柴枳四君消痞汤治疗脾虚气滞型慢性胃炎感悟

马慧骄 吴秋玲

(1.山西中医药大学研究生学院，山西 晋中 030600；2.山西中医药大学附属医院治未病中心，山西 太原 030000)

慢性胃炎是指不同原因引起的胃黏膜慢性炎症病变，是一种常见且多发的消化系统疾病。该病具有长期、反复、难以治愈的特点，严重降低患者的生活质量，在临床上越来越引起重视。在全球范围内，目前平均有一半以上的人患有慢性胃炎[1]。有研究[2]显示，慢性胃炎仍然是最常见的严重大流行性感染之一。在胃镜检查中，慢性胃炎占胃镜检查总人数的80%～90%。中医根据临床症状，将其归属于“胃痛”“胃痞”“呃逆”等病。柴枳四君消痞汤乃吾师吴秋玲教授多年临床经验所创的自拟方，为四君子汤合四逆散加减所得，既具有健脾和胃之功，又具有理气疏肝之效，对辨证属脾虚气滞型慢性胃炎患者效果甚佳，笔者遂跟师整理，望对临床工作有所帮助。

1 方证来源

四君子汤收录于宋代《太平惠民和剂局方》，原方由人参9 g，白术9 g，茯苓9 g，甘草6 g组成，有益气健脾之效，其中人参味甘，大补元气，为君药，气能生血，血以养气，气血旺盛，脾胃得以健运。臣以白术，性温，味甘苦，苦燥法除中焦湿邪以健脾，脾喜燥恶湿，顺其性则健，逆其性则病，且能增加君药益气健运之力；茯苓性平，味甘淡，为佐药，淡渗除下焦湿邪，与白术相配，增强其健脾祛湿之功；甘草为使，补脾调中。且此方把《伤寒论》“理中丸”中辛热之干姜换成平淡之茯苓，故全方温而不燥，补而不峻。四药配伍，益气健脾之功显著。本方主要运用于脾胃气虚、运化无权、气血乏源导致的疾患，临床以面色萎白、四肢乏力、食少气短、舌淡苔白、脉虚弱为使用依据，是脾胃气虚的常用方剂，也是补气的基础方剂。

四逆散见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散主治有二，其一阳郁厥逆证，表现为手足不温，或腹痛，或泄利下重；其二肝脾不和证，主要表现为胁肋胀痛，脘腹疼痛。而本文主要追溯第2种情形。柴胡、芍药、枳实、甘草4味药配伍成方，方中柴胡为君，苦、辛，微寒，入肝胆经，有疏肝解郁之功；肝体阴而用阳，主疏泄与藏血，白芍苦酸，性微寒，取其酸能收、能敛之性，彰显敛阴柔肝之功，是为臣，与柴胡合用，一疏一敛，相互为用，使肝血得补，肝气得疏；佐以枳实理气破结，与柴胡相配，升降相宜，疏通脾胃之气机；与白芍为伍，通敛合用，共达调血和血之功；使以甘草，补脾调中。诸药相合，共奏调和肝脾之效。

两方合用，补而不壅滞，行而不伤正。脾气升，胃气降，气机调畅，中焦运化有力，精微物质得以充养则身体自然强健。且其所含中药相配伍，药性不热不燥，药效温和，适合长期服用。

2 现代药理学研究

现代研究结果显示，人参具有增强免疫、延缓衰老、抗炎、抗肿瘤等药理作用，临床应用疗效较好[3]。相关研究发现，白术能够抗炎、抗肿瘤，具有胃肠调节功能[4]。茯苓中茯苓多糖具有抗炎、抗氧化、增强免疫等作用[5]。柴胡中的柴胡皂苷具有抗炎、抗抑郁等药理作用[6]。芍药中所含的芍药苷是一种水溶性单萜类糖苷，具有抗抑郁、调节免疫、镇痛、抗炎等功能[7]。枳实可有效激活抑制兴奋胃肠平滑肌，减轻其张力，缓解痉挛，以调节机体胃肠道功能，改善临床表征[8]。甘草总黄酮具有抗炎、保护胃黏膜的作用，从而减缓慢性胃炎的发生和发展[9]。

3 医案举隅

张某，女，30岁，出租车司机。2019年10月25日首诊。主诉：反复胃脘部胀痛1年余，加重3 d。刻下：胃脘部胀满疼痛，进食后加重，发作时揉按或热水袋外敷减轻，食欲差，食量减少，全身乏力。3 d前生气后上述症状加重，胃脘部胀痛明显，自行口服泮托拉唑钠肠溶胶囊后症状稍缓解，不思饮食，眠一般，大便3 d未行，小便可，舌淡白、边尖红、苔白，脉虚稍弦。查体：腹部叩诊鼓音明显。胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛(脾虚气滞型)，西医诊断：慢性浅表性胃炎。治法：健脾和胃，理气疏肝。处方：柴枳四君消痞汤(四君子汤合四逆散加减)。处方为：柴胡10 g，枳实15 g，白芍10 g，太子参15 g，茯苓 15 g，白术15 g，厚朴10 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，分早晚温服。

11月2日复诊，患者自诉服药后胃脘部症状大减，进食量较前稍增加，大便2 d一行，质可，矢气多，小便可。2 d前再次与家人争吵，现胃脘部胀痛与前相同，纳差，眠欠佳，舌淡红、苔薄白，脉弦数。上方加焦神曲15 g，知母10 g。继服7剂。

11月9日三诊，患者诉无明显胀痛，食欲可，饭量增多，眠一般，大便畅通，质软，日1次，小便可。舌淡红、苔薄白，脉弦。嘱患者畅情志，规律清淡饮食。

4 案例分析

4.1 分清虚实 治标固本 因生活方式及饮食习惯等的不同，在临床上很少见到单一证型，往往兼有其他证型，如本案例中脾虚气滞型。此时分清虚实显得尤为重要，这在很大程度上会影响治疗方向，甚至于决定治疗效果。

《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，脾气虚无力，水谷精微运化受阻，胃腑失养，其生理功能无法正常运行，抵御邪气侵袭、自我修复的能力降低，久之则滞，即引发胃脘胀痛。此例患者主要的证候特点虽为气滞，然观患者舌脉为舌淡白、边尖红、苔白，脉虚、稍弦，提示并非一派实证之象。此例患者的证候特点以气滞为主，看似为实，实则因虚致实，病久则虚实夹杂。气滞为标，脾虚是本。故吾师以脾虚气滞的病机为治疗原则，把握疾病的主要方面，透过现象看本质，治标固本，一击即中。

4.2 用药精准 有如掌兵 此病例患者反复胃脘部胀痛常达一年之久，衍生出食少纳呆，倦怠乏力等症状，应以补气为主。与原方相比，此方用太子参代替人参。吾师认为，一则，太子参较人参补气作用缓和，对身体的刺激比较小，避免虚不受补，牵连本体。二则患者病久则郁，郁而较易伤阴化火，太子参既可益气，又可滋阴。结合患者舌边尖红，生气后病情加重，可知用太子参一举两得。患者胃脘部胀满，查体腹部鼓音明显，考虑其年纪尚轻，各脏腑功能尚健，虽虚不至受攻伐之气反噬，故在陈皮理气醒脾的基础上加用厚朴、大腹皮增强下气除满之效以减轻患者的痛苦症状。二诊中患者纳差，加用神曲以健脾和胃，消食化滞。与家人争吵后再次出现反复症状，结合患者弦数之脉象，得出其兼有阴虚火旺之症，吾师用知母以滋阴兼清热。不难看出，在临床中吾师善用古方，辨证准确，用药精准，直达病所。

4.3 理念先行 重治未病 患者三诊，其症状已趋于稳定，嘱患者畅情志，规律饮食。吾师运用中医调理脾胃，重视“治未病”，即在治疗疾病的过程中，不仅要改善患者症状，更需注重预防及防止复发。《黄帝内经》的“治未病”理念为中医防治疾病的理论基础，经历代医家的发展，目前其内涵包括未病先防、既病防变、瘥后防复[10]。三诊时着重强调瘥后防复：(1)从饮食上指导。注意饮食规律，患者作为出租车司机，应按时进餐、营养均衡、合理膳食。饮食清淡温和，以保护胃肠道。毕竟疾病痊愈“三分药物，七分调养”。(2)情绪调节。五脏与其五志一一对应，彼此之间相互影响，怒喜思悲恐等情绪，皆可引起脾胃升降失调，使脾胃运化功能下降。《医碥·五脏生克说》曰：“木能疏土而脾滞以行”，肝疏泄失调，气机阻滞，导致脾失健运，则出现痞满、嗳气、呃逆、反酸等症状。此例患者生气易复发，正是肝气犯胃之表现。故精神应保持恬淡虚无，避免焦虑、抑郁等负面情绪，气血调畅，则疾病不再发生。正如《黄帝内经》所言：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来”。

5 小结

现代人生活节奏快、工作压力大、饮食习惯差导致慢性胃炎频发，积极防治慢性胃炎已经刻不容缓。西医治疗虽能取得一定的效果，但不良作用明显，且临床症状较易反复。中医在治疗该病时，以整体观念为指导思想，以辨证论治为实践方式，获得显著疗效。笔者跟师学习，见其运用自拟柴枳四君消痞汤治疗慢性胃炎达到了理想的效果。临床上善用古方而又不拘泥于古方，往往能取得惊人的疗效。若能结合现代药理学研究，使宏观之“方”与微观之“药”相得益彰，更有利于临床医生灵活化裁，进一步推动中医药的发展。