三弧反转设计RGP镜片在角膜屈光术后屈光回退患者中的应用

刘建和 何妙玲 吕红丽

（厦门大学附属厦门眼科中心，福建 厦门 361001）

有研究表明角膜接触镜适用于角膜屈光术后提高视力、改善视觉质量[1]。角膜屈光术后常见的光学问题如夜间视力差、眩光、光晕等；此外，屈光回退也是部分患者术后视觉问题的重要原因[2]。屈光回退是指术后随着时间的推移，屈光度逐渐向术前同种屈光度转变。屈光回退的临床表现为裸眼视力在术后早期正常，但随着时间推移而逐渐下降。角膜屈光术后的屈光回退可用镜片矫正，其中最为有效的矫正方法是硬性透气性角膜接触镜（rigid gas-permeable contact lens，RGP）[3]。应临床工作的需要，本文作者根据屈光术后角膜形态的特点，模拟定制了一套屈光术后专用三弧反转设计RGP试戴片，并实际应用此套试戴片进行个性化验配，成功解决12例角膜屈光术后患者的视觉问题。通过随访观察，笔者总结研究所用三弧反转设计RGP镜片的验配方法、临床效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2021年9月门诊挂号就诊患者12例（男6例，女6例），年龄22～36岁，角膜屈光手术术后，共20只眼，其中放射状角膜切开术（radial keratectomy，RK）术后5眼（术后 2～10年），准分子激光上皮下角膜磨镶术（laserassisted Subepithelial Keratomileusis，LASEK）术后3眼（术后6～9年），准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ ker-atomileusis，LASIK）术后12眼（术后1～10年）。结合患者的主诉、病史、裂隙灯检查及角膜生物学参数相关检查如角膜曲率、角膜地形图等，同时根据患者的主客观验光数据，明确如下诊断：偏心切削、不规则散光导致重影、视力下降、视疲劳2例4只眼；过矫、不规则散光1例2只眼（RK术后）；屈光回退9例14眼。所有纳入研究的对象表示接受三弧反转设计RGP镜片的再矫正，详细资料见表1。

所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 镜片设计 本研究使用的三弧反转设计RGP镜片材料均为高DK值的高透气性材料。参照角膜塑形镜设计理念，基弧平坦旁中央曲率陡峭以更吻合手术后角膜形态。镜片光学区后表面基弧与术后扁平角膜中央曲率相平行，比平K平0.1～0.2 mm。镜片的第二弧较基弧陡峭，陡峭的第二弧可以与中周区角膜平行，以稳定镜片。第三弧设定11.5～12.0 mm以改善泪液交换。镜片光学区直径大于屈光手术光学直径 0.20 mm左右，视角膜直径和配适状态而调整。镜片总直径为9.80～11.20 mm。

1.2.2 验配方法 采用试戴片验配法。根据长期的临床验配经验，我们设计并定制了一套用于角膜屈光术后专用的三弧反转设计试戴镜片，验配时参考术后角膜地形图并结合术前角膜曲率进行试戴片选择，试戴适应时间为30 min。评估：首先在白光下观察镜片直径、移动度和中心定位；然后进行荧光素钠染色，在钴蓝光下评估镜片配适情况；接着进行片上验光。处方时需要对各弧的曲率、直径等方面进行系统微调整，基于近视的矫正量，给予正确屈光度处方；同时结合患者戴镜时的主观感受，对镜片处方进行个性化修改，最后订制。配戴正式镜片之后，有些还需要做适当的修改处理；在观察的20只眼均用Hiline三弧反转设计RGP验配成功。

1.2.3 随访项目 首次就诊项目：裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、角膜中央3 mm曲率、角膜地形图、非接触式眼压、验光及框架镜最佳矫正视力（best spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）。验配成功后，记录患者配戴RGP镜的最佳矫正视力（best contact lens corrected visual acuity，BCLCVA）及戴镜后的高阶像差（HOA）。常规进行戴镜后 1周、1个月及3个月随访，以后每3个月复查1次。3个月内的复查项目包括：主诉、戴镜视力、配适状态、戴镜时的视觉质量、片上光、眼表及角膜健康；3个月以上的戴镜者主要评价视力的稳定性、镜片的配适状态及镜片的护理情况，综合考虑，调查患者戴镜舒适度、视物清晰度、戴镜持续时间以及操作护理等项目，引导患者进行自我评价，最高评分10分（6分以上为可接受）。在随访过程中，观察并记录患者有无眼表并发症及角膜形态的变化。

1.3 统计学方法 将入组病例相关数据进行描述性统计。

2 结果

2.1 视力 20眼成功验配三弧反转设计RGP镜片，戴RGP前裸眼视力0.05～0.30者5只眼，0.30～0.80者15只 眼；戴RGP前框架镜最佳矫正视力在0.20～0.50者 5只眼，0.60～1.00者15只眼；戴RGP的最佳矫正视力在0.70～0.90者4只眼，1.00者16只眼，其中 15只眼（75.00%）矫正视力较框架眼镜更好，12例（100.00%）矫正视力等同或优于框架镜。裂隙灯检查可见镜片与角膜形态吻合度更佳，活动度较普通球面设计RGP更小。见表1。

表1 配戴RGP患者的基本资料

2.2 主观满意度，项目评价 经过2周的适应，患者逐渐接受镜片活动带来的异物感，主观感受良好；全部患者主诉眩光、光晕等视觉症状在配戴RGP后得到改善，视觉质量报告显示配戴RGP后的高阶像差明显降低，夜间视力及对比敏感度显著提高。根据患者视物清晰度、戴镜舒适度以及戴镜持续时间等条目，引导患者进行自我评价，最高评分10分（6分以上为可接受），戴镜3个月以上视力稳定性和配适状态评价结果显示：12例患者中6分以上者10例，满意度达83.33%。

2.3 配戴RGP的并发症 通过定期随访观察，平均随访20个月，镜片的活动度良好，角膜健康安全，未见角膜上皮染色等角膜接触镜相关的并发症。

3 讨论

角膜屈光术后光学矫正的原因主要分为两类：①与高阶像差有关的视觉问题，术后夜间视力差、眩光、光晕、甚至单眼复视等视觉症状的原因就是高阶像差的增加。②与高阶像差无关的视觉问题，如过矫、偏中心、屈光回退及角膜扩张引起的圆锥角膜 等[4]。众所周知，患者主观视觉症状同波前像差及角膜形态的变化息息相关，由此，尝试运用特殊设计的RGP镜片，同时针对患者的主诉视觉症状进行镜片参数的个性化调整，有望发挥更好的视觉矫正效果，从根本上提高患者的视觉质量及生活质量[5]。针对此类近视激光术后屈光回退患者，本研究采用逆反转设计的RGP镜片帮助提高矫正视力，改善视觉症状，增加镜片稳定性。

对于屈光术后患者，配戴RGP后，RGP和不规则的角膜形态之间会形成一层新的、规则的泪液透镜，利用镜片的后曲面与角膜的前表面之间的泪液构成，弥补屈光术后角膜前表面的不规则性。同时，RGP光滑完整的前表面，尽可能地降低由高阶像差带来的视觉问题。另外，RGP前表面的球面特征可以减轻由屈光术后角膜中央前表面的非球面程度，减少正 球差[6]。

众多应用案例总结、研究结果表明，RGP应用于屈光术后的重建视觉质量的有效性和长期配戴的安全性[7]，以及配戴者的耐受性良好，得以满足临床需求，目前已被广泛应用于高度近视、不规则散光、圆锥角膜等的屈光矫正和重建[8-9]，甚至在某些情况下，成为角膜屈光术后视力矫正的首要选择[10]。与正常角膜表面几何形态相比，屈光术后角膜形态呈逆几何改变，角膜中央曲率半径增大，旁中央减少，常规设计RGP镜片与角膜屈光手术后角膜形态相反，验配配戴容易产生配适不良，定位不理想；配适不良的镜片不仅会对角膜产生额外负担，也会因定位不佳导致异物感，容易掉片，矫正视力不佳；由此，国外目前特别研制了适用此形态改变得角膜接触镜[11]，这种片的设计理念类似于目前应用于角膜塑型术的逆几何设计的硬性透气性角膜接触镜，后表面采用4～6弧设计；在此理念的奠基上，本研究通过临床跟踪观察，模拟定制了一套屈光术后专用三弧反转设计RGP试戴片，并实际应用此套试戴片进行个性化验配，总结出了Hiline三弧反转RGP的设计优点及其验配特点。

三弧反转RGP镜验配设计模型：根据角膜地形图形态，先确定BC（比平K陡1.00～1.50D），再确定中周弧（比BC陡3.00～6.00 D），最后边弧（11.50～12.00 mm），直径（9.80～11.20 mm）。该设计的原理和优点：利用三弧反转设计RGP和术后角膜有效弥合，利用泪膜，重塑角膜前表面，遮盖角膜表面的不规则性、增大角膜的有效光学区，恢复角膜正常光滑的光学界面，形成新的光学系统，发挥泪液透镜效应，有效矫正不规则散光[12]，降低棱镜效应[13]，降低高阶像差，从而有效地提高矫正视力及对比敏感度，提高视觉质量[14]。在本研究的验配案例中，通过定制个性化的三弧反转设计RGP，较常规球面设计RGP更易达到理想配适状态，并提高配戴者最佳矫正视力，解决由于高阶像差的存在导致的眩光、重影等视觉质量问题，通过20个月的临床观察，三弧反转设计RGP镜片活动度良好，镜片定位稳定，鲜少有角膜不良反应。

本研究利用自行设计的三弧反转RGP对角膜屈光术后患者进行验配前试戴、评估、最终处方下达及戴镜后的随访复查，通过对复查记录进行统计，结果表明配戴RGP后视力平均为（0.95±0.08），≥0.8者 20只眼（100%）。其中，框架镜最佳矫正视力≤0.5者 7只眼（占比35%）；≥0.6且＜0.8者6只眼（占比30%）；≥0.8者7只眼（占比35%）。由此可见角膜屈光术后三弧反转设计的RGP矫正效果显著优于框架眼镜。随着角膜接触镜研发设计技术的发展，关于RGP镜片的生产工艺日益完善，如在材料中加入了氟、硅等，从而提高镜片的透气性、湿润性等特征[15-16]；在镜片设计上从最初的单球面设计，逐步改革，直到现在的非球面设计、特殊的圆锥角膜设计等[17]。因此，RGP验配的成功率逐年提升，配戴者的接受度、依从性也较早期有了明显改善，RGP的配戴周期由以往的日戴，逐渐过渡到弹性配戴、连续配戴等，且角膜的安全性并未受影响，反而得到了更大程度的保障[18]。本研究的20只眼，全部应用高DK值三弧反转设计的RGP镜，从材料上、设计上保证了RGP的安全性、舒适性，同时应用大直径（9.80～11.20 mm）增加镜片的稳定性，以PC11.50～12.00 mm保证良好的泪液循环；戴后随访患者均有较理想配适状态、覆盖度及活动度。角膜的氧供有了保障，RGP的连续配戴成为现实，在观察的案例中长期随访未见角膜损伤、角膜炎症、排斥反应等并发症[19-20]。

综上，本研究所使用的自行设计三弧反转RGP镜用于激光术后屈光重建效果理想，配戴状态良好，且患者耐受性佳。由此，我们认为，三弧反转的整体设计更贴合术后的角膜形态，同时不产生泪液积聚，加大的直径设计增加镜片的稳定性，提高了角膜的安全性及屈光矫正的有效性。这将成为除再次手术之外治疗激光术后患者视觉质量低下的有效方法之一，并且在部分患者中，起到无以替代的作用。

本研究的样本量虽少，但具有一定的代表性。未来有望进一步增加研究的病例数，同时设置病例对照组以提高研究结果的可信度。