基于“痿-宗气理论”辨治脊髓梗死

白烨升 陈伟佳 曾 奇 窦群立

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

脊髓梗死（SCI）是一种以急性下肢轻瘫或四肢软瘫为主要临床表现的脊髓血管缺血性疾病，目前据报道SCI约占所有缺血性卒中的1%，占脊髓疾病的8%，在青年患者中更常见，女性患者居多［1］。SCI包括创伤性和非创伤性，本文主要论述其后者。SCI常因起病突然，范围剧烈著称，所涉及的病因和表现也各不相同。病因主要包括主动脉疾病、动脉栓塞、血管炎、全身性低血压、椎间盘压迫神经根动脉［2］等危险因素。另有研究显示，部分患者经过广泛的检查，仍无法识别出病因且没有血管危险因素［3］。由于该病罕见，目前西医主要的治疗原则仍参考于缺血性卒中指南，包括气道和通道管理、血液动力血和液化优化检测、发热和血糖检测，以及抗凝、抗血小板和血栓预防治疗的管理［4］。目前没有大型临床实验针对SCI的治疗研究，只有个别关于用rt-PA治疗成功的报告，但这种疗法的益处及相关风险尚不清楚［5］。虽有针对自发性脊髓梗死的特征和建议的诊断标准［6］，但因SCI临床早期的不易诊断性和缺乏针对性强的治疗措施，常会延误病情，加重SCI的并发症发生，最终导致预后的不良。笔者试从中医出发，阐述SCI的发病机制，梳理该病的辨证论治，为该病的治疗及预后提供新的方法。

1 脊髓血管的组成

脊髓血供主要源于颈部椎动脉的3条主要血管，有1条脊髓前动脉（ASA）和1对脊髓后动脉（PSA）。ASA供应脊髓的前2/3，包括灰质前角、皮质脊髓束和外侧脊髓丘脑束。PSA在后外侧沟内分别下降，并接受来自锁骨下动脉、肋间动脉和腰动脉的侧支，供应后柱、本体感觉和振动感觉，以及后角［7］。SCI临床表现因不同动脉的闭塞而表现出不同的症状：ASA综合征是脊髓梗死最常见的临床表现，表现为虚弱、背痛、反射障碍、脊髓丘脑感觉丧失和自主神经功能障碍。累及C3～C5节段的病变可影响呼吸，累及T4～T9节段的内脏神经可导致直立性低血压、性功能障碍和体温调节失调［7］。PSA综合征因有良好的侧支循环，对血管有较好的耐受性，临床表现为病变脊髓平面以下损伤平面全部感觉缺失为主，以神经根痛及肌无力症状为主，但通常症状较轻微且短暂，单侧受累更常见。一项病例研究表明，在特定情况下，儿童乃至新生儿也会发生SCI［8］。此情况在中医古籍《幼科切要》中有记载“治小儿纵口，食物过多，填塞肠胃，不能转运传达，脾气抑郁，所以人食昏沉，四肢瘫软，俨若虚极之象”，书中用三仙丹（五灵脂、木香、巴豆仁）治疗而愈，因小儿形体未充，脾主四肢，脾气未实，脾气一旦抑郁，宗气不能将气血输送至全身各处，不能将气血运达于四肢而致的四肢瘫。

2 脊髓梗死（骨痿）的发病机制

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，且日久不用并伴有肌肉萎缩的一类病症［9］，可伴随人体呼吸、运动、感觉、二便功能等不同程度的损伤。中医根据SCI临床特点将其归属于“骨痿”。古代医家对痿证已有深入的认识，早在《黄帝内经》中就有详细的论述。《素问·阴阳别论》曰“三阳三阴发病，为偏枯痿易，四支不举”，提示三阴三阳的病变可以导致肢体痿废的发生，然三阴三阳作为五脏的载体，与《素问·痿论篇》中“以五体为基础，五脏皆可令人痿”的观点不谋而合，提出了因情志不遂、劳倦过度、感受湿热邪气等病因从而导致五脏疾病令人痿，即“心气热则生脉痿”“肝气热则生筋痿”“脾气热即生肉痿”“肾气热即生骨痿”“肺气热则发痿足”［10］。

《痿论》云“意淫于外，入房太甚……及有所远行……内伐则热舍于肾”。肝主血，肾主精，因劳倦过度、病久体虚或房劳过度等伤其气血，耗津伤精，导致肝肾不足，肝血肾精亏虚，阴虚阳亢，阳热偏盛，继发内耗阴血，则骨筋脉失其濡润，而致痿证，四肢不为人用也。金·李东垣《脾胃论》“脾病则下流于肾……则肾乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履也”［11］。脾土湿气属阴邪，肾主水，居下为阴中之阴，因脾胃气虚，水谷精微不能上承，不能运化水湿，湿浊下趋于下焦，久则至骨痿也［12］。《痿论》开篇言“五脏因肺热叶焦，发为痿辟足”。《内外伤辨惑论》云“骨痿者，生于大热也。此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取于阳明”［12］。以上论述均提示肺热及脾胃湿热，化燥伤阴，湿热成痿，也可导致骨痿的发生。除此之外，当今学者亦有从瘀血［13］、肝郁气滞等角度探索骨痿的发病，但总不离乎肾虚髓减、脾胃亏虚或失于健运。根据目前临床症状所说的“骨痿”通常包括肢骨结核病、脊椎结核病、运动失调、骨质疏松症以及儿童股骨头无菌坏死症等［14］。古今医家认为骨痿的病因病机是以肾虚髓减致痿、湿热成痿、脾胃气虚致痿为主，均有相应的对症治疗措施。SCI作为骨痿的一种，该病不同于其他疾病，发展迅速，症状严重，少有学者论述其相关治疗，更无阐述宗气与骨痿之间的联系。

3 宗气理论及阐述骨痿的发病机制

宗者，尊也主也，聚也众也。宗气的最早来源亦即《黄帝内经》。在《灵枢·邪客》中云“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”［15］。《灵枢·五味》云“谷始入于胃……其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入也”［16］。上述皆说明了宗气的生成来源和生理功能，此处五谷应指广义的饮食，包含了维持人体正常生命所需的各种饮食物，人食五谷以充养形体，五谷入胃，经脾化为水谷精微，以此化生宗气，宗气包举肺外，鼓动肺进行自然呼吸，肺通过呼吸维持人体新陈代谢，自然之清气摄于肺，为宗气的源泉，即宗气来源是水谷精微之气和自然之清气之合，是人身之大气。宗气的生理功能主要作为“贯心肺”以助心行血和助肺呼吸，全身的血液需要依靠宗气的推动来濡养全身，然人体生命的维持主要依靠呼吸和循环系统，宗气功能的异常会直接影响和它密切相关的呼吸和循环系统的功能，结合《难经·四难》“呼出心与肺，吸人肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也”的观点可知宗气除与心肺直接联系外，间接还影响脾肝肾三脏，宗气功能的正常与否直接影响五脏之间的气化等功能，与“五脏痿”观点不谋而合。张锡纯云“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也……然此气有发生之处，有培养之处，有积贮之处”。培养及积贮在《黄帝内经》中论述详细，发生之处，在经典中亦有迹可循，《难经·八难》云“诸十二经脉者……谓肾间动气也……呼吸之门，三焦之原”肾间动气即元气也，《医宗金鉴》云“元气者，人得之则藏乎肾，为先天之气，肾间动气者是也”。肾主髓生精，即脊髓与骨髓的充满依赖于肾气的充沛，肾气足，则骨髓坚满，筋骨固。肾为呼吸之门，可知宗气作为司呼吸之枢机，以肾间动气为根本，以水谷精微之气和自然之清气为养料，合先后天之气，充斥于胸中以之为宅也。从以上可知宗气为胸中之气，通内外，周流一身，为诸气之纲领。从而支持人体的各种功能活动。宗气作为维持生命活动的基础，人体的一切生命活动离不开宗气的功用，而作为人体之心思脑力、官骸动作等精神、运动、感觉是宗气作用于人体的具体外在表现形式。《经脉篇》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”，骨、筋脉、肌肉构成人体的运动系统，肝主筋膜，身主骨，人体的各种运动功能有赖于筋骨的支撑，肌肉对人体有着辅助作用，人体以脉为通路，将水谷精微物质输送于人体全身各处，肝主藏血，肾主藏精，肝肾之营阴、肾精濡养筋骨，阴精充盈，则筋强力壮、爪甲坚。营阴、卫阳等精微物质虽来源于脾胃的运化功能，但需依赖于宗气的推动。《素问·风论》曰“卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。《素问·逆调论》指出“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也”，均提示了营卫与四肢运动及感觉的密切联系［17］。感觉是作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的直观反映，包括浅感觉、深感觉、复合感觉。宗气虚是其根本病机，失常则皮肤分肉腠理失和以致感觉或运动异常。

《温病条辨》云“诸气奋郁，诸痿呕喘之因于燥者，清燥救肺汤主之”，提示骨痿的发生与宗气有直接的关系。《脉经》云“大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗尿”。指出宗气虚下可以导致大小便的失禁，这与SCI出现自主神经功能障碍相互吻合。清代名医周学海在其《读医随笔》云“宗气者，动气也，凡呼吸言语声，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功用也”。得知宗气不仅与呼吸言语有关，亦与肢体运动，筋脉的强弱有关。张锡纯曰“凡肢体痿废者，皆与胸中大气虚下有关”［18］。宗气以肾中元气为本源，存储于胸中也。盖大气旺则气血流通，腠理密固，风寒痰瘀皆不能久留。若患者因长期力小任重或勤于动作等，肾中元气不固，偶因个中病因便可猝然大气虚陷，腠理不固，导致该病的发生。虚邪贼风易侵，血脉运行不畅，进一步产生痰湿瘀血等病理产物停留于经络之中，因痰瘀血瘀及风寒湿痹皆能阻塞经络也，进一步加重病情。

4 梳理SCI的中医诊疗系统

从以上可知SCI作为骨痿的一种，其发病机制前已论述。针对SCI急性期笔者治疗的基础方以升陷汤为主，该方由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味中药构成，方中以黄芪为君，功专益气升阳，补大气，主治大气下陷证，惟其性稍热并配知母之凉润，以制黄芪之温性；升麻为阳明经之药；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者向左右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达于胸中，为之向导也。尝观此方功专补气升阳，升举大气。该病以宗气下陷为主，兼脾肾气虚不固，处方中再加人参、白芍、甘草甘温补益元气、健脾益肺；加菟丝子、五味子以补肾敛气，防大气固脱。针对SCI后期康复的患者，则以升陷汤合振颓汤为主，即在升陷汤方上加白术以健运脾胃，当归、乳香、没药、牛膝以活血化瘀，流通血脉，威灵仙祛风化痰，干姜以开气血之痹。若有实热或有凝寒等，则又当随证加减，灵活应用。如阳明有热则加石膏以清阳明之热，营卫经络有寒加附子以解经络之寒，如内风煽动加龙骨、牡蛎以熄内风，如筋骨有风则加天麻以搜其风，若其四肢瘫痪宜加桂枝引之上行。

5 案例举隅

患某，男性，50岁，因“四肢软瘫3 d，伴呼吸力弱3周”为主诉于2020年11月5日来我院就诊，由患者家属代诉，1月前无明显诱因出现间断性头痛、头晕不适，疼痛以单侧为著，晨轻夜重，疼痛每次持续时间约数分钟，发生频率为每日3～5次，经休息后头痛症状可缓解。患者及家属未予重视，未给予治疗。约1周后因晨起受凉后头痛症状有所加重，至午时休息时突发双下肢力弱，不能独立行走，未出现昏迷、心慌、胸闷症状，伴呼吸力弱、四肢麻木等症，前往当地医院住院完善相关检查后提示“延髓梗塞急性期”，入院诊疗过程不详，经家属告知入院后患者四肢力弱症状逐渐加重，出现四肢运动及感觉丧失，出院后即转入我院，自发病以来，患者神志清，精神一般，胸腔积液，周身汗出，心慌、呼吸力弱，气短，咳嗽、咯痰，鼻饲饮食，留置导尿，大便不行。观其患者舌质红，苔少，双手脉浮大，重按无力，双尺沉弱。患者既往体健，无“三高”病史、脊柱退行性病变等。入科查体：T 37.8℃，双侧咽反射消失，四肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，肛门括约肌自主收缩正常，四肢位置觉、图形觉减退，双侧巴氏征（+），余查体一切正常。脊髓MRI：所扫层面DWI显示延髓及颈髓前角楔形扩散受限高信号，考虑急性梗塞，脊髓前动脉综合征。目前对脊髓缺血的治疗研究还不够深入，还没有公开发表的指南。遂拟定给予脑血管缺血性疾病的治疗原则，西医给予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善脑代谢、抗感染等综合治疗。因患者四肢瘫痪，综合四诊中医辨证为骨痿（大气虚下证），给予升陷汤加减以补气升阳、升举大气。处方如下：生黄芪30 g，知母9 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，人参18 g，白术15 g，当归9 g，白芍9g，菟丝子18 g，五味子12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服200 mL，早晚温服。服20剂后患者心慌、气短、声音嘶哑等证较前减轻，自觉呼吸较前顺畅，咳嗽、咳痰仍存在，四肢肌力可达Ⅰ级，可见肌肉收缩，但不能引起肢体的运动。继续配合给予中药治疗，考虑其卧床已足月，气血不能流通，上方加乳香9 g，没药9 g，淫羊藿6 g，干姜6 g，牛膝12 g，桂枝9 g，鹿角胶8 g。以活血通络、祛痰开痹，20剂，每日1剂，水煎服200 mL，早晚温服。20剂后患者心慌、呼吸力弱、气短等较前明显好转，自觉呼吸正常，无声音嘶哑咳嗽、咯痰，四肢肌力可达2级，肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。仍留置尿管，大便2～3 d一行。后因患者家中原因出院，嘱其继续服药，上方加焦麦芽12 g，鸡内金15 g，陈皮6 g，玄参12 g，黄芩9 g。以消食健脾理气，恐方中燥热药多，加用黄芩、玄参以佐制，继服30剂，服法同前，约1个月后随访患者家属，告知患者间断服药，现心慌、气短等症均以正常，四肢肌力为3级，左腿能抬高40 cm，右腿20 cm，左手能抬到头上，右手到嘴边，两人搀扶能走5 m左右。小便利，大便2 d一行。患者因不想继服中药嘱其行康复治疗给予善后。

6 总结

SCI因最初的临床表现多种多样且无特异性，故而在临床早期不易诊断，有学者认为突然出现的虚弱和感觉症状应被认为是SCI，脊椎DWI的MRI应该尽快进行，以确保正确的治疗。笔者从宗气角度，即以大气亏虚、下陷为根，湿痰瘀血为其标来理解此病，体现了中医的整体观，也体现了中医辨证的脏腑思维，五脏中肾关乎宗气发源，脾关乎宗气发展，心肝肺关乎宗气的充盈与布散。大气虚陷，则腠理不固，气血经脉运行不畅，进一步产生痰湿瘀血等病理产物停留于经络之中，湿痰瘀血与五脏互为根本、互相影响，进而加重疾病。因此笔者运用张锡纯宗气理论作为指导进行宗气辨证，以升陷汤和振颓汤加减治疗SCI也是一个可供参考的方法，查阅相关文献，均无报道有关SCI的理论探讨及中医治疗和预后，而笔者将中医理论应用于临床实践，不失为一种有益探索，若西医结合中医治疗可事半功倍。