中医“通”法在脑梗死急性期治疗中的应用进展∗

吕 莎 方邦江，2△

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

中风是全球第二大死因，也是全国成人致残的主要原因［1-2］。脑梗死是缺血性中风的总称，其发病率可达50%～80%，致残率可达50%～70%［3］。由于脑梗死的发病机制较为复杂，涉及多种病理改变及信号通路的损伤。目前对于脑梗死急性期的主要治疗手段包括溶栓和血管内治疗，其中溶栓是最有效的方法。但溶栓有严格的时间限制，仅有5%的患者符合溶栓的条件，仅有50%的患者能够在溶栓后实现再通［4-5］。因此急需寻找更加有效的治疗手段为防治脑梗死提供参考。脑梗死可归属中风病范畴，其基本病机乃脑腑不通，治法主要包括泻下降逆、补气活血、化痰开窍、滋补肝肾等，均可认为是“通”法的综合应用。中医从整体出发，辨证论治，中药具有成分天然、可多靶点调控的优点，目前在临床上应用广泛且疗效明显。因此本文综述了“通”法在治疗急性脑梗死方面取得的进展，拟期望为后续研究及临床应用提供参考。

1 脑梗死病因病机研究进展

脑梗死是指脑组织血液供应不足，局部组织缺血缺氧使得脑组织软化坏死而引起偏瘫、意识障碍等临床表现［6］。急性期是指发病后2周以内［7］。其发病机制较为复杂，目前的研究显示急性脑梗死的病理机制可能与能量衰竭与兴奋性中毒、外源性栓塞、神经细胞凋亡与自噬、神经炎性反应、氧化应激、硝化应激损伤等方面相关［8-9］。现代医学针对急性脑梗死的治疗主要有溶栓治疗、介入手术治疗及药物治疗。急性期治疗主要包括抗栓、抗凝、改善脑循环等，但药物治疗作用靶点单一，有严格的适应证，且存在着一定的不良反应［10］。可以看出单一的治疗方法及药物难以取得令人满意的治疗效果，而近年来运用中医辨证思路、中药复方来治疗脑梗死的研究层出不穷，且有一定的效果。因此对中医辨证思路、中药复方作用机制的深入研究，对防治急性脑梗死寻求更有效的治疗手段意义深远。

现代医家继承前人的思想，明确提出脑为中风病的病位，由于瘀血、肝风、痰浊等病理因素侵袭导致脑窍不通，发为中风［11］。王雨等［12］认为中风急性期以实邪为主，且大多伴有腑实证，提出运用通腑复法治疗中风，根据中风病的兼见症状采用化痰、凉血、活血、利水、滋阴通腑等法，多种治法相互作用，增强疗效，使神机得用。张山雷将西医理论与中医理论相结合，认为中风病是由于肝火旺，肝风鼓动气血入脑络所致［13］。马朝晖［14］认为“津液”对中风发病有重要的推动作用，由于各种原因导致的“津液”减少，使得血液黏稠凝滞而难以运行，停滞易形成血栓，血栓入脑，则可能导致中风发病。王永炎［15］认为毒邪入脑，致气血津液不能濡养脑脉，发为中风，并提出“毒损脑络”的学说。各医家学习前人思想并结合自己的临床实践经验总结出了自己对中风病病因病机的认识，可以认识到中风病的基本病机乃各种致病因素导致的脑腑不通、神机失用。治疗上均可归结于“通”法的应用，无论是瘀血、肝风、痰浊、腑实证、血入脑络或是毒损脑络，均可运用“通”法清除这些致病产物，保持脑络的通畅。

2 “通”法在脑梗死急性期中的应用

2.1 提高患者日常生活能力 刘红豆等［16］关于祛风化痰汤治疗缺血性中风病急性期风痰阻络证的研究发现，经过祛风化痰汤治疗两周，患者临床症状、中医证候、神经功能、日常生活能力均有明显的改善。邢良飞等［17］通过收集51例缺血性中风患者病例，运用益气活血化痰通络汤来治疗，其结果显示益气活血化痰通络汤治疗效果显著，患者病情明显好转。江丽等［18］将阴虚风动型急性脑梗死患者分为两组各70例，观察组在常规治疗基础上加用镇肝熄风汤联合针刺治疗2周，结果显示加用中药治疗后的患者神经功能评分明显低于常规治疗组，并且患者的日常生活能力也得到有效改善，其日常生活能力评分高于未使用中药组。

2.2 调控炎症因子水平 炎性因子参与了脑梗死的发病过程，其可以通过促进血小板的活化，使之聚集形成血栓，导致血脑屏障的损害来损伤大脑，故而抑制炎性因子对防治脑梗死有一定指导意义［19］。崔爽等［20］通过观察脑梗死患者血浆中血清炎性因子与黏附因子，提出用逐瘀活血汤治疗脑梗死能有效降低超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、基质金属蛋白酶、可溶性细胞黏附因子等炎症因子水平，从而起到改善缺血脑组织损伤程度，改善患者肢体症状的作用。林谐伦等［21］运用补阳还五汤联合阿司匹林治疗脑梗死患者2个月，观察组总有效率达95.00%，高于对照组（75.00%），并且补阳还五汤加减联合阿司匹林降低了患者血清β2微球蛋白、hs-CRP水平，改善了神经功能。

2.3 调控微小RNA（miRNA） miRNA是一类内生的、长度约为20～24个核苷酸的小RNA，在中枢神经系统中，大脑特异性miRNA的表达丰富，而在其他大多数器官中则只有很少的表达或没有表达［22］。有研究发现miRNA与缺血性中风的发生有密切关系［23］。赵平丽等［24］通过观察中风通脉汤对miR-155的调控作用，收集80例缺血性中风患者，治疗后患者的miR-155、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6水平较治疗前明显降低，改善了脑组织缺血缺氧的情况，发挥了脑保护的作用。邓勇等［25］发现脑络欣可以提高大鼠海马中miR⁃NA9a、miRNA15a的表达水平，降低大鼠海马中miR⁃NA124的表达水平，起到修复梗死区脑组织血流量、减小梗阻面积、改善脑缺血损伤的作用。

2.4 促进血管新生 血管新生是指从现有的毛细管和毛细血管的后静脉衍生的新毛细血管的生长，这些毛细血管由一系列调节因子以统一和协调的方式进行调节［26］。血管内皮生长因子（VEGF）是关键的血管生成因子，通过促进内皮祖细胞（EPCs）改善脑组织缺血情况的功能，促进血管生成［27］。低氧诱导因子1-α（HIF-1α）和促血管生成素-2（Ang-2）对促进脑缺血区侧支循环生成，加速缺血区血供恢复具有重要作用。张芳等［28］发现益血方可改善脑缺血区域及神经功能，缓解脑缺血后的水肿及炎症，是通过上调HIF-1α和Ang-2水平，降低TNF-α、白细胞介素-2和白细胞介素-8水平来实现的。肖俊锋等［29］观察加味天麻钩藤饮对风痰瘀阻型急性脑梗死患者的疗效，将96例患者分为两组，其结果显示治疗后观察组血清血小板源性生长因子、VEGF高于对照组，EPCs高于对照组，神经元特异性烯醇化酶低于对照组，神经缺损功能量表（NIHSS）均降低，但观察组数值均低于对照组。加味天麻钩藤饮有助于血管新生、调节内皮功能，改善神经功能。

2.5 降脂、抗凝 脑梗死的早期诊断标准可通过检测D-二聚体来反映，同时血脂水平的升高也是脑缺血发病的重要因素之一［30］。王林等［31］研究发现通过用加味化痰通络汤来治疗风痰瘀阻型脑缺血患者，发现其血液中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TAG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显降低。崔春丽［32］运用天麻钩藤饮治疗痰瘀阻络型脑缺血患者后，其血液中D-二聚体水平明显下降。陈宜德等［33］研究结果显示经过通心络胶囊联合依达拉奉治疗的急性脑梗死患者，其血清TC、TAG、LDL-C水平明显下降。通心络胶囊具有补气活血、化瘀通络，祛风止痉的效果。王艳旭等［34］研究显示天麻钩藤饮可以有效降低风阳上扰型急性脑梗死患者血清TC、TAG、LDL-C水平。

2.6 改善神经功能评分 神经功能缺损评分能有效评判患者治疗前后症状改善程度。陆梦馨等［35］研究表明，化痰通腑法可降低痰热腑实证患者上皮质醇（CORT）激素水平，促进下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）调节功能恢复，改善神经功能评分，促使神经功能的恢复，保护中风后的神经功能。赵杰等［36］研究表明通腑祛痰汤加西药联合可下调缺血性中风患者同型半胱氨酸（Hcy）水平及NIHSS评分，而Hcy升高也是导致中风的危险因素，降低两者水平，可保护神经功能，明显改善患者病情。罗冬珍等［37］观察了观察组及对照组的NIHSS及改良Rankin量表（mRS）评分，在采用镇肝熄风汤治疗3个月后，观察组NIHSS及mRS评分比对照组更低。

3 中医药“通”法的临床应用

3.1 中药汤剂治疗 彭培初［38］提出“以通为主，寒热并用”的原则治疗中风病，并自拟通络方在临床上加减应用，可有效改善患者偏瘫等后遗症。党琳等［39］介绍了“通”法在急性胰腺炎中的应用，早期运用柴胡疏肝散加减以理气柔肝、活血通络；中期可运用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减以通腑泄浊，大柴胡汤或大承气汤加减以通下导滞，大黄牡丹汤合膈下逐瘀汤加减以清热解毒祛瘀；后期正气被伤可予以小建中汤等益气养阴汤药以通补兼行。王万林［40］认为“不通”是乳腺癌的基本病机，以通为要贯穿乳腺癌各时期，稳定期肝郁气滞以疏通为主的逍遥散合柴胡疏肝散加减治疗，阳虚寒凝以温通为主的阳和汤合当归四逆汤加减治疗，阴虚肠燥以润通为主的增液汤合沙参麦冬汤加减治疗；转移期则根据具体转移脏腑采用相对应的通法方药对症治疗。秦国政［41］认为遗精是由于精室被邪所扰，精关失固所致，可用“通”法保持精室通畅，常用桂枝龙骨牡蛎汤加减以通心肾、调阴阳，来保持精关调节功能正常。

3.2 中成药治疗 有研究显示［42］芳香温通方药具有温经通脉、调畅气血、缓解疼痛的效果，其代表药物麝香保心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂、速效救心丸、复方丹参滴丸通过保持脉道通畅、保护血管能有效防治冠心病心绞痛。严士海等［43］研究结果显示参葵通脉颗粒可明显改善患者心功能和生活质量，对慢性心力衰竭气虚血瘀证患者具有良好的治疗效果。参葵通脉颗粒基于机体气虚血瘀而来，具有补气活血通脉的作用。王忠良等［44］研究显示心脉通贴散穴位贴敷联合西药可改善心肌血供、抑制炎症因子水平，有效防治冠心病不稳定型心绞痛。心脉通贴散可发挥温阳化痰、通络止痛的作用，贴敷药物可直接作用于穴位，加强活血化瘀通络之效。

3.3 针刺、针药结合治疗 王桂玲［45］以“补肾调督、通经活络”为原则治疗强直性脊柱炎，并灵活运用贺氏三通法，结合金针王乐亭督脉十三针取穴加减，在临床上治疗效果明显，能有效改善患者腰背部疼痛，也避免了长期服用西药带来的不良反应。孙秀清［46］认为治疗带状疱疹后遗神经痛应以通为主，瘀去则痛除，瘀血是最基本的致病因素。运用中药汤剂活血化瘀并结合针刺放血止痛，改善血液流变，临床疗效颇佳。牛孟娣等［47］研究显示针灸温通法联合九味镇心颗粒可有效降低难治性抑郁症患者炎症因子水平、改善患者抑郁程度。针灸温通法联合九味镇心颗粒具有调心脾、使气血通畅、安神、提高人体免疫之效。黄倩如等［48］运用针药联合治疗缺血性脑卒中偏瘫患者，益气活血通络汤联合多穴位针刺可行气，保持脉络通畅，并促进瘀血消散，能有效改善患者肢体功能和脑血流指标。

3.4 中西医结合疗法 魏萱等［49］运用“双通法”联合西药口服治疗糖尿病周围神经病变，双通法指趾尖放血联合阳和汤中药口服，对比单纯西药组，加用了双通法能有效控制血糖，改善患者症状，提高神经传导速度，减轻血管内皮损伤。朱凤英等［50］运用针灸温通法联合米氮平治疗难治性抑郁症，其研究结果显示，针灸温通法联合米氮平可有效改善患者认知功能、神经内分泌功能及中医证候，也未见明显不良反应事件的增加。针灸温通法有别于常规针灸手法，可进一步温补心气，疏通经络增强疗效。黄然［51］研究结果显示脑心通胶囊联合西药可有效改善急性脑梗死合并心肌缺血患者的缺血症状，脑心通胶囊具有活血化瘀、疏通经脉的效果。贺芳等［52］研究发现活血通络汤联合西药可以明显改善腰椎间盘突出症患者的疼痛症状及腰椎功能。

4 讨论与展望

随着中医药文化的大力发展，近年来运用中医辩证方法、中药复方防治脑梗死的研究取得了实质性进展。以泻下降逆、补气活血、化痰开窍及滋肝补肾为主的“通”法的综合治疗在临床上应用广泛，且疗效明显。“通”法基于中医辨证论治思想，具体问题具体分析，并不是单纯的通下之法，主要从提高患者日常生活能力、调控炎症因子水平、调控miRNA、促进血管新生、降脂、抗凝、改善神经功能评分等方面发挥治疗作用。且以“通”法为指导形成了各种中医药特色治疗，包括汤药、中成药、针刺、中西医结合等，可以更便捷地应用于临床，提高治病疗效。但是目前针对脑梗死急性期的治疗仍然以西医手段及西药为主，缺乏对中医辨证思路的认识。单纯的西医手段或是单一作用机制西药的治疗难以取得令人满意的效果，且具有不同程度的限制及副作用。综上所述，在以西药治疗的基础上加入中医辨证论治，采用“通”法指导下的中医药特色疗法，其疗效明显优于以单纯西药为主的治疗，且可以减少不良事件的发生，值得临床的广泛应用。但由于临床医师经验差异导致辨证标准参差不齐，且“通”法的具体作用机制和中医药中产生疗效的具体化学成分缺乏现代医学研究，尚不能明确其具体起效成分及原因，导致临床治疗效果存在偏差。如何明确“通”法的具体辨证体系、作用机制和治疗脑梗死的具体有效药物成分值得更深入的研究。