从燮理肝脾论治乳腺癌刍议

朱春琳 董宏超

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

2020年12月14日世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据，该数据显示：2020年全球新发乳腺癌病例达226万例，首次超过肺癌成为全球最常见癌症；在中国，2020年癌症新发病例约457万例，其中乳腺癌新发病例达41.6万例(9.1%)，位列肺癌(17.9%)、结直肠癌(12.2%)、胃癌(10.5%)之后，居第4位，严重威胁我国女性的身心健康[1]。乳腺癌的西医治疗方式以手术为主，辅以化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗及放射治疗等手段。中医药可贯穿于乳腺癌治疗的全过程，配合西医治疗“增效减毒”，可调节患者的免疫功能，提高患者的生活质量，延长生存期。

1 乳腺癌的发生与肝脾密切相关

乳腺癌属中医“乳岩”“乳石痈”“石奶”等范畴，其发病与肝、脾二脏密切相关。南宋·陈自明《妇人大全良方》中言：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，血水滴沥，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”，首次提出了乳岩之名并指出其病因为肝脾郁怒、气血亏损。元·朱震亨《格致余论》记载：“忧怒抑郁，朝夕累积，脾气消阻，肝气积逆，遂呈隐核，名曰乳岩”，指出乳岩最主要的病因责之忧怒抑郁，与肝脾相关；又云：“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属”，从经络角度阐明了乳腺癌与肝及脾胃的内在联系。明·陈实功《外科正宗》中曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞塞，聚结成核”。清·张璐《张氏医通》云：“乳岩属肝脾二脏久郁，气血亏损”。由此可见，古代历代医家均认为情志不畅是乳岩发病的主要原因，且与肝脾二脏密切相关。

现代中医家在传承的基础上进一步发展，对乳腺癌的认识亦是百家争鸣，然绝大多数医家均认为乳腺癌发病的基本病机为肝郁脾虚[2]。孟旭莉等[3]认为女子以肝为先天，肝主疏泄，调畅气机，如女子思虑过多，肝气不畅，气滞血瘀则易成结，郁而化火则伤及脾；脾胃为后天之本，若患者脾胃虚弱，化源乏力则正气不足，脾虚生湿，蕴而成痰；气郁与痰浊循肝胃两经胶结，久而血瘀痰凝结成于乳，发为乳岩。李杰提出乳腺癌患者多因七情太过，尤以情绪愤懑抑郁为主，影响肝经循行，郁怒伤肝，致肝失疏泄、气滞日久而化火；肝气不疏则克伐脾土，或忧思伤脾，健运失司，湿浊内生形成痰饮，气血痰三者互结，阻滞经络，气血不畅，以致气滞、血瘀、痰凝内蕴，结滞于乳络渐成肿块，而致乳腺癌发病，故其核心病机为肝郁脾虚[4]。

2 燮理肝脾宜贯穿乳腺癌治疗全程

明·张景岳《景岳全书》记载：“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损，故初起小核，结于乳内，肉色如故，其人内热夜热，五心发热，肢体倦瘦，月经不调，用加味归脾汤、加味逍遥散、神效栝楼散，多自消散”，从其记载所用方剂可以看出乳腺癌在治疗上以燮理肝脾两脏为主。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·乳岩》曰：“初宜服神效瓜蒌散，次宜清肝解郁汤……若反复不应者，疮势已成，不可过用克伐峻剂，致损胃气，即用香贝养荣汤”，亦体现了治疗乳腺癌应全程注重肝脾的作用。

癌病是一种全身属虚、局部属实的疾病，因虚而得病，因虚而致实，故乳腺癌亦属本虚标实、虚实夹杂之证，治疗当扶正、祛邪兼顾。乳腺癌的治疗过程可分为4个阶段，即围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期[5]，4个阶段虽各有其证候特点，治则上各有侧重，但燮理肝脾两脏当贯穿治疗全程，且以疏肝健脾为基础。(1)围手术期：围手术期乳腺癌患者术前以肝郁气滞为主而脾虚不甚，治以疏肝理气为主、健脾益气为辅，以提高患者对手术的耐受性；术后虽癌毒之邪已去，然正气已虚，无力推动血液运行或因手术损伤血脉而致局部瘀血，治以健脾益气生血为主，辅以疏肝行气以消瘀且使补而不滞，以促进患者体力恢复而为后续治疗奠定基础。(2)辅助治疗期：化疗期间宜时时顾护脾胃，治以健脾和胃、降逆止呕为主，辅以疏肝理气；放疗期间多见气阴两虚证，治以健脾益气、养阴生津为主，辅以疏肝理气；内分泌治疗期间多见肝肾阴虚证，治以滋补肝肾为主，辅以健脾和胃、理气解郁。(3)随访期：患者经历手术治疗、放化疗、内分泌治疗等然后进入随访期，总体以正气亏虚为主，可兼见气滞、血瘀、痰结等，治以扶正培本、疏肝理气为主，因脾为后天之本、气血生化之源，培本以健脾为要，疏肝则有助于气行、瘀化、痰消，以期降低肿瘤复发与转移风险、延长生存期。(4)姑息治疗期：此阶段患者病势深重，证候复杂，气血亏虚明显又兼见气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等邪实相互裹结，既不可一味攻邪而伤正，又不可只扶正而助邪，宜扶正祛邪、攻补兼施[6]，治疗宜以健脾疏肝为基础，健脾以益气生血、疏肝以通畅气机；若见肝阴(血)不足则加用养血柔肝之品，若见脾肾阳虚则加用补肾温阳之品，若见肝肾阴虚则加用滋养肝肾之品；辅以活血化瘀、化痰祛湿、解毒散结、养阴清热等药物，以期改善临床症状，提高生活质量，延长带瘤生存期。

3 从燮理肝脾论治乳腺癌的临床应用

燮理肝脾是重视肝脾功能失调在乳腺癌发生发展过程中作用的体现，是乳腺癌治疗过程中多种调和肝脾功能治法的统称，以疏肝健脾为基础。王祥麒教授提倡治疗乳腺癌时应谨守病机，标本兼治，在调和肝脾、化痰散结的基础上，佐以清热解毒、调和冲任、宁心安神等药物，在临床上常采用经验方柴胡郁金汤(基础方由柴胡、枳壳、郁金、白芍、香附、陈皮、青皮、旋覆花、甘草等组成)加减[7]。项璇等[8]认为正气不足、肝郁脾虚、心神失养乃乳腺癌的主要病因病机，与肝脾关系尤为密切，治宜疏肝健脾、宁心安神，选药常以炒白芍、郁金、炒青皮、五花饮等疏肝理气解郁，善用炒白术、黄芪、山药、茯苓等健脾益气；并配合季节性用药，于春季应肝主升发喜用炒白术、炒白芍等，于长夏湿气困脾喜用广藿香、佩兰、炒白扁豆等醒脾化湿和胃。舒鹏提出乳腺癌以肝阴不足为基本病机，因而提出治疗乳腺癌时强调柔肝养阴以培本固源，同时注重调理脾胃、扶正祛邪以达“养正积自除”的目的[9]。在临床观察研究方面，盛志娟等[10，11]观察自拟疏肝健脾方(由当归9 g，甘草6 g，白术20 g，白芍10 g，柴胡25 g，茯苓20 g，山栀子10 g，王不留行30 g，川楝子15 g，生姜20 g组成)在肝气郁结型乳腺癌新辅助化疗中的临床效果，对照组予以FEC(环磷酰胺+表柔比星+5-Fu)方案化疗，治疗组在其基础上予以口服疏肝健脾方，结果发现疏肝健脾方可以增强肝气郁结型乳腺癌新辅助化疗效果(4周期总有效率治疗组97.06%高于对照组的92.31%)，并可明显降低化疗引起的胃肠道及骨髓抑制反应。胡友廷等[12]分析益气健脾疏肝汤(药物组成：薏苡仁、黄芪各30 g，柴胡、白术、郁金、山慈菇各10 g，党参、白芍、茯苓、当归、八月札、路路通各15 g，石见穿20 g)对乳腺癌术后化疗患者影响，发现益气健脾疏肝汤有利于改善患者免疫功能，增强其抗肿瘤免疫反应的能力，提高机体抗肿瘤效应和生活质量。在体外实验研究方面，王圆圆等[13]探讨了疏肝健脾饮对人乳腺癌MCF-10AT细胞增殖抑制及诱导凋亡的作用，疏肝健脾饮由柴胡12 g，青皮12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，莪术9 g组成，研究发现，疏肝健脾饮能够显著抑制乳腺癌MCF-10AT细胞增殖及诱导凋亡，其抑制率随作用时间延长逐渐增加，呈现时间依赖效应；尚有其他研究[14]表明，疏肝健脾饮可通过干预VEGF-C、VEGFR-3、COX-2的表达而影响淋巴管的生成,抑制乳腺癌癌前病变。

4 小结

中医药可贯穿乳腺癌治疗的全过程，配合西医治疗手段“增效减毒”效果确切，已被大量临床和实验研究所证实。古今历代医家均认为乳腺癌的发生与肝脾两脏密切相关，故治疗乳腺癌当以燮理肝脾两脏功能为要，燮理肝脾又以疏肝健脾为基础，疏肝以使气机条畅、邪气不得积聚，健脾以使气血生化有源、正气得以稳固。临证时依据患者证候特点，疏肝、健脾各有侧重，若并见肝阴(血)不足或肝肾阴虚之证，可加养血柔肝、滋补肝肾之品；辅以活血化瘀、化痰祛湿、解毒散结、养阴清热等法，上述诸法相互配合从而达到对本病的治疗作用。在乳腺癌治疗过程中注重肝脾两脏的作用，从燮理肝脾论治乳腺癌具有一定的临床应用价值。