膏方临床应用验案4则

王 夜

(上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

膏方是以中医理论为指导、辨证论治为基础,由医师根据患者的体质因素、疾病性质等选择单味药或复方,再将中药加工浓缩后加入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型[1]。“一人一方,个体化开具”,膏方具有标本兼治、针对性强、口感适宜等优点,特别是对一些临床治疗久难获效的慢性疑难病证疗效甚佳。膏方的应用与推广对促进中医药发展有积极意义。明·陈嘉谟在«本草蒙筌»中言:“膏:熬成稠膏也。药分两须多,水煎熬宜久。渣滓复煎数次,绞聚浓汁,以熬成尔。去久病用之,取其如饴,力大滋补胶固,故曰:膏者,胶也。”简述了膏方的名由、制作、效用。笔者以膏方治疗慢性虚损性疾病或疑难病效果显著,今选取验案4则介绍如下。

1 缺铁性贫血

患者,女,32岁,2019年11月16日初诊。患者5年前由于不明原因出现月经量过多、头晕、乏力等症状,自感操劳所致,未引起重视,近期活动量稍增加会出现心慌、气短,头发脱落增多,遂来我科寻求中医治疗。症见:头晕,心悸,面色黄而干燥,倦怠乏力,脱发,月经量多,每次约持续10 d,舌质淡红,边有瘀斑,苔薄少,脉细涩。血常规:血红蛋白(Hb)为98 g/L,红细胞压积(HCT)为30%,平均红细胞容积(MCV)为60 f L。无结核、肿瘤等其他慢性消耗性疾病。神志清醒,精神一般,无恶心、呕吐等不适。西医诊断:缺铁性贫血。中医诊断:虚劳,气血亏虚证。治疗:补肾养精,益气生血。膏方方药:炒白芍150 g,当归120 g,丹参120 g,鸡血藤200 g,黄芪180 g,麸炒白术120 g,茯苓150 g,酸枣仁100 g,远志100 g,百合100 g,枸杞子200 g,女贞子180 g,黄精150 g,山萸肉150 g,熟地黄100 g,山药300 g,菟丝子150 g,墨旱莲100 g,龟甲100 g,阿胶200 g,红参片150 g,君迁子100 g,饴糖100 g,黄酒500 m L。常规制膏,避光保存。每日2次,每次1匙,开水冲服。患者服用50 d后,头晕、心悸基本消失,脱发、疲惫乏力感明显减轻,月经量减少,时间缩短至6 d。Hb恢复至112 g/L。

按语:缺铁性贫血是机体对铁的需求与供给失衡,导致体内储存铁耗尽,出现红细胞内铁缺乏而引起的贫血。西医常用铁剂治疗,多会出现胃肠道反应,患者耐受性差。中医将其归为“虚劳”之“血虚”范畴,认为肾精亏虚、脾胃虚弱、瘀血阻滞为其病因病机,以补肾、益精、健脾、活血法为治疗原则[2]。清·张志聪«侣山堂类辩»曰:“肾为水脏,主藏精而化血。”可知精能化血,血气之成始于肾精,肾所藏之精是生血的物质基础之一。故本方以阿胶、菟丝子、枸杞子、墨旱莲、女贞子、龟甲、山茱萸、熟地黄、黄精补肾益精,以充营血滋生之源。«素问·决气»谓:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”«医方论»亦谓:“亡血之人,脾胃必虚。”患者平素月经量多且经期长,有失血之候,方中用红参、黄芪、山药、白术、君迁子、茯苓健脾益气,培补中土,使胃中腐熟的水谷转化为精微物质,上输与肺气结合形成营血,统摄于血脉之中,脾健可固摄离经之血。瘀血为病理产物,已失去对机体的濡养、滋润功能,瘀血日久不散,气血运行不畅,脏腑失于濡养,功能失常,生机受阻,影响新血生成。今观患者舌边瘀斑,脉细涩,尚有瘀血征象,故用白芍、当归、丹参、鸡血藤补血活血调经,其中当归挥发油有对抗肾上腺素-垂体后叶素或组胺对子宫的兴奋作用[3],可缩短经期,减少月经量。酸枣仁、远志、百合养心安神,缓解患者头晕、心悸之苦。诸药合用,疗效迅捷。

2 阳痿

患者,男,54岁,2020年6月15日初诊。患者自述婚后初期性生活正常,10年前不明原因自感力不从心,性功能减退,性生活质量逐渐下降,未及时治疗,近期逐渐加重,无法进行正常性生活,夫妻出现感情障碍,经西医检查未发现生殖器器质性病变,且西药治疗效果不显,遂来我科就诊。现阴茎勃起不坚,无法持续正常的性生活,伴有腰膝酸软,畏寒肢冷,清晨便溏,头晕耳鸣,舌质淡白,舌体胖大,脉沉缓。西医诊断:阳痿。中医诊断:阳痿,命门火衰证。治疗:温肾益精,壮阳振痿。膏方方药:肉苁蓉片100 g,巴戟天150 g,桑寄生120 g,杜仲120 g,金樱子肉100 g,菟丝子150 g,淫羊藿150 g,锁阳150 g,阳起石100 g,覆盆子100 g,补骨脂100 g,蛇床子100 g,韭菜子100 g,枸杞子200 g,熟地黄200 g,当归200 g,红花100 g,山药300 g,麸炒白术150 g,鹿角胶150 g,龟甲胶150 g,龙眼肉100 g,君迁子100 g,蜂蜜100 g,黄酒500 m L。常规制膏,避光保存。每日2次,每次1匙,开水冲服。服用20 d后,患者阴茎勃起硬度增加,时间延长;服药60 d后,患者已能进行完整的性生活,腰膝酸软、畏寒肢冷、晨起便溏、头晕耳鸣症状有不同程度减轻或消失。

按语:«素问·阴阳应象大论»云:“年四十,阴气而自半也。”“阴气”即指肾气。患者年过五旬,肾经受损,精不化气,命门火衰,故出现阳痿等症状。«素问·阴阳应象大论»指出:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”患者腰膝酸软,畏寒肢冷,晨起便溏,头晕耳鸣,是“形”“精”皆不足,既要温之以气,又要补之以味。肉苁蓉、巴戟天、桑寄生、杜仲、菟丝子、金樱子、淫羊藿、锁阳、阳起石、覆盆子、补骨脂、蛇床子、韭菜子、鹿角胶、龙眼肉温肾壮阳补火;枸杞子、熟地黄、龟甲胶滋阴养血,从阴求阳,尚可反佐膏方燥热之性;山药、白术、君迁子健脾以补后天;当归、红花活血以充“外肾”血脉。方中弃阿胶而用鹿角胶、龟甲胶,乃因阿胶以补血止血为主,鹿角胶、龟甲胶以补肾阴阳为要,验之临床,既能对证阳痿之病,又不影响出膏质量[4]。

3 慢性支气管炎

患者,女,48岁,2019年12月3日初诊。患者咳嗽、咯痰、咽喉不适10余年,每至秋冬季节发作,发病期间昼轻夜重,无法正常入眠,严重影响生活质量,虽经中西医多种方法治疗,可有不同程度的缓解,仍不能完全控制症状,闻膏方效彰,故来求诊。症见:咳嗽,咽痒,咯痰色白,时轻时重,昼轻夜重,时有胸闷气短,神疲乏力,服用西药(具体药物不详)不见好转,舌质淡红,苔白,脉弱。神志清楚,精神差,面稍显水肿,心肺未闻及明显干湿性啰音。无肺结核、肺癌等病史。X线片显示:两肺纹理增粗,局部透亮度稍增加。西医诊断:慢性支气管炎合并轻度肺气肿。中医诊断:咳嗽,喘证;肺肾气虚夹痰湿阻肺证。治疗:补肾纳气,健脾祛湿,化痰止咳。膏方方药:菟丝子150 g,补骨脂100 g,山萸肉100 g,诃子肉100 g,黄芪200 g,红景天120 g,茯苓150 g,薏苡仁130 g,陈皮100 g,法半夏100 g,白前120 g,前胡120 g,蜜紫菀200 g,蜜枇杷叶150 g,蜜百部100 g,浙贝母100 g,炒苦杏仁60 g,炙甘草100 g,竹茹100 g,旋覆花100 g,芥子80 g,射干200 g,桔梗100 g,木蝴蝶120 g,蛤蚧粉20 g,核桃膏100 g,黄精膏200 g,鹿角胶100 g,蜂蜜200 g,黄酒500 m L。常规制膏,避光保存。每日2次,每次1匙,开水冲服。服用20 d后,患者咳嗽、胸闷气短平复,神疲乏力减轻;服用50 d后,患者诸症消失,复查X线片显示两肺纹理明显改善。续服膏方,以巩固疗效。

按语:中医认为,咳责之于肺,与脾、肾相关。«素问·咳论»指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑感受邪气滋长传变,影响到肺,亦能令人生咳。故以陈皮、法半夏、竹茹、旋覆花、白前、前胡、紫菀、枇杷叶、百部、苦杏仁、芥子、炙甘草、浙贝母宣肺止咳,化痰平喘。喉为肺之门户,以射干、桔梗、诃子、木蝴蝶化痰清咽利喉,清喉护肺。脾为生痰之源,肺为储痰之器,故遣黄芪、茯苓、红景天、薏苡仁健脾化湿,以绝生痰之源。菟丝子、补骨脂、山茱萸、蛤蚧粉、核桃膏、黄精膏、鹿角胶补肾固元,纳气平喘,增强机体抗病祛邪能力,远期疗效确切。

4 类风湿关节炎

患者,女,67岁,2020年7月13日初诊。患者因长期接触冷水,双手多关节肿胀疼痛30余年,平时以氨甲蝶呤、来氟米特、羟氯喹、激素治疗,寒冬季节或阴雨天病情加重,须加服消炎镇痛药以缓解疼痛,病情逐渐加重,近期出现胃胀吐酸、恶心欲呕等药物不良反应,无法继续服药,故要求中医治疗。现双手多关节肿胀疼痛,部分关节呈梭形或鹅颈形畸形,双腕关节肿痛明显,下颌关节疼痛,张口受限,影响饮食,困倦乏力,下肢酸软,畏寒肢冷,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦涩。实验室检查:类风湿因子(RF)为135 IU/m L,抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)＞200 RU/m L,血沉(ESR)为56 mm/h。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:尪痹,肝肾亏虚、脉络痹阻证。治疗:补益肝肾,化瘀通络。膏方方药:桑寄生130 g,狗脊120 g,骨碎补150 g,鹿衔草150 g,伸筋草120 g,煅自然铜300 g,威灵仙200 g,延胡索120 g,透骨草120 g,当归120 g,川芎200 g,牛膝200 g,桃仁60 g,三七粉100 g,独活130 g,木瓜150 g,土鳖虫100 g,地龙120 g,藿香100 g,佩兰100 g,陈皮100 g,法半夏80 g,吴茱萸80 g,海螵蛸300 g,西红花10 g,防风120 g,生晒参100 g,阿胶100 g,鳖甲胶200 g,饴糖150 g,黄酒500 m L。常规制膏,避光保存。每日2次,每次1匙,开水冲服。服用30 d后,患者疼痛减轻,可不加服消炎镇痛药;服药60 d后,患者疼痛、畏冷较轻微,恶心呕吐消失。续服膏方,以巩固疗效。

按语:类风湿关节炎属于现代医学免疫系统疾病,缠绵难愈,易反复发作,往往需要终生服药,西药免疫制剂、激素、消炎镇痛药或生物制剂毒副作用大,患者往往中途被迫停药,导致中断治疗。«济生方·痹»认为“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”,即正气亏虚,风、寒、湿等邪气乘虚侵袭人体,滞留于筋脉、关节、肌肉,气血痹阻不通,不通则通。故以当归、川芎、三七、西红花、桃仁、独活、木瓜、伸筋草、透骨草、自然铜、威灵仙、土鳖虫、地龙、延胡索、牛膝等祛风除湿,通络止痛。«素问·痹论»云:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”患者有类风湿关节炎病史30余年,久病邪舍肝肾,致肝肾亏虚。桑寄生、狗脊、骨碎补、鹿衔草、阿胶、鳖甲胶补肝肾,壮筋骨,缓解下肢酸软。藿香、佩兰、陈皮、半夏、吴茱萸、海螵蛸健脾和胃,治疗患者胃胀吐酸、恶心欲呕。人参、防风补气,温经散寒,以解困倦乏力、畏寒肢冷之苦。膏方容量大,药力强劲,治疗类风湿顽疾,效果较好。

5 体会

膏方是中医传统剂型之一,种类繁多,根据主要成分或辅料的不同分为荤膏、素膏、清膏、蜜膏、糖膏等,有因人而治、一人一方的特点,适应人群和主治范围广泛,可用于慢性病患者、亚健康人群的预防保健。内科方面:方克云[5]运用中医膏方从“补虚、祛痰、化瘀”论治原发性高血压取得了良好的临床疗效;李明子等[6]运用养心安神膏治疗心脾两虚型失眠,结果表明该法能显著改善患者睡眠质量,疗效显著;潘威等[7]运用中药膏方调治溃疡性结肠炎疗效显著。外科方面:马绍尧教授打破皮肤病从湿、热、火、毒的立论观点,从脏腑辨证入手,应用膏方治疗顽固难愈性湿疹、银屑病等皮肤病,取得满意疗效[8];胡冬裴[9]以中医膏方祛湿清热、凉血敛疮治疗湿热内蕴型痤疮疗效显著。妇科方面:陈霞运用膏方调治育龄期、围绝经期妇女卵巢储备功能下降及生殖内分泌紊乱,达到调经、助孕、改善临床症状的目的[10];罗颂平创建膏方“散结养血方”治疗子宫腺肌症导致的痛经、月经失调等,取得较好的疗效[11]。儿科方面:郝瑞卿等[12]采用自制芪正膏联合孟鲁司特钠治疗儿童咳嗽变异性哮喘,发现该法较单纯应用孟鲁司特钠显效快,且复发率低;蔺俊生[13]采用冬令膏方治疗小儿哮喘缓解期有显著疗效,对减轻患儿哮喘症状、减少哮喘发生次数和改善患儿生活质量等方面均有显著的效果。特殊疾病:欧阳钦等[14]认为中药薯蓣丸膏方能改善肝癌恶病质患者症状、体征及肝功能;徐瑞荣所创益气养阴膏方能减少白血病化疗的不良反应,在治疗和预防白血病复发方面具有重要意义[15]。随着我国经济的快速发展,人们的生活水平得到显著提高,其保健意识和健康需求也日益增强,膏方的应用也越来越普遍,对促进中医事业的发展和提高中医药的社会认可度具有积极意义。