儿童支气管哮喘急性发作期中医治疗的研究进展∗

郭米兰 张慧敏

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属济南市中医医院，山东 济南 250012）

儿童支气管哮喘［1］是一种反复发作的，以喘息、喉间哮鸣、咳嗽、气促、胸闷等症状为主要表现的呼吸系统疾病。儿童哮喘与成人哮喘的发病有着明显的差异，研究指出，婴幼儿哮喘发作与呼吸道发育不全关系密切，学龄前儿童哮喘发作则多由感染引起，大龄儿童则以过敏为主因［2］。哮喘急性发作是因接触某种刺激物后，迅速出现气道高反应性，出现喘促、气急、胸闷、咳嗽，或者原有的症状急剧的加重，往往以呼吸困难为特征，同时伴有呼气量降低。目前西医治疗支气管哮喘提倡小剂量糖皮质激素合用长效的β2受体激动剂［3］，考虑到儿童生理特点及长期应用激素类药物可能带来的不良影响，儿童哮喘在临床用药方面存在诸多局限性。儿童支气管哮喘［4］可归属于中医“哮病”“喘证”等范畴。中医认为，小儿脏腑娇嫩，功能未全，肺脾肾三脏不足为“本因”，痰饮瘀血胶着于肺为“夙根”［5］。在急性发作期，发病是外因作用于内因的结果，“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声”而发为本病。目前中医治疗［6］儿童支气管哮喘方法较多，在控制病情、减少哮喘发作次数、减轻发作程度、提高患儿生存质量等方面有显著疗效，且具有副作用小等优势。笔者整理分析近5年中医药治疗儿童支气管哮喘急性发作相关的文献，对目前研究进展进行综述。

1 中医内治法

中医的内治法是目前中医治疗疾病的主要方式。在临床上，儿童支气管哮喘急性发作期多按照哮病进行辨证论治。本病急性发作期多分为寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮等不同类型。

1.1 寒哮

“寒主收引”，寒邪克肺，气道痉挛，则发为哮病。明代赵献可《医贯·喘论》载“若为风寒暑湿所侵……皆能令人喘”。明代张介宾《景岳全书》载“喘有夙根，遇寒即发……亦名哮喘”。寒性哮喘的发作，外寒内饮是其病机关键，目前常用的治法以温阳化饮，宣肺散寒为主。

1.1.1 经方治疗 经方治疗寒哮的代表方剂有射干麻黄汤、小青龙汤等。小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇，是温肺化饮的代表方。万军［7］应用小青龙汤加味治疗小儿支气管哮喘急性发作期外寒内饮型，观察组总有效率92.3%，对照组71.1%，观察组的中医证候总积分明显低于对照组。表明加味小青龙汤能使支气管哮喘患儿的各项症状得到显著改善。射干麻黄汤出自《金匮要略》，刘海［8］将115例哮喘急性发作期寒哮的患儿随机分成58例氨茶碱治疗的对照组，以及57例在此基础上加用射干麻黄汤的研究组。研究结果发现TNF-α、IL-6及IL-8表达在治疗后均有不同程度的下降，并且研究组下降的程度高于治疗组；研究组、对照组患者的肺功能治疗后均上升，且研究组优于对照组（P<0.05）。表明射干麻黄汤有降低炎症因子水平、改善患者肺功能的作用。卢桢婉等［9］以加味射干麻黄汤治疗小儿支气管哮喘，发现治疗组肺功能改善明显优于对照组，治疗后两组LTD4及NGF均降低，但治疗组明显低于对照组（P<0.05），说明加味射干麻黄汤能有效降低患儿血清炎性因子的水平。

1.1.2 自拟方及验方 竺青华［10］认为治疗寒哮的关键是治痰，对31例哮喘发作期寒哮的患儿予哮喘合剂（杏仁、白芍、地龙、麻黄、葶苈子等）治疗，治疗后IL-4、IL-7下降程度大于对照组，说明哮喘合剂能激发患儿的免疫调节以及降低气道炎症反应。国医大师王烈［11］认为哮喘病的病机为气逆、痰阻，故治疗上应先治其标，攻邪治肺。依照此理论，聂凤艳［12］用宣肺化痰散寒之寒喘祖帕颗粒（小茴香、神香草、铁线蕨等）与西医常规治疗进行对比，结果得出寒喘祖帕颗粒对儿童哮喘发作期的疗效确切。

1.2 热哮

小儿为纯阳之体，易于从阳热化，且小儿易多食成积，食积化热，痰热自内而生，引动伏痰、痰热瘀结、壅塞肺气，故热哮为小儿哮喘发作期常见证型。热哮治疗以清热化痰、平喘定哮为主。

1.2.1 经方治疗 热哮治疗，目前常用名方有定喘汤、麻杏石甘汤等。学者对定喘汤治疗儿童哮喘发作期的疗效进行了研究，取得了一定的成果。如任勤根据临床经验以加味定喘汤联合常规雾化吸入治疗急性发作期热哮证患儿，发现气喘、胸闷、哮鸣音、咳嗽等症状较对照组改善更明显［13］。杨一民等［14］研究加味定喘汤对儿童哮喘的疗效，对照组以常规吸入雾化治疗，治疗组在对照组基础上加服加味定喘汤治疗，结果表明，加味定喘汤使IL-2、INF-γ水平升高，降低ECP、IL-4、IL-5水平，调节EOS的活化及其ECP的分泌，对比单纯西药雾化治疗能较好地改善临床症状。麻杏石甘汤也在临床研究中证实了其有效性。如周斌［15］采用麻杏石甘汤合升降散加减治疗小儿支气管哮喘发作期患儿，观察组患者总有效率为93.8%；对照组患者总有效率为75.0%，外周血IgE平均水平、EOS平均水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。蔡成思等［16］用麻杏石甘汤加减联合孟鲁斯特钠治疗儿童支气管哮喘发作期热哮证，发现麻杏石甘汤可以明显提高患儿的肺功能，提升治疗效果。

1.2.2 自拟方及验方 张永法等［17］主张用宣肺解痉平喘，清热涤痰散瘀法治疗，自拟清咳平喘颗粒（石膏、金荞麦、鱼腥草、麻黄、苦杏仁、矮地茶、川贝母、紫苏子、枇杷叶、甘草）。通过随机对照试验，发现本方治疗能够迅速缓解哮喘的急性发作，改善肺功能，降低FeNO的水平。王宏宇［18］用白金平喘颗粒（紫苏子、地龙、款冬花、白屈菜、前胡、白鲜皮、僵蚕、紫菀、麻黄、冬瓜子、百部、皂角刺、川贝母、百合）与小儿定喘口服液进行对比治疗热哮证，白金平喘颗粒总有效率93.33%，对照组总有效率90.00%。刘小凡等［19］通过随机、阳性药平行对照、双盲、多中心的临床研究方法，结果得出丹龙口服液对小儿支气管哮喘急性发作期热哮证的疗效确切。王毅杰［20］认为哮喘发病的基础主要是“伏痰化热”，采用宣肺化痰，清热降逆平喘法，用清热平喘汤（蜜麻黄、黄芩、杏仁、丹参、前胡、地龙、川贝、瓜蒌、旋覆花、桑白皮、毛冬青、炙甘草）治疗热哮证患儿，通过随机对照试验，研究发现清热平喘汤能够改善肺功能指标，同时还可减轻气道炎症。丁珊［21］通过临床试验得出，小陷胸汤合三拗汤治疗热哮证可能是通过降低SIP水平来提高疗效，改善哮喘患儿的肺功能。陶凯［22］认为小儿为纯阳之体，感邪后易从热化，故发作期以实、热证居多。在治疗时多以宣肺平喘、解痉祛痰为法，方用麻杏石甘汤合银翘散及小陷胸汤加减。名老中医崔文成教授［23］认为，小儿热哮夹积证是因饮食内伤，脾失健运，水湿不化，聚为痰饮化热，上逆于肺，阻滞气道，搏击有声，主张用行气消积、泻肺平喘、清热化痰的平胃定喘颗粒（苍术、生姜、厚朴、清半夏、连翘、甘草、大枣）治疗小儿热哮夹积证，取得了良好的效果。

1.3 寒包热哮

寒包热哮证是由于痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降所导致的，主要表现为喉中鸣息有声，胸膈烦闷，咯痰不爽，黄白相间等症状。纪文祥［24］通过临床实验观察到大青龙汤加味方的疗效明显优于吸入用布地奈德混悬剂+吸入用复方异丙托溴铵溶液，显效率达73.3%。吴娟等［25］应用大青龙汤加减治疗哮喘发作期患儿60例，可改善临床症状、体征及肺功能。卢霞等［26］以大青龙汤治疗外寒内热证型哮喘患儿59例，疗效优于西医对照组。

1.4 风痰哮

国医大师晁恩祥根据“风为百病之长”“风盛则痉”，提出了风哮［27］理论。小儿肝风易动，小儿心、肝之气偏盛，易因情志刺激而引发哮喘。蒋浩等［28］认为风乃哮病之本，是哮病急性发作的关键，依据“风动之证，风药通之”治疗原则，立疏风益肺定喘汤（荆芥、地龙、僵蚕、葶苈子等药）进行治疗，与西医常规治疗进行对比，结果得出疏风益肺定喘汤治疗风哮证疗效确切，可以降低炎症因子水平，改善肺功能。沈其霖认为风哮证宜宣肺祛风、抗敏平喘，脱敏平喘汤（炙麻黄、乌梅、钩藤、葶苈子、蝉蜕）为其经验方，通过临床研究结果得出，脱敏平喘汤能够改善临床症状，改善肺部通气指标、气道炎症、变态反应性指标［29］。

2 中医外治法

与内治法相比，中医外治法治疗手段多样、安全性高。目前对本病急性发作期研究较多的包括穴位注射法、针刺疗法等。其他疗法如火针、中药雾化吸入、耳穴贴压［30］、灌肠、灸法、脐疗、推拿按摩等也发挥了有效作用。

2.1 穴位注射法

穴位注射是指在人体内注射药物、埋线，或者是用人体的自身血液注入穴位，起到疏通经络的作用。郝红颜［31］使用的中频药物穴位导入疗法是把兰州市中医医院的自制药液（白芥子、紫苏子、红花、川贝）通过中频药物导入治疗仪导入到肺俞穴的过程。郝氏用中频药物穴位导入辅助治疗小儿哮喘发作期40例与单纯的西医常规治疗40例相对比，结论得出，中频药物穴位导入辅助治疗小儿哮喘可以提高有效率，并且还可以改善患儿咳嗽、咯痰、喘息等症状。

2.2 针刺

张萍［32］在自拟解痉方（黄芩、地龙、桃仁等）的基础上加用点刺四缝治疗哮喘急性发作期患儿，结果观察组总有效率优于对照组（P<0.05）。何萍萍等［33］用孟鲁司特钠片口服作为对照，治疗组给予自拟疏风解痉汤（炙麻黄、防风、蝉蜕等）配合针刺治疗（取T1～T12夹脊穴），治疗3个疗程后，治疗组有效率为93.8%，优于对照组的80.0%（P<0.05）。张妍等［34］给予对照组吸入用布地奈德混悬液联合孟鲁司特钠片治疗CVA，治疗组采用补土肃肺针刺法（取穴鱼际、尺泽、列缺、足三里、丰隆、肺俞、脾俞），结果治疗组有效率优于对照组82%（P<0.05），肺功能改善程度优于对照组（P<0.05），不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。由此可知，针刺治疗小儿哮喘急性发作期有较好的疗效，能缓解临床症状。

3 其他联合疗法

钟国金等［35］用特布他林雾化联合苍耳子散（苍耳子、射干、细辛等药）热蕴督脉和足太阳膀胱经，与单纯雾化治疗哮喘发作期患儿进行比较，结果得出复方苍耳子散辅助治疗支气管哮喘急性发作期患儿可以改善肺功能，减轻哮喘的症状。范雅琼［36］使用小青龙汤与穴位贴敷联合（丁香、细辛等）治疗60例寒哮患儿，并与单纯使用小青龙汤进行对比，结果得出小青龙汤联合寒哮贴的效果比单纯使用小青龙汤效果好。李红俊［37］用中药内服外敷（口服排毒养肺膏，穴位贴敷固本清肺贴膏）配合西医常规与单纯使用西医常规治疗热哮患者进行对比试验，结果得出中药内服外敷联合西药的总有效率、临床症状体征改善均优于西医常规治疗，能够有效控制哮喘症状，提高患者生活质量。张景慧等［38］通过热哮平喘汤联合刺络放血法治疗热哮，发现热哮平喘汤通过清热化痰、宣肺平喘达到肺热清、痰火除则咳喘自除。刺络放血法通过局部点刺放血开启经脉脉络之门，给热邪以出路，一方面有泄热平喘作用，一方面增强热哮平喘汤的清热透邪的效果。

4 讨论与展望

综合目前研究结果来看，中医药治疗儿童支气管哮喘仍以内治法为主，通过整体辨证分型确立相应治法，选用古代经典名方或根据医家经验方，都取得了一定的疗效。研究结果表明，中药治疗主要是通过抑制炎性因子表达、调控信号通路及相关受体、改善气道重塑等多种途径发挥作用。中医外治法或联合疗法的应用，在改善症状方面也取得了一定的进展，为临床治疗儿童哮喘急性发作提供了新的诊疗思路。

中医药治疗儿童支气管哮喘急性发作期仍存在许多不足之处：1）内治法尽管取得了一定的疗效，但尚未形成统一的有效的临床方案，不利于中医治疗本病整体水平的提升。因此，需要汲取各方面的经验，进一步开展临床研究验证，形成确切有效、值得推广的临床方案。2）中医外治法是独具特色的诊疗方式，目前相关研究比较局限，有待进一步挖掘、推广。3）中医药相关的临床研究在实验设计方面是否严谨、研究结果结论是否真实可靠，也是当前研究存在的问题之一。因此，加强对临床研究设计的规范化，提高中医药临床研究的水平，十分必要。4）中医药治疗的临床有效性，在药理学和药物作用的分子机制层面研究尚十分浅显，如何利用现代技术手段，科学地解释中医药疗效的作用机制，是推动中医药治疗方案进展关键。