白新文主任中医师治疗膝骨关节炎急性发作期的经验探析∗

梁海松 舒从科 盛 东

（重庆市中医骨科医院，重庆 400010）

膝骨关节炎（KOA）是指膝关节出现关节软骨退行性改变，伴有骨质增生及髌骨软化，使膝关节逐渐出现骨缺损，以膝关节的疼痛、肿胀、畸形及活动受限为主要临床表现的一种关节退行性疾病［1-2］。KOA发病因素与炎性细胞因子、年龄衰老、骨质疏松、创伤、遗传、肥胖、激素等有关［3-4］。膝骨关节炎归属于中医学“骨痹”“膝痹”等范畴，病情反复，缠绵难愈，临床可分为急性发作期、缓解期及康复期［5］，其中急性发作期病情突然加重，疼痛剧烈，功能受限，严重影响患者生活。西医治疗KOA包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有功能锻炼、理疗、口服关节软骨保护药物、口服或外用止痛药物，但都不能治愈或阻止疾病进展［6-7］。中医治疗KOA的疗法，如针灸、推拿、热敷、熏洗、药物敷贴、中药外洗、中药汤剂口服、中成药口服等，可以缓解膝关节肿胀、疼痛等症状［8-9］。但是KOA急性期疼痛剧烈，单一疗法往往不能快速奏效，多需采用多种疗法的综合治疗，才能获得满意的治疗效果。

白新文教授系主任中医师，重庆市中医骨科医院关节科学术带头人，第三批重庆市中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科工作30余载，临床经验丰富。在长期的临床经验基础上，他总结而成的中西医结合疗法治疗KOA的临床效果显著，尤其对于急性发作期患者，能快速有效缓解疼痛症状。笔者在跟师学习过程中收获良多，现将白新文教授治疗KOA急性发作期患者的临床经验与思想介绍如下。

1 KOA急性发作期的病因病机认识

KOA是一种膝关节软骨退行性改变的关节疾病。《张氏医通》云“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”。强调了膝痹因肝肾虚而遭风寒湿邪乘虚侵袭所致。《素问·调经论》云“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《诸病源候论》曰“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也”。《重订灵兰要览·胁痛》曰“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞……所以作痛”。指出了气血运行不畅则致瘀血痹阻经络而致痹痛的瘀血理论。白新文教授认为KOA主要发病于中老年人，中老年人天癸将绝或已绝，肝肾不足，肝主筋、肾主骨，肝肾虚则不能濡养筋骨，而膝为“宗筋之聚”“宗筋主束骨而利机关”，故容易罹患膝关节疼痛伴活动不利的“膝痹”病。白新文教授认为KOA急性发作期主要病机为本虚标实，肝肾亏虚为内在病因，体虚而遭风寒湿等外邪侵袭为外在病因，实邪阻滞筋脉，气血经脉运行不畅，不通则痛。

2 KOA急性发作期辨证分型及中医治疗用药

白新文教授认为KOA急性发作期主要临床表现为膝关节明显疼痛，或持续性疼痛，甚者严重影响患者睡眠，膝关节肿胀，活动受限，跛行，甚至难以行走。白新文教授根据风寒湿邪致病特点及经脉气血运行情况，认为急性发作期主要分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证。KOA急性发作期主要为实邪阻滞致气血经络不通，不通则痛，以祛除外邪、运行气血、通经络止痛为治疗总则，具体要分型临证治疗。

2.1 气滞血瘀证 白新文教授认为气滞血瘀证是因为寒湿或湿热痹阻经脉，未能及时治疗，经久不愈，气血运行不通畅，久则瘀血痹阻，不通则痛。主要表现为膝关节局部刺痛或胀痛，休息疼痛不能减轻，膝关节屈伸不利，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或细涩，治疗以活血化瘀、通络止痛为原则。白新文教授治疗KOA气滞血瘀证患者主要采用局部外敷活血膏联合膝舒胶囊口服：活血膏局部外敷，每天1次；口服膝舒胶囊，每天3次，每次4粒。活血膏为本院院内制剂，以三棱、莪术为君，生胆南星、乳香、白芷为臣，以羌活、独活、北细辛、红花、赤芍为佐，生川乌、生草乌、皂荚、鸡血藤为使，诸药共奏具有袪瘀消痰、舒筋活血、通络镇痛之功。膝舒胶囊为本院院内制剂，熟地黄、狗脊为君，党参、当归为臣，鳖甲、土鳖虫、独活、威灵仙为佐，川牛膝为使，诸药共奏补肝肾、调气血、通经络、祛寒湿之功，主要治疗膝痹病。

2.2 湿热痹阻证 白新文教授认为湿热痹阻证是因为素体阳盛或阴虚有热的患者感受外邪，不能及时治愈，外邪从阳化热，或者寒湿邪痹阻日久，郁而化热，热与湿合，湿热内生、痹阻经脉。主要表现为膝关节局部红肿热痛，触之灼热或有热感，关节屈伸不利，发热，口渴不欲饮，或伴小便黄，烦闷不安，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数，治疗以清热祛湿、通络止痛为原则。白新文教授治疗湿热痹阻证患者主要采用膏药外敷联合中药口服。将黄连膏及岐黄膏按照1∶1混合，膝关节局部外敷，每日1次。岐黄膏药物组成为芙蓉花叶、野菊花、大黄、黄芩、黄柏、栀子、姜黄、重楼等。连膏药物组成为黄柏、黄连、生地黄、黄蜡等。两种膏药合用具有清热利湿、化瘀通络、解毒消肿之功效。四妙散（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁各15 g），水煎服，每日3次，每日1剂。

2.3 寒湿痹阻证 白新文教授认为寒湿痹阻证是因为患者体虚，寒湿之邪趁机侵袭入体，下注关节，寒湿痹阻，致局部气血经络阻滞不通。主要表现为膝关节疼痛重着，遇寒痛增，得热痛减，膝关节屈伸不利，腰身沉重疼痛，舌质淡，苔白，脉濡缓，治疗以温经散寒、养血通脉为原则。白新文教授治疗寒湿痹阻证患者主要采用中药热敷联合膝舒胶囊口服。口服膝舒胶囊，每天3次，每次4粒。把中药装进布袋用微波炉加热约2 min，等温度合适后局部热敷膝关节，每日3次。中药热敷方由莱菔子50 g，白芥子50 g，吴茱萸50 g，紫苏子50 g，粗盐250 g组成，诸药共奏散寒除湿、温经通络、调和气血之功。

3 现代医学辅助治疗

对于膝关节疼痛并考虑为KOA患者，可先行X线片检查，了解膝关节退变的情况，有助于判断病情的轻重。KOA急性发作期需要迅速缓解患者疼痛，以使患者能尽快回归到正常的工作及生活，而中医疗法辅予西医疗法能更快缓解疼痛，促进康复。白教授治疗KOA急性发作期最常用的西医疗法是短期内使用非甾体消炎药物，多为口服依托考昔片，也常用依托芬那酯凝胶外涂，其次是关节腔注射玻璃酸钠注射液。非甾体消炎药通过抑制环氧化酶-2、减少前列腺素的合成，减少粒细胞及单核细胞的迁移和吞噬作用，产生抗炎、镇痛、退热、消肿等作用，是临床最常用于控制关节炎症状的一类药物［10］。依托考昔片是一种新型的抗炎镇痛药物，其抗炎止痛效果与传统非甾体消炎药物相同，但胃肠道不良反应更小［11］，而且口服起效快、作用时间久，有助于持久缓解关节疼痛，也有利于肿胀及改善功能。依托芬那酯凝胶局部外涂能缓解关节疼痛、改善关节功能［12］，尤其适用于伴有胃肠道疾病者。玻璃酸钠注射液的分子量及黏弹性更接近于正常健康人群的膝关节滑液，其在关节内存留的时间长［13-14］，其能有效缓解关节疼痛、增加关节活动度、保护关节软骨，疗效可维持12个月［15］。

4 疾病预防

“未必病先防”“既病防变”，白新文教授认为不管是否患此病，均应该注意调起居、避风寒、畅情志、慎劳作。《黄帝内经·上古天真论篇》曰“上古之人……起居有常……故能形与神俱，而尽其终年……今时之人……起居无常，故半百而子衰也”。指出了起居在健康调护中的重要性。《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。《黄帝内经》曰“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。风寒湿邪气侵袭可致痹病，避免与风寒湿邪合，则不会引起痹病。“怒伤肝，悲胜怒……喜伤心，恐胜喜……思伤脾，怒胜思……忧伤肺，喜胜优……恐伤肾，思胜恐”，情志可损伤脏腑而致病，又可通过调节情志来治疗该疾病，调节情志对预防疾病的发生也非常重要。“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤”，过度劳作可耗伤人体气血精神，可使机体组织损伤，久则积劳成疾。白新文教授认为膝痹患者或健康人群起居应该顺应四时，避风寒，保暖，保持心情舒畅，避免劳累，适当的功能锻炼，以预防KOA的发生或防止该疾病的加重。

5 典型案例

患某，女性，60岁，2021年5月10日首诊。主诉：反复右膝疼痛1年，加重1周。患者1年前经常行走锻炼后逐渐出现右膝疼痛乏力，上下楼梯时症状明显，自行购买膏药贴敷，症状可缓解，但反复发作。1周前慢跑后，右膝疼痛明显加剧，局部刺痛，休息不能缓解，膝关节屈伸不利，纳眠欠佳，二便调，舌紫暗，苔薄白，脉沉涩。查体：右膝少许肿胀，右膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征、抽屉试验及侧方挤压试验（-），右膝伸屈活动度0～100°，右下肢皮肤感觉正常。2021年5月10日重庆市中医骨科医院X线片检查：右膝关节轻度退行性病变。西医诊断：右膝骨关节炎。中医诊断：膝痹（气滞血瘀证）。外敷活血膏，每日1剂，7 d；膝舒胶囊口服，每日3次，每次4粒，7 d；依托考昔片口服，每日1次，每次60 mmg，7 d。嘱患者右膝注意休息，畅情志，并避免患肢剧烈活动，避风寒、保暖。2021年5月17日二诊，右膝疼痛明显缓解，但偶有胀痛不适感，上下坡时右膝酸胀乏力，屈伸明显好转，舌淡暗，苔薄白，脉涩。继续予活血膏外敷及膝舒胶囊口服，共7 d。2021年5月24日三诊，患者右膝无明显疼痛，偶有胀痛感基本消失，右膝活动正常，上下坡时右膝酸胀乏力明显好转。继续予活血膏外敷及膝舒胶囊口服。2周后电话随访，右膝无疼痛，屈伸正常，上下坡时偶有膝关节不适感。

按：本案例患者，女性，60岁，天癸绝，肝肾虚、筋骨不坚，又因久行伤筋骨，导致膝痹，此为本。后因慢跑后导致膝关节损伤致局部气血不通，致使膝关节疼痛急性发作，此为标。中医治疗疾病，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。患者膝关节刺痛，休息不能缓解，舌暗，苔白，脉涩，辨证为气滞血瘀证，以活血化瘀、通络止痛为治疗原则。活血膏具有袪瘀消痰、舒筋活血、通络镇痛之功，常用于治疗瘀血痹阻之膝痹；膝舒胶囊具有补肝肾、调气血、通经络、祛寒湿之功，临床上常用于治疗膝关节疼痛、坚硬、屈伸不利之膝痹病。外敷活血膏，同时口服膝舒胶囊，不仅可以活血化瘀、通络止痛以治标，同时兼补肝肾以治本，再予依托考昔片抗炎镇痛，能快速缓解疼痛及恢复功能。

6 总 结

白新文教授认为治疗KOA急性发作期，单一疗法治疗效果可能欠佳，往往需要多疗法结合，而采用中西结合综合疗法治疗效果更佳。中医治疗KOA急性发作期患者首先要辨证分型，根据证型而用药，急则治标，建议药物外用同时联合药物口服，西医首选口服非甾体消炎药以迅速止痛，也可外用非甾体消炎药，其次是关节腔注射玻璃酸钠注射液。急性发作期症状缓解后，仍需要注意情志调节，防寒保暖，避免剧烈活动，避免劳累，加强膝关节股四头肌的功能锻炼。