张永康教授从热毒论治口腔颌面间隙感染临证经验∗

仪荣荣 牛金宁 徐斗富 李晓敏 康 静 指导 张永康

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省人民医院，山西 太原 030012）

普济消毒饮对外科感染性疾病疗效显著，在《东垣试效方》［1］和《医方集解》［2］均有记载，主治风热疫毒之邪壅滞于上焦，郁于少阳、阳明二经，发于头面的大头瘟病，具有清热解毒、疏风散邪之功效，在治疗疮疡方面，作用独特。临床常将本方用于痄腮、发颐等头面热毒疾病。

张永康，主任医师，硕士生导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第2批全国名老中医药专家原明忠学术经验继承人。张教授基于此方治疗口腔颌面间隙感染，屡试屡验；其善用整体思维，在“消托补”三法并举基础上，擅从病因病机入手，明辨标本虚实，对于疾病轻重分类治疗，辨证用药，慎用苦寒，如口腔颌面间隙感染，虽感受“火热毒邪”引起，实为经脉阻塞，气血凝滞而致，乃因瘀致病，故当重活血化瘀贯穿疾病治疗始终；而对于病情反复，饮食不节又致发病者，其瘀虽加重病情，但实乃因病致瘀，故治疗当原发病因入手，以重清热解毒为主，稍佐以活血化瘀。余有幸跟师学习，获益良多，现介绍张教授运用普济消毒饮治疗口腔颌面间隙感染辨证思路及立方遣药等经验如下，以期为外科感染疾病的治疗提供借鉴。

1 中西医对于口腔颌面间隙感染的认识

1.1 西医病因病理 口腔颌面部间隙感染是颌面部和口咽区潜在间隙的化脓性炎症疾病［3］，是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称［4］，疾病发展迅速，多为厌氧菌和需氧菌引起的混合感染，主要表现为急性的炎症反应，以红、肿、热、痛和功能障碍为主；又因受侵袭组织质地较疏松，病菌释放毒性强的溶血素、链激酶等，使病变不易局限，若未及时治疗，则会使感染扩散，发展为弥散性蜂窝织炎或脓肿，最终形成重症感染并产生败血症或纵隔脓肿等严重并发症，甚至死亡［5-6］。临床常用抗菌药物治疗或支持治疗，辅助激素抗感染增强机体抵抗力，若伴有化脓则切开感染部位进行引流，引流的好坏亦影响着疾病发展，而且长期抗生素亦产生耐药性。

1.2 中医病因病机 中医学称口腔颌面部间隙感染为“牙齿痈”“面痈”“颈痈”等，将口腔颌面间隙感染归属外科“疮疡”范围，感染大都由“火毒”引起，属阳证、热证，其毒来自外界风湿热，或内生于脾胃湿热，因火毒塞滞上攻头面致红肿症状，甚至出现张口受限、吞咽或呼吸困难。《素问·生气通天论》曰“营气不从……乃生痈肿”，此言痈肿是由于内外邪毒互结，致使营卫不和，脉络阻隔，气血凝滞而成；《医宗金鉴》亦言“痈疽原是……气血凝”，故临床治疗常以清热解毒、消肿散结、疏风止痛为主。张教授谨守病机，对于外感风湿热毒邪者，用普济消毒饮加减治疗以清热解毒、疏风散邪，而对于内生脾胃湿热者，用凉膈散合五味消毒饮加减治疗以清热解毒、泻火通便、清上泄下。

2 临证思维

2.1 急性热病莫心急，轻重之别仔细辨 张教授治病注重轻重缓急、子母关系、传变异同，从而精准施药，避免矫枉过正，过于损伤机体。如急性热病尤其是颜面部热病，其治疗虽多用辛凉解表、清热解毒之品，但苦寒之药用药有别：其头面急性热病轻证，多热势不高，症状轻，多无传变，治以辛凉解表为主，临床常用代表方剂如银翘散、桑菊饮等，或普济消毒饮去苦寒之芩连，多加以辛凉清扬之品如金银花、薄荷、桔梗、蔓荆子等；而头面急性热病重证，多起病急，热势高，症状重，易传变，治以辛凉解表与清热解毒合用，体现辛凉与苦寒合用之意，代表方如普济消毒饮等。盖因温病初起，头面急性热病轻证邪热多由口鼻肌腠而入，侵袭肺卫，邪热不盛，正气未衰，正邪相争之际，邪热未传变入里，故用药宜取轻清，体现“治上焦如羽，非轻不举”的治则，崔儒涛［7］认为此法符合《黄帝内经》“在上者轻而扬之”原则。张教授亦在治上焦病，特别是卫分证时，不主张用苦寒药物，盖苦寒之品，微苦则降，过苦反过病所，徒伤未受邪之地而过度伤正，认为清热解毒之剂多苦寒药物败胃，虽“有故无殒亦无殒”，有病则病当之，然若过用苦寒或误用，则会引邪深入，而徒伤无过之地，且苦寒直折，易形成邪遏冰伏之象，而致内陷生变，故应中病即止，以防损伤后天脾土。如《临证指南医案·肺痹》曰“清邪在上，必用轻清气药”［8］。因此，临床应仔细斟酌，不可滥用苦寒或忌用苦寒，需辨证用药，有的放矢。

2.2 热毒虚实与阴阳，立法处方参辨证 《医宗金鉴·外科心法要诀》讲“痈疽原是火毒生”，虽外症所现之证候均以火毒为患，但其辨证亦有阴阳虚实，若邪实正盛，正邪相争者为实证、阳证、顺证；邪盛正虚，正退邪进者为虚证、阴证、逆证。阳毒大多实热之证，以局部红肿热痛伴身热头痛、发热恶寒、尿赤便秘及舌红苔黄等全身症状，发病急骤而危重，呈急、危、疑难之象，以清热解毒为大法，辅以活血化瘀，托毒排脓。如治疗颜面丹毒时，张教授认为此病虽然由风热外袭，火邪入里，血分有热郁于肌肤所致，但外感风热毒邪已入营血，若单纯用疏风散热之品，反而会适得其反，使火热毒邪内陷，病情危笃，故应以清热解毒、托毒排脓为重，以普济消毒饮加味治疗之，并善用金银花败毒而不伤正，去火亦不耗阴。正如朱仁康老先生［9］治疗风热型皮肤病或以大剂量清瘟败毒饮加减。当有毒火攻心、热闭心包者，张教授亦根据脉象虚实配伍安宫牛黄丸以人参汤或金银花、薄荷汤下之。阴毒则多为虚热之象，势缓而渐，多为情志内伤，五志过极化火而致火毒内生，日久灼伤津液，阴液耗伤，虚火亢旺而成阴虚火旺证，虽局部表现亦有红肿热痛，但往往伴随口咽干燥、两颧潮红、反复口腔溃疡、尿赤便秘及舌红少津等表现，病情多缠绵，治以滋阴降火，辅以补益气血之品，以增强机体抵抗力，而慎纯用苦寒治之。张教授常以黄连阿胶汤、六味地黄汤等来滋阴降火，引龙入海，后期脓肿破溃邪正俱虚，再据患者体质辨证施治，辅以归脾汤、补中益气汤加味以善其功。

2.3 清法为主解热毒，通法配合畅气机 热毒不外乎火郁也，热以当清，郁乃固透，正虚者兼以辅正。朱丹溪曰“气有余便是火”，气以顺为贵，以郁为失。人体贵在阴阳升降出入，阳升阴降是人体气运行自然属性，阴升阳降是人体达到阴平阳秘的必然运行形式［10］，倘升降失司，气郁不达，阳发不得，日久郁而化火化热，故治当以“发之”，以轻扬、透达、升散等方法因势利导，清其内热，祛以外邪，因此治疗热毒常加理气、行气之品，如普济消毒饮中用桔梗、升麻、柴胡疏散风热、引药上行，使气分甚至营分之邪气向外透散，营卫通达而热解；升降散中用姜黄行气活血散郁，使热邪外达四周。然临床大多忽略六腑之气，殊不知六腑之气通，邪热亦自消。若用普济消毒饮清热解毒、托毒消痈，始终未见病势明朗，反见肠腑燥实，大便干结，小便短赤或逆传心包，心肝火热而神昏谵语之征，应悟知火热毒邪已入阳明，故果断“下之”，用硝黄通腑泻热，石膏、竹叶清透气分余热而除烦，玄参、麦冬、生地增液润燥，安宫牛黄丸清心肝之火而开窍，牡丹皮、钩藤清肝热而平肝风，抓住病机，断然取下，使火热毒邪从后阴荡涤而出，肠腑气通而火热毒邪有出路，正气自复矣。吴鞠通曰“阳明温病……大承气汤主之”。《外科精义疗疮肿权变通类法》云“荡涤邪气，疏通脏腑”，故如在疮疡毒热炽盛之时，若六腑不通、大便秘结，可用通里法内疏黄连汤泻火清热、大承气汤通腑泻实、大黄牡丹汤通腑散结。

2.4 活血行气贯始终，清热益气除毒脓 张教授在治疗此类热毒之证时多加以活血化瘀行气、清热化痰之品，如加生归尾、赤芍药、牡丹皮等凉血活血；山慈菇、皂角刺、穿山甲消痈散结以助气血运行，痰热瘀自消，使痈消于未成之时，同时气血通畅可遏制过用寒凉之药因苦寒直折，血脉瘀滞而造成邪遏冰伏之虞，再辅以托毒之法，补虚托毒，软坚透脓，使痈疡溃破，脓毒外泄，防止传变，从而使热毒去疾病愈。若辨证准确，可不拘一格而用，但在使用时也应结合患者体质，避免损伤正气，而致邪毒内陷，侵袭脏腑。张教授认为中医外科之托法是辅助正气，托毒外出，防止毒邪扩散与内陷的重要治疗法则，其适用于毒盛肉腐，疮口欲破不能或正气亏虚无力托毒外出之象，同时辨证论治分为补托（正虚毒盛）与透托（毒盛正实）两法，普济消毒饮合透脓散加味为张教授清热益气托毒透脓的常用方，同时用适量麻黄起到邪留太阳使邪从汗而解之意。另外扶正时，阴虚火旺宜养阴清热，气血两虚则补气养血，阳气虚浮脱则回阳救逆。同时，内托法可使脓肿轻者消散，重者自溃及一些脓肿部位较深者，可移深就浅，促进早日成熟破溃。黄芪乃疮家圣药，生用益气托毒，鼓动血行［11］，尤其是久病正气亏虚，气血耗伤及日久脓成不溃或者溃后久不收口，难以愈合者，张教授经常配伍生黄芪，辅以当归、穿山甲、皂角刺直达病所，软坚溃脓，促进恢复。朱仁康［12］老先生认为：穿山甲、皂角刺两药，具有消、托作用，用于轻者能消，消之不可则托，促其自溃排脓。临床中我们要辨证使用托法，注意使用时机，错用或误用，均会使毒邪滋长，变证丛生。

2.5 热毒亦可寒邪处，寒热错杂寒温用 口腔颌面间隙感染临床虽多从热毒论治，而多用苦寒之品。然张教授在临床发现单用清热解毒药物或者辅以活血行气之品治疗此类疾病时，一些患者红肿热痛症状虽可暂时缓解，但不久即复发，病情时轻时重，日久不愈，盖因清热解毒之品虽可清热泻火，然其药性苦寒无宣郁开闭之力，反而会使气机阻滞，阳热郁闭，使邪无出路而蛰伏待发，故疾病反复发作，久治不愈。故张教授治疗此类疾病多寒温并用，于苦寒之中加以温热开泄之品，使热邪由里向外透达，以解阳热怫郁，邪热去而正自安。《春温三字诀附方》中说“按此证初起则不可用矣”，即体现了寒温并用的治疗方法，在清热解毒基础上又无过用寒凉而致凉遏冰伏之弊。正如张教授［13］治疗干咳，认为其多为“冰伏”所致，故临床诊疗中对于那些单用清热解毒药物虽一时可减轻症状，但总会反复发作，病程日久，缠绵难愈之头面五官之疾，通常辅助以温法，寒温并用，使清中有温，散而兼化，以普济消毒饮基础上加以黄芪、鹿角、淫羊藿温补阳气以制上浮之阳，白芷、皂角刺辛温开泄之力，以温阳托毒。而对于表邪闭郁较重者，如客寒包火之恶寒重发热轻，张教授往往以普济消毒饮去苦寒之品酌加附子以助温通托毒之力。正如朱丹溪［14］所说“凡火盛者，不可骤用寒凉药，必用温散”，使用温散药物，同气相求，能顺遂温热开泄之性，使热邪由里向外透达，以解阳热怫郁。同时，对于上焦风热毒盛日久，久病致正气亏虚之证，张教授在治疗后期通常再加以益气健脾，收敛软坚之法，以调理患者体质而收其全功，常以归脾汤加减治疗之。

2.6 因势利导引邪出，内外并举相得益 疮疡的外治值得重视，局部切开引流排脓放血作用最为直接，直达病所，亦为张教授治疗重症口腔颌面间隙感染的特色之处。外治法不仅能直接祛除病灶局部化脓性物质，防止内陷或走窜，又促进药物更好吸收，且对后期疾病恢复亦至关重要。张教授在使用中药清热益气托毒透脓之时，局部切开引流，使火热毒邪顺势而下，得路而出，从而使邪去不复，疮疡不发，故内治合以外治，疗效显著而稳固，可师可法。正如王国华［15］治疗痤疮经验，局部排脓放血，引邪外出，彻底泄其积热，根除痤疮而不复发。而引流物的好坏亦决定着疾病的发展。黄连膏（黄连、当归尾、姜黄、黄柏等）是一种清热利湿、抗炎抗菌中成药［16］，广泛应用于中医外科感染脓肿切开引流中。口腔颌面部感染乃多种细菌引起的混合感染，黄连膏亦对其有较好的抑菌效果，能促进化脓性物质排出，从而使瘘道消除，伤口愈合。该方法尤其适用于口腔颌面间隙感染重症、久病正气亏虚及内服效不显患者，待脓块渐消，脓液变清则为后期，加用白蔹、参芪之类托毒生肌，并据体质辨证施治予以调理以收其功。

3 颈痈案

患某，男性，62岁。反复发热及颜面部肿胀疼痛半年加重2 d。曾在当地医院就诊，诊断为“流行性腮腺炎”，予以抗病毒冲剂、头孢拉定胶囊等服用，未见好转，反复发作且肿痛加重。初诊（2011年1月31日）：患者痛苦面容，体温37.5℃，左侧下唇肿胀，左下颌角外侧颈部肿胀，有波动感，局部焮红热痛，质软，压痛明显，纳可，寐差，小便黄，大便可，舌红苔白，脉浮数。西医诊断：左下唇及颌下间隙感染。中医诊断：颈痈（风热毒蕴），此乃外感风热疫毒，郁于少阳经脉，循经上攻头面所致，法当透卫清热、解毒消肿、托毒透脓。拟东垣普济消毒饮合透脓散加减：黄芩15 g，黄连10 g，马勃10 g，玄参15 g，板蓝根15 g，陈皮10g，贯众10 g，牛蒡子15 g，柴胡10 g，升麻10 g，蒲公英15 g，僵蚕10 g，夏枯草15 g，皂角刺10 g，黄芪15 g，炮甲珠3 g，川芎9 g，当归6 g，白芷6 g，甘草10 g。6剂，1日1剂，水煎服，1次150 mL，早晚分温服，嘱患者忌食辛辣鱼虾之品。另用金黄散外敷肿胀部，每日1次。2 d后电话随访（2011年2月1日）：患者自诉服上方1剂，次日热退，其间左颌面间断出现肿痛，继续服药后渐消，现左颌面部微肿，无热痛，舌红苔薄黄，脉平，二便调。因敷金黄散过敏，皮肤微痒，故嘱患者停敷金黄散，继服剩余4剂，近1月忌食辛辣鱼虾之品。1周后患者病情反复，由家属搀扶来就诊（2011年2月9日）：诉服用4剂后发热、肿胀、疼痛基本消失，自感恢复良好，故剩余2剂未服用，后又食用辛辣海鲜之品致病情反复并加重，颏下症：左侧颌下弥漫性焮红肿痛，张口困难，局部皮肤灼热溃烂，渗出黏性黄水，量大如水滴下，无发热。血常规：WBC 9.5×109/L，N 70.5%，L 27.5%，M 2%。小便黄，大便干结，2 d未解，舌红苔黄厚，脉滑数。张永康教授认为：此乃余邪未尽，复进食辛辣，致邪热复炽，湿热毒壅滞于少阳、阳明经脉所致，法当清热解毒、消肿散结、泻下通便，拟东垣普济消毒饮合凉膈散加减：黄芩15 g，黄连10 g，马勃10 g，玄参15 g，陈皮10 g，板蓝根15 g，牛蒡子15 g，柴胡10 g，升麻12 g，蒲公英 15 g，僵蚕10 g，夏枯草15 g，皂角刺10 g，大黄10 g，芒硝6 g（冲服），栀子10 g，连翘20 g，薄荷6 g（后下），薏苡仁20 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。另：局部皮肤用硼酸液外敷，炉甘石洗剂外搽，1日1次。服上方3剂后，患者面部及颌下肿胀消退大半，疼痛消失，亦无压痛，局部皮肤少量黄色渗液，结大片黄痂，微痒，已能张口，舌红苔白，二便可，脉滑。继服上方加减而愈。

按：《温病条辨》曰“温毒……普济消毒饮去柴胡、升麻主之”，此病虽和口腔颌面间隙感染疾病有别，但其基本病机均为火热毒邪上攻头面所致，基本治则亦为疏风清热、解毒消痈，故张教授基于“异病同治”理论，同方异治，采用普济消毒饮加减治疗，效甚。本案患者初期主症为左唇及左下颌外侧颈部焮红胀痛伴发热，此乃外感风热毒邪，郁于少阳经脉，循经上攻头面所致，法当疏风清热、解毒消肿、托毒透脓，并以活血化瘀来贯穿疾病治疗始终，故拟东垣普济消毒饮合透脓散加减治疗之，服药后邪热已去十之六七，此即“炉烟虽息，灰中有火也”，本继清余热即可痊愈，无奈病家不遵医嘱暴食辛辣海鲜之品，使邪热复炽，病情加重，此时务必重用清热解毒方能奏效，故拟东垣普济消毒饮合凉膈散加减。本案以普济消毒饮为基础方，清疏并用，升降共投，共奏清热解毒、疏风散邪之功，使郁伏于内之火得以透达发越，则无邪气郁遏之弊，而有清热解毒之功，使升降复常、气行郁解，三焦得畅，则上下分消，邪气自去。同时配伍透脓散，补益气血，托毒透脓，促进毒脓消散，痈疡愈合。张教授认为毒热日久不除，必传变入里，灼烧阴液，恐生变证，须重用苦寒之品并给火热毒邪以出路，切勿闭门留寇，迫使邪毒乱窜而损伤未受邪之地使病情加重。故患者病情复发再次就诊时，在辨证论治基础上果断重用清热解毒之品，同时给邪以出口，使邪热去而病自安。

4 结 语

普济消毒饮为治“大头天行”良剂，乃感受风热疫毒，壅于上焦，攻冲头面所致，具有传染性。现代药理研究证实本方具有清热解毒、抗病毒、抗菌作用，尤其对多种细菌，特别是耐药性细菌具有较强的抑制作用［17-18］。近年外感急性热病呈逐年上升趋势，针对这些疾病，西医除了使用抗生素、激素及手术外常常束手无策，然而抗生素对于某些发热性疾病的效果甚微，而中医学对于外感急性热病的治疗有悠久历史，亦对其有着丰富的传统中医药理论支撑，但这需要我们中医药人士不断地去继承、发展、创新。张东垣创以“轻清扬之”之法来治疗风热上攻头面之大头瘟经典名方，张教授亦基于此方此法，不局限于治疗痄腮，再以“消”“托”“补”三法并用拓展了临床应用范围，并坚持中医与现代科学技术相结合，内外并治，以达到治愈目的。