Mini-CEX在中医临床考核中的应用进展*

弓少康 高丹丹 曾 亮※

(1.上海市浦东医院中医科，上海 201399；2.上海市闵行区中西医结合医院呼吸科，上海 201100)

回顾近代中医教育历史，可以看出我国近代中医教育在各个不同历史阶段、地区的情况迥然，但就其整体而言，是在极其艰苦和恶劣环境下，努力发展而来的。中医教育历经多年的发展，培养了大批中医药的医、教、研人才[1]。然而，近年来面对新的医疗环境以及为了培养更加适应现代医院的医学人才，除了继承和创新原有的中医教育模式以外，结合迷你临床演练评估(Mini-Clinical evaluation exercise，Mini-CEX)的应用特点，将中医临床教学重点望闻问切四诊、辨证思路及理法方药等引入Mini-CEX中，凸显了中医特色，并保留了Mini-CEX简便易行、使用成本低、反馈式的优势，已在临床教学中获得考核医师和被考核学生的一致好评[2]。

1 中医教育的特点

1.1 中医师承教育 中医相比于现代医学有其特点，它既是临床医学，需要长期临证处方，又需要学习先辈丰富的经验，亦是经验性医学，想要做一名优秀的中医师上述二者缺一不可。一般来说，师承教育方式，主要为师徒之间日夜相处，在不断的临诊处方过程中，师傅总结临证经验，然后传授给徒弟，最终使徒弟提高自己的诊疗能力[3]。中医师承教育作为传统教育模式，为中医药的传承和发展做出了重要贡献。但随着时代的发展、国家政策的改革变化，师承教育同样有其局限性：(1)中医师承教育的基本要求尚不明确，无明确考核方式，使中医师承教育流于形式。(2)中医师承教学方式缺乏灵活性，并且带教时间有待规范化。(3)中医师承教育尚未建立起长效考核机制，管理体制也不尽完善。(4)中医师承教育对学生的选拔工作尚不能做到因人制宜[4]。

1.2 中医院校教育 中医院校教育主要是培养中医学生在本专业领域的专业能力，高等中医院校教育自从中华人民共和国成立以来，经过70余年的发展，为中国培养了大量的卫生人才，为卫生事业做出了重要贡献，但是中医药高等院校教育同样存在问题。(1)中医院校教育成了某种“技工”的加工厂，沦为谋生的手段[5]。(2)当前中医院校的授课方式容易导致2个问题：要么过于理论化，要么案例教学方法运用不当。(3)中西开课次序不合理，西医类课程课时少、深度差、知识衔接断层，最终学生临床能力差。(4)中医院校将整个学习过程分为理论学习和临床实践2个阶段，使得理论与临床的吻合度降低。(5)目前中医院校的教学方法仍以传统的课堂灌输为主，考核时以卷面考试为主，教学考核方法有待改进[6]。

2 Mini-CEX的特点及应用

Mini-CEX最初是由美国内科医学会(American Board of Internal Medicine，ABIM)发展并推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具。1995年，Norcini等[7]编制完成了Mini-CEX。2001年，ABIM根据美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)提出的住院医师需要具备的六大核心能力即医学知识、病患照顾、职业素养、沟通技巧和人际关系、临床实践中的学习与提高、医疗执业能力，将Mini-CEX测评指标重新修订为7项，即医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、临床咨询、组织效能、整体表现[8]。其特点是与临床工作同步，考核内容全面，多学科均可应用，简便易行，可行性高，重视人文关怀，在国内的应用过程中，亦被证实具备相当可靠的可行性和信、效度[9]。

2010年Mini-CEX被温州医学院附属东阳人民医院率先引入我国，用于评估和培训专科护士和住院医师[10]。同年浙江中医药大学附属第一医院引进ABIM发展和推荐的Mini-CEX相关测评指标，并将中医临床考核植入到Mini-CEX中，形成具有中医特色的TCM-Mini-CEX，将测评项目修订为中医四诊、体格检查、辨证思路、理法方药、沟通技能、人文关怀、整体表现7项[2]。

3 Mini-CEX在中医临床考核中的应用

随着我国高等医学教育的发展，Mini-CEX被陆续引入医学院校教育，在评估和培训住院医师、全科医师和临床医学专业硕士研究生等方面得到运用[11-13]，并且近年来多次被引入中医临床实践教学中。现代中医学教育更是提倡采用多种教学方法，着重培养学生的自主学习能力，改变传统教学模式。将Mini-CEX测评方法引入中医临床实践教学中，对于提高学生分析问题和解决问题的能力具有重要意义[14]。

3.1 在中医内科临床考核中的应用 崔瑾等[15]应用中医版Mini-CEX观察同一名规培学员，前后对比结果发现，该学员的四诊、体格检查、辅助检查判读、方药、病历分析能力有不同程度的提升，但评估受教师主观因素影响较大，不同教师间存在评价差异。朱敏杰等[16]采用回顾性分析法探讨了全科医师中医药应用能力的提升效果，观察30名全科专业规培学员，发现学员各项测评项目的末次合格率明显高于初次合格率，Mini-CEX能够提高医生的知识应用能力，在对医师实施评估和反馈的过程中教师能够实施自我评价，使临床带教教师完善临床教学思维能力。张琨等[14]认为中医内科学应重点培养学生的中医思辨能力，因此在中医内科学实验课程中引入Mini-CEX，通过测评发现，此种方法更能激发学生的学习主动性，提高学生的参与度，使学生发现自身知识薄弱点并及时补救，并且在测评过程中，教师和学生的关系趋于“伙伴化”。孙妲男等[17]在中医内科临床教学中对75名针推学院学生采用Mini-CEX进行临床实习考核，学生的总体满意程度达到90.67%。其中考核省时灵活、信息反馈及时、促进主动学习占满意的前3位。同时还发现Mini-CEX教学方法促进了中医内科学课程及教学方式的改革，引进Mini-CEX考核评估的教学模式，学生不只是吸收书本上的知识，更获得与真实患者交流的机会，对培养学生的自主学习能力有很大的意义。临床教师亦可借此打破以“教为中心、强行灌输”的传统教学模式[18]。胡跃强等[19]考虑到目前“短周期快循环”的临床轮转特点，学生在实践中的感悟及临床思维能力不足，采用改良版Mini-CEX用于中医内科学的临床实习考核中，此评估表非着重考试分数的评估，核心是将评估不足之处及时反馈，使教师和学生实现真正面对面的交流。董婷等[20]在脑病专业住培医师化培训中使用Mini-CEX并联合导师制发现，采用该方法考核，学员的考核成绩以及考核满意度更高，在与导师的互动过程中，规培学员认识到医患沟通能力在诊治过程中的重要性，学员的医学人文综合素质明显提高。沈婷等[21]将Mini-CEX明确应用于中医思维实训过程中，在实训过程中加入了更多的中医元素，使学生将课本与临床更好地融会贯通，通过四诊的信息总结，学生可正确判断治疗原则和方法，合理地遣方用药。经过临床带教，学生在“病史采集、体格检查、中医经典、沟通技巧”方面有明显的提升。李小江等[22]认为，中医所倡导的辨证施治高度契合现代肿瘤学提出的个体化治疗原则，结合中医肿瘤学临床教学以及Mini-CEX各自的特点，将其引入中医肿瘤学临床教学中，形成具有中医肿瘤学特色的评估表，进行专科化改良后的Mini-CEX更符合中医肿瘤学临床实际情况，结合现代肿瘤学发展的同时培养中医临床思维，可全面评估临床医师的临床技能。

3.2 在中医妇科、儿科中的应用 胡慧等[23]探讨了“三明治”教学法结合Mini-CEX在中医妇科临床带教中的效果，发现在中医妇科临床带教中应用“三明治”教学法结合Mini-CEX，学生理论考核、Mini-CEX评分均获得明显提高。马晶等[24]观察到目前国内Mini-CEX在人文教育中鲜被提到，因此在中医儿科医学人文教育中应用Mini-CEX评估，此次研究强调了“人文关怀”“医患沟通”“组织效能”模块的重要性，在授课时针对目前儿科医生流失、医学考试分数线滑坡等社会问题加以探讨，引发学生对社会、医疗、医患关系的重视，体现人文教育人性化的特点，同时拓宽了Mini-CEX的应用。

3.3 在中医护理中的应用 陈丹等[25]将Mini-CEX评估方法应用于中医护理查房中，通过1年的观察，护理人员的中医药知识掌握、中医专病护理、中医护理操作技能、中医特色健康教育、中医护理文书书写评分及患者满意度明显提高。施慧等[26]在中医护理综合实验实训课程教学中应用TCN-mini-CEX发现，93.44%的护生认为此考核模式增强了他们的四诊评估能力，91.80%的护生认为增强了他们辨证施术的能力及辨证施护的信心，提高了护生的治疗性沟通能力，96.72%的护生的人文关怀意识也得到了不同程度地增强。李喆[27]采用德尔菲法编制TCN-mini-CEX评估表并探讨此考核方法在中医院校护理实习生临床带教中的应用效果，评估表的编写设置了中医护理评估、辨证施护、辨证宣教等条目，90%以上的护生和带教老师认为，应用此评估方法可增强护生的中医辨证思维能力和辨证施护的临床实践能力。

3.4 在针灸临床教学中的应用 钱小路等[28]应用改良版Mini-CEX，在针灸临床教学中将中医基础诊断和针灸操作的特色引入到考核过程中，凸显中医针灸的学科特色，改良版Mini-CEX的临床使用结果提示，88.2%的实习医师均认可改良版Mini-CEX，认为针灸特色较为浓郁，实习医生与患者和带教老师之间的沟通有改善，94.1%的实习医师能够更好地发现自身存在的问题，82.3%的实习医师认为改良版Mini-CEX的考核过程中有紧张现象、时间不充足的问题。

Mini-CEX应用于中医临床教学过程中促进了中医临床教学的改革，使理论与实践结合得更加紧密，也促进了医师的实践能力、临床思维能力等方面的提高，是一种积极的探索。一种教学方式的改革会有其客观局限性，在以后的应用过程中，也会逐渐暴露其问题所在，这是广大教育工作者应该警惕的。