国医大师张震论治胸痹心痛经验∗

2022-12-27 04:55朱建平文思敏田春洪

中国中医急症 2022年5期

朱建平田原文思敏田春洪△

（1.云南中医药大学，云南昆明 650500；2.云南省中医中药研究院，云南昆明 650223）

胸痹心痛是一组以胸痛憋闷、心悸气短为主要临床表现的心系疾病，可伴呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等症状［1］。轻者仅感胸闷或胸部隐痛，发作时间短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。本病可见于西医冠心病心绞痛等疾病。张震教授（以下尊称张师），第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，中西医结合资深研究员，主任医师，业医70载，临证效验均丰。张师引领我国证候研究，明晰层次结构，使之井然。笔者幸能侍诊于侧、聆听教诲，现将张师两态三三构型规律和疏调气机理念论治胸痹心痛经验介绍如下，以供借鉴。

1 病机认识

“胸痹”一名，首见《黄帝内经》。《素问·藏气法时论》言“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。论述了胸痹病的症状及真心痛的危急程度。后至《金匮要略》亦云“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。将胸痹病机概括为阳微阴弦，病为本虚标实之证。根据不同证候，治以辛温通阳或温补阳气，立瓜蒌薤白半夏汤等方。现代医家邓铁涛教授［2］倡“痰瘀相关”理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，立益气健脾、化痰祛瘀法。杨关林教授［3］认为该病为心脉痹阻，注重痰瘀互结致病，治疗以益气健脾化痰，活血化瘀止痛为法，取得良效。郑昭瀛［4］总结路志正、陈可冀、梅国强3位国医大师经验后，认为血瘀为冠心病心绞痛的首要核心证候要素，其余有气虚、痰浊、阳虚等，常用药物有丹参、川芎、桃仁、党参等药物。

张师认为，该病病位在心，涉及肝、脾、肾，总属虚实夹杂之证。本虚包括气虚、血虚、阴虚和阳虚；标实有气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，可单独或合邪致使气机失常，痹阻心脉；病久入络而缠绵不休，向虚证转化。临证时以气虚或气滞血瘀两型多见，人群分布又有老年或久病多见气虚血瘀、年轻患者见气滞血瘀的特征。治疗时宜对气机失常之证进行矫枉纠偏，实则加以攻逐，虚则补益，虚实夹杂则要分清缓急，活血化瘀之法贯穿治疗始终，使气机恢复正常运行。因此本病以疏调气机，活血行血为基本治法，不足者，疏调而补益；夹气滞、夹瘀、夹痰浊、夹寒凝者，疏调而畅行之、化之、祛之、温之。同时，应重视心电图、冠脉造型、超声心电图等现代医学优势，协助中医诊断和病情判断。如见胸痛剧烈、持续不解等属病危急重时，应及时至综合医院诊治，以免延误病情。

2 辨证应循两态三三构型规律

张师在对证候进行深入研究后提出两态三三构型规律的理念，历经实践的考验，推广运用逐渐纯熟。将此理念运用至疾病诊断，可助辨证准确，有执简驭繁之效。“两态”指动态和静态，“三三”分别而言，静态结构包括核心证候、基础证候、具体证候的三级分类法；动态结构包括原发证、继发证和夹杂证。静态结构具有证候结构，层次井然之特点；动态结构则要求审辨原发，知其转化。

2.1 证候结构，层次井然张师认为，客观事物的形成一般都循着有秩序分层次的自然结构法则，中医学的证候亦如此。不同层次的证候相对独立，又存在着紧密的联系。对于本病而言，由阴、阳、气、血、寒、痰等组成证候的核心成分（又称为核心元素），即核心证候。核心成分加上该成分的状态共同组成“基础证候”，为证候最基本的合成形式。本病主要包括阴虚证、阳虚证、气虚证、气滞证、血虚证、血瘀证、寒凝证、痰浊证等基础证候。基础证候加上病位指征，共同构成完整的具体证候。病位指征是基于各脏腑不同的生理功能与病理特点，以每一脏腑之本体症状及其机能障碍的主要表现为核心，结合与该脏密切相关之联属性、边缘性以及延伸性症状等共同组成的相应症状群。病位在心，以心悸、失眠、易惊、神识障碍等为主要指征；病位在肝，以胁部胀痛、情绪不宁、头目不适、抽搐痉挛等为主要指征；病位在脾，主要表现为消化不良、食欲不振、大便不实、脘腹闷胀、面色萎黄、肌肉不丰、四肢萎软、口唇不荣等；病位在肾，主要以腰部不适、耳鸣耳聋、头发不荣、牙齿不固、尺脉弱等为主。

本病心脉已然痹阻，故以胸痛憋闷、心悸气短为共同表现。以基础证候的特异性或非特异性表现，加上病位指征，共同构成具体证候。如瘀阻于心，则见胸闷心痛，口唇青紫等。但就基础证而言，须掌握鉴别诊断之原理，即对疑似性“类证”进行比较，同中求异。如气虚证和阳虚证，均可能出现不同程度之无力，自汗，溺清，不渴，大便不实等类似症状。然而气虚证主要表现为周身软绵无力，声低息短，少气懒言等，以无力感为主要表现，而阳虚证无力感不若肢冷畏寒表现突出。如果单一证候不足以概括当前的病理改变，则应考虑加入另一个（或多个）证构成复合证，如肝肾阴虚证。单一证或复合证以4～8字概括为宜，对于复合证而言，应分清主次，将主证居首，次证或兼证居后，如痰浊痹阻、心脾气虚证。因此，我们在详细客观的收集临床资料之后，结合其特异性或专属性的症状可快速定位和知其病理阶段，灵活运用可提高辨证的准确率。

2.2 审辨原发，知其转化疾病处于不断进展变化的过程，医者诊察疾病时只能看到该过程的某一阶段中的一个或几个侧面。我们需要通过客观、准确、动态的观察病程变化，才能获得完整的认识。医者在接诊患者时，常收集得到继发证和夹杂证资料，此时需要剖析原发证候，追询有无形成当前证候的病因和条件。

就基础证候而言，以血瘀为例，血瘀既是致病因素，亦是病理产物，因此可同时为原发证和继发证。血瘀证为继发证时，原发证有气虚证、血寒证、气滞证、跌仆损伤等。气虚则血行无力，血流不畅而为瘀，气滞不行，血脉亦易瘀；血寒初起，寒性凝滞致血行缓慢，久则阳气亏伤，血流凝滞为瘀；若情志不畅而肝疏泄失职，气滞则血凝，亦为瘀；因内外伤等血液停滞为瘀。血瘀为原发证时，血瘀阻塞脉道而血液溢出脉外，成为血证；血瘀日久而新血不生，肌肤失养或瘀积日久，素体阳盛，血瘀化为干血而见肌肤甲错、面色黧黑等症。而气滞、痰浊、寒凝进展均能导致血瘀，或在病理过程中相互影响。肝失疏达，肝气郁结而为气滞。气病则血病，气滞可导致血瘀，血瘀血行不畅亦能出现气滞。气滞不畅，则导致气机之升降出入功能失常。气机失常则使肺、脾、肾三脏水液运行输布异常，水液随气滞于局部，成痰浊停聚。痰浊又可由脾虚失于运化，或阳虚失于温化而成；痰浊盘踞亦可加重脾虚；随气滞于脉道，阻遏气机致血行不畅为瘀，故有痰瘀同病之说。感受外寒或阳虚生寒，阴寒凝滞心脉而成痹阻。阳气不振亦可出现水湿不化，凝聚而成痰湿；或是寒邪凝滞日久为瘀。气滞、痰浊、寒凝及血瘀可相互转化、互相影响。因此，在临证治疗中应注意找寻原发因素，兼顾治疗，治已病而防未病。

3 治疗勿忘疏调气机

3.1 疏调气机，血运畅达张师曾言“气机是人体正常的综合性的生理功能”。人体气机以升降、出入、循环、转化等生理活动，维系着人体各项生理功能。气机正常运行，亦是人体正气充足的体现［5］。不论虚实之病理因素，均可导致气机失常，进而影响血液运行、水湿运化、肝之疏泄等而最终形成气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病理因素；邪气已成，复又影响正常气机运行。因此治疗上以“一体两翼”为基础，疏调气机、活血行血为治法，以疏调汤［6］（柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、枳实、白术各10 g，白芍12 g，茯苓、淫羊藿各15 g，山药20 g，薄荷、甘草各6 g）为基础方，调治全身气机、解胸痹之痛，每获良效。本方在疏肝理气为“一体”的基础上，以茯苓、白术、山药健脾益气而气血生化有源，此为“两翼”之脾；淫羊藿温补肾阳而推动血行有力，此为“两翼”之肾。又以活血行血之丹参、川芎活血化瘀，使得脉道通利，血行通畅。全身气机得以条畅，气滞亦能宣散畅达。而丹参、川芎两药与路志正、陈可冀、梅国强3位国医大师［4］用药经验不谋而合。有相关药理研究结果表明［7］，疏肝行气活血法有扩张及增加冠脉血流量、改善心肌供血等作用。本方功效较为全面，疏调气机治法既是提质增效之法，亦是基础治法。究其原理，血液运行周身，全赖气之推动，欲治气血，亦以调气为先。论治血瘀证时，投以活血化瘀之品应伍行气之药；气滞之证更应疏肝理气、行气化滞；痰浊之治，亦先从气而治，即“治痰先治气”；至于寒凝，气分阴阳，疏调气机之中加以温补阳气之药，亦可取效。此外，疏调汤有疏肝解郁之效，可以缓解患者因疾病带来的心理压力，进而提高生活质量。

3.2 活血化瘀，脉道通利中医认为粥样斑块为“痰凝”或是“血瘀”，本处可借鉴冠心病之粥样斑块附于血管内膜之理为用。气之推动有力，仍需脉道通利，因此在本病的论治中，在疏调气机基础上，将活血化瘀应贯穿始终。如明清医家王肯堂以失笑散加大剂红花、桃仁、降香治疗死血心痛，陈念祖以丹参饮治心腹诸痛，王清任创用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等症［8］。张师认为，血瘀实证应以攻逐，虚证则以缓剂，实邪互结之证则应分清主次，有所侧重。治疗可循《黄帝内经》“血实者宜决之”“留者攻之，结者散之”之述，治以“养血祛瘀”“活血祛瘀”和“破血祛瘀”3法［9］。1）养血祛瘀法又称养血活血法，适于血虚瘀滞之证，活血与补虚并举，可驱邪而不伤正。血虚、血瘀亦可互为影响。如《成方便读》所言“血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅”。血虚则脉道失充，血液留滞不行为瘀；血瘀不去，则新血无以为生。常用药物有当归、鸡血藤、丹参等。《汤液本草》载当归“头能破血，身能养血，尾能行血”。本病所用，多为归身，取其养血补血。与疏调汤之丹参、白芍相伍，能增养血之效；与“血中气药”川芎及全方疏调气机相配，能养血行血而使血液周流。鸡血藤一药，《饮片新参》载“去瘀血，生新血，流利经脉”。与丹参、川芎相伍，于养血活血之中达祛瘀生新之效。丹参之用，前人有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，然其活血效长，而补血不若四物汤。2）活血祛瘀之法，以祛瘀为长，其效和缓，适用于血瘀轻症。常用药物有红花、赤芍、泽兰等药。红花，通治全身，作用广泛，与桃仁配伍能增活血化瘀之功。赤芍活血祛瘀之效，《本草经疏》谓是其“凉肝故通顺血脉，肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血”。泽兰行瘀温和，能“和气血，利筋脉”（见《医林纂要》）。3）破血逐瘀之法，其效峻猛，有破血之弊。适于血瘀重症及血结者，常用药物有三棱、血竭、水蛭等药。三棱、水蛭以破血逐瘀性强，体虚或无血瘀时应慎用。血竭可化瘀止痛，《本草新编》谓“然治诸痛，内治实神效”“不知血竭得补气血之药，其功更神”。临床运用上述3法，需结合其病机选用，视其利弊。对于血瘀重而体虚者，应以养血祛瘀或活血祛瘀之法，缓缓图之。

3.3 痰浊之证，疏调助化痰浊易阻遏气机，能随气机升降流散周身，停聚局部而酿生病变。本病治疗既以疏调汤作为基础方，其疏调气机之效可使全身气机运行正常而肺、脾、肾三脏功能正常，津液布散而痰无以化生，可正其源。况且本方有健脾之效，可杜“生痰之源”。具体而言，当审辨病机，治病求本。对于未生之痰，因脾虚生痰，则需健脾化湿或温肾暖脾；因肾阳温化无力，则要温肾制水；因气机失常而使津液停聚时，先以调畅气机之法，再予祛痰，使“痰随气消”。当痰浊痹阻心脉，当以豁痰通阳之法，可合用瓜蒌薤白半夏汤，药物可选法半夏、瓜蒌皮、薤白等药。瓜蒌薤白半夏汤为经典名方，出自《金匮要略》“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。邢孔玉等［10］通过临床研究发现，该方加减治疗不稳定型心绞痛疗效显著，患者血小板活化功能与心肌损伤指标可有效改善。《药性论》载法半夏能“消痰涎……去胸中痰满”，其性味辛温而能温阳化痰。《本草求真》载薤白“专通寒滞及兼滑窍”，性味辛温能散寒滞，滑窍则通能解痼寒。瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，润肠，而皮、仁效异，取皮宽胸涤痰。

3.4 寒凝之证，疏调助温《类证治裁》载“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”。《医门法律》云“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。溯其本源，在于阳虚，同气相求而易感受寒邪。寒阻于胸，胸阳不展、血行不畅。寒为阴邪，易伤阳气；其性凝滞，易阻遏经络，变生他邪。常证治疗，寒邪重时可以疏调汤合用当归四逆汤，虚寒内盛则可合用参附汤，或选用制附片、桂枝、细辛、荜茇等药温散寒邪，通阳止痛，瓜蒌皮、薤白等温阳开痹。若是疼痛剧烈、持续不止，心痛彻背等属阴寒极盛之危急重症者，需及时至综合医院求治。其余合并各证，可在辨证基础上选用以下药物：气虚用药以人参、太子参、黄芪、党参等补益扶正；心阴虚用药予莲子、麦冬、五味子等滋养心阴；肾阴虚用药予山茱萸、枸杞滋养肾阴；疼痛甚者可加延胡索、荜澄茄理气止痛；伴见眠差者予百合、莲子、麦冬养心阴而安神。

4 典型案例

患某，女性，62岁，2010年3月31日初诊。既往有“稳定型心绞痛”病史，刻下症见：心前区刺痛，疼痛发作时持续约2 min，每周约2次，可自行缓解，活动及劳累后易发，背部及四肢冷，时感乏力，纳尚可，眠差，入睡困难，二便调。舌淡红苔薄白，舌底脉络迂曲，脉细。处方：柴胡、薤白、血竭、水蛭、莪术各10 g，白芍、枳壳、淫羊藿、桂枝、首乌藤、合欢皮、灯盏花各15 g，丹参、川芎、香附、延胡索、太子参20 g，制附片、黄芪50 g，百合、酸枣仁30 g，薄荷、甘草各6 g。3剂，水煎服，温水浸泡30 min，头煎40 min，煎煮至35 min时每剂加白酒3 mL，二、三煎各煎煮30 min，饭后1 h温服，每日3次，2日1剂。4月7日二诊，发作时少许疼痛，肢端冷缓解，眠差改善，仍觉乏力。舌淡红苔薄白，脉细。守上方加山茱萸15 g，继予3剂，煎服法同前。4月14日三诊，服药1周来未发作，乏力减，背部及四肢端渐暖，眠尚可。舌淡红苔薄白，脉细。继予上方3剂巩固治疗，煎服法同前。3月后随访未见发作。

按：本病见刺痛，为血瘀之证；见畏寒，背部及四肢冷为寒证，加之症见神疲乏力，为阳虚证；见乏力为气虚证。结合患者疼痛为心前区，伴见眠差，定位在心。基础证候即为血瘀、阳虚、气虚，病位指征为心，具体证候即为心血瘀阻、阳气两虚。故本病诊为胸痹心痛之心血瘀阻、阳气两虚证。病性为本虚标实，本虚之中，以阳虚明显；标实之下，又以血瘀为主。治以疏调益气，温阳通脉，方以疏调汤为基础，减茯苓、白术、山药，易枳实为枳壳，增宽胸豁痰之功。加制附片、桂枝温心阳通脉；黄芪、太子参益气扶正；薤白通阳开痹；血竭、水蛭、莪术破血逐瘀；灯盏花活血化瘀；眠差以百合、酸枣仁养心安神，首乌藤、合欢皮引阳入阴；以延胡索配伍香附可增理气止痛之功；加白酒可融化血竭，并能增温阳通脉之效。二诊患者症状缓解但仍觉乏力，效不更方，遂加山茱萸收敛元气。三诊时患者未见症状发作，故守方善后。以两台三三构型规律为指导使得辨证准确，疏调气机提高疗效从而获效。

5 小结