发生率为6.14%（7/14），低于GDM A组的14.53%（25/172）和对照组的15.54%（30/193）。GDM B组的剖宫产率为15.79%（18/114），同样低于GDM A组的23.84%（41/172）和正常组的30.05%（58/193），差异均有统计学意义，P＜0.05。见表5。

3 讨论

GDM是妊娠期常见并发症之一，与孕妇的饮食结构及生活习惯有密切关系[6]。相关研究表明，及早的医学营养干预能降低GDM高危人群在孕中后期发生GDM的风险，同时也可以控制GDM孕妇孕期体质量增长，改善GDM孕妇的分娩结局[7-8]。孕前超重或肥胖的孕妇，其体内脂肪细胞明显增生肥大，会影响机体胰岛素的分泌量和胰岛素敏感性。因此，孕前超重、肥胖的孕妇GDM发生率明显高于孕前体型正常的孕妇[9]。本研究中，GDM孕妇的孕前体质量指数高于正常组孕妇，提示孕前BMI偏高，是GDM发病的危险因素。本次研究结果显示，孕13周前，3组孕妇的体质量增长无差异，而在孕13～24周，随着孕早反应的减轻，不同孕妇的食物摄入量有较大的差距。此阶段，两组GDM孕妇的体质量增长均多于正常组孕妇，提示孕13～24周间体质量增长过多是GDM发病的危险因素，这与相关研究[10-11]的结论相近。而在孕24～36周，两组GDM孕妇的体质量增长均低于正常组孕妇。最终，3组孕妇在整个孕期的体质量增长幅度较为接近，说明合理的饮食干预除了能改善GDM孕妇的血糖代谢情况，也能控制孕中后期体质量的增长。合理控制体质量增长是改善孕期糖脂代谢的有效方法[12]。但GDM孕妇孕中、后期体质量增长的适宜范围未见统一标准，这有待进一步研究。

孕期血脂水平会出现生理性升高，这是有一定临床意义的。本研究中，3组孕妇孕晚期血脂各项指标的水平均高于孕早期，这与其他学者的研究结论相近[13]。但孕期血脂水平过高会增加GDM、子代肥胖等不良事件的发生风险[14]。本研究结果显示：孕早期，两组GDM孕妇的低密度脂蛋白水平均高于对照组孕妇。有学者认为，孕早期低密度脂蛋白或许可以作为一个因子来预测孕中、后发生GDM的可能[15]。经饮食控制后，两组GDM孕妇孕晚期低密度脂蛋白水平与正常组孕妇相近，提示合理的营养干预，在改善孕期血糖代谢的同时也能降低高脂血症的患病风险[16]。

本研究中GDM B组孕妇糖化血红蛋白水平及胰岛素使用率均低于GDM A组孕妇。同时，GDM B组孕妇的巨大儿发生率和剖宫产率均低于GDM A组和正常组孕妇。这一结果说明与门诊宣教方式相比，GDM翻转课堂的宣教方式能更好地改善GDM孕妇孕期糖代谢紊乱状态，有更低的胰岛素使用率、巨大儿发生率、剖宫产率等，能更有效地保障母婴健康。