某三甲医院2019 年万古霉素使用调查分析

郭晓松，芮丽娜，欧阳爱军

1.漯河市中医院，河南 漯河 462000；2.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006

万古霉素属于糖肽类抗生素，由于其具有强力的抗菌效果，常被称作“最后一线抗菌药”，可用于治疗链球菌、肠球菌和葡萄球菌等革兰氏阳性菌的感染［1-4］。随着万古霉素的临床应用逐年递增，相关的耐药性问题也日渐凸显［5-6］，这使得万古霉素的合理用药越发显得重要。医疗机构如能较好把控万古霉素的用药方式、给药剂量、给药用途等可有效降低耐药性事件的发生［7-8］。为此本研究回顾性调查分析使用万古霉素患者的病例资料，评估其用药合理性，以期为临床合理使用万古霉素提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料出处

进入某医院信息系统（HIS），筛选医院2019年的全部住院患者病历，以“点评指南”中各项要求作为参照，对所收集的数据进行填报和分析。

1.2 病例选择

按照“点评指南”指导意见，病历数据收集原则：患者住院期间使用过万古霉素并于当月出院，对病种和年龄不作限定。而腹腔给药、口服给药、死亡病例需要筛除。

1.3 研究方法

从HIS 导出病历，归纳住院患者的信息资料，包括体重、年龄和性别等基本信息以及接诊科室、药物治疗方案、病原学送检等治疗过程信息，采用数据处理软件Microsoft Excel 2017 和SPSS 22.0 对数据进行统计和分析。

1.4 万古霉素用药合理性点评标准

以万古霉素使用指导说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）［9］（简称“指导原则”）、《万古霉素/去甲万古霉素病例点评指南（试行）》［10］（简称“点评指南”）、《美国感染病学会治疗成人及儿童甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染临床实践指南》［11］（简称“实践指南”）、《万古霉素临床应用中国专家共识》（2011 版）［12］（简称“专家共识”）等作为对照和参考，对医院万古霉素的用药目的、用药疗程、病原学检测、联合用药、药物监测等方面进行分析，评估其用药合理性。

2 结果

2.1 病例基本信息

根据“1.2”项下要求，在2019 年HIS 所有病历中筛查符合条件的患者共2 647 名，其中男性1 617 例（61.09%）。患者包括新生儿至老年人（出生1.5 h～105 岁），平均年龄51.8 岁，其中以41～65岁患者居多（56.33%），详见表1。

表1 万古霉素用药患者基本情况

2.2 治疗科室和用药诊断

2 647 例患者分布就诊于27 个科室，其中万古霉素使用率最高的是神经外科，最低的是中医科。用药目的包含治疗用药（1 823 例）和预防用药（824例），科室分布详见表2。用药诊断集中在骨折（433例）、脑出血（262 例）、二尖瓣关闭不全（144 例）、颅内感染（95 例）和肺部感染（916 例）。

表2 万古霉素用药科室分布情况

2.3 病原学送检及药敏试验情况

从“2.2”项可知，有1 823 名住院患者需要万古霉素治疗用药。用药前从其中1 634 例收集血液、尿液等样本用于病原学检测，送检率为89.6%。根据统计分析，标本来源以血液（39.2%）为主，穿刺液（0.4%）最少。所有标本共检出217 株革兰氏阳性菌，其中链球菌27 株（12.4%）、葡萄球菌154 株（71.0%）、肠球菌36 株（16.6%）。药敏结果显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）呈阳性的病原菌有25 株和52 株，而甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）分别检出50 株和27 株，耐药葡萄球菌总计75 株。阳性菌病原学标本来源详见表3，病原菌分布详见表4。

表3 万古霉素应用前阳性菌标本来源情况

表4 万古霉素应用前阳性菌种类分布

2.4 用药情况

1 823 例万古霉素治疗用药病例，≥18 岁的患者1 658 例（90.9%），其万古霉素总用量27 171.55 g，平均日剂量2.22 g，最小量0.5 g，最大量3.0 g，用药总天数12 234 d，平均用药天数7.38 d。万古霉素的规定日剂量（DDD）为2.0 g，DUI 为1.11。

2.5 万古霉素用药适宜性评价

2.5.1 溶媒适宜性溶媒的选择至关重要，倘若选择不当，万古霉素可能会出现变色、降解、析出沉淀等现象，不仅疗效达不到预期，甚至会导致医疗事故，因此需要根据万古霉素的理化性质进行溶媒选择。据临床经验和专家共识可知［11］，0.9%氯化钠溶液、乳酸钠林格注射液和5%葡萄糖注射液均能较好地溶解万古霉素，且能保持其性质稳定，可作为万古霉素的配伍溶剂。据调查，我院以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作为万古霉素的溶媒，溶媒选择适当。

2.5.2 用法用量适宜性根据万古霉素说明书、“指导原则”“实践指南”和“专家共识”，万古霉素的成人用法用量一般为2 g/d，q6h 或q12h，而对于特殊人群可适量减少，如婴儿、儿童按40 mg·kg-1·d-1，分成多次给药；老年人可降为1 g/d 或qd 给药。查询医院2 467 例患者的万古霉素使用剂量，除了有9 例日剂量＞2 g（给药剂量偏大）、248 例出现肾功能受损情况时未采取措施根据肌酐清除率调整用药剂量外，绝大多数病历的用法用量较适宜。

2.5.3 治疗疗程适宜性1 823 例治疗用药患者的疗程平均为7.7 d（3 d～46 d），有611 例患者疗程＜1周，14 例＞30 d 的患者分别为感染性心内膜炎、脑脓肿、急性骨髓炎。

2.5.4 相互作用适宜性有511 例（19.3%）患者的用药方案中联合了环磷酰胺（1 个，0.2%）、氨基糖苷类抗生素（14 个，2.7%）和利尿剂（230 个，45.0%）等具有肾毒性的药物进行治疗，累计使用573 种上述药物。根据统计，联合1 种药物的最多，为451 例（88.2%）；联合3 种以上的药物较少，为2 例（0.3%）。具有肾毒性的药物联合用药会使肾损伤风险概率增大，其中就有47 例（9.2%）患者出现肾毒性。

3 讨论

医院万古霉素的使用目的一般分为预防用药和治疗用药，此次调查分析发现万古霉素预防使用824 例，使用科室以骨科（254 例，30.8%）和神经外科（258 例，31.3%）为主，大部分用于关节置换术和颅内血肿清除术。“点评指南”指出，倘若某些医疗机构的MRSA 检出率较高，在进行颅内血肿清除、人工材料植入等手术时，适当采用万古霉素进行感染预防是合理的，但不能疏漏万古霉素作为手术预防用药的严格审核。此外，有文献报道［13］，当进行骨水泥植入手术时，适量掺入万古霉素可以起到全身预防感染的作用，是一种防范感染风险最经济有效的方法，本次调查中有1 例局部用药以适量万古霉素掺入骨水泥给药，可视为合理使用。“指导原则”推荐的万古霉素疗程不超过2 周，在分析的病例中，1 823 例治疗用药患者的疗程平均为7.7 d，万古霉素给药疗程整体上符合规定要求。另注意到有个别患者疗程用药时间为46 d，且13 例超过30 d，这与患者病情严重需加长疗程有关。但万古霉素是一种时间依赖性抗菌药，使用疗程超过21 d 会有肾毒性发生的风险，在延长万古霉素疗程时建议开展血药浓度监测同时计算肌酐清除率。

在检出的病原阳性菌中，葡萄球菌出现率较高（71.0%），且MRSA 和MRCNS 耐药菌株就占据葡萄球菌总数的一半，这可能与葡萄球菌属具有较高的耐药性和感染率有关［14-16］。针对MSSA 感染，医院经验性采用万古霉素治疗，但使用起点过高，因为万古霉素与其他β-内酰胺类药物相比疗效优势并不显著［17］，可选择一、二代低级别β-内酰胺类抗生素及青霉素类复方制剂（具有酶抑制剂），有助于降低耐药风险的发生。

万古霉素具有肾毒性［18-19］，非特殊情况不建议与其他具有肾毒性的药物联用，调查注意到16例患者使用利尿剂联合治疗后，不同程度地提高了患者用药期间的血肌酐值，其中有1 例患者基础血肌酐为31.5 μmol/L，使用注射用万古霉素（1 g，q12h）联合呋塞米注射液（20 mg，qd）后，最高上升至327 μmol/L，这易造成肾损伤。因此，应慎重考虑此种药物的联合用药，必要时对这类患者进行TDM，适当调整治疗方案，实现患者的个体化给药，从而减少不良反应事件的发生。

根据调查分析，医院的万古霉素使用情况整体上趋于合理，未出现滥用现象，DUI 值接近1。但应注意的是，有些患者临床治疗过程中仍存在一些问题，如药物选择起点过高、未进行TDM 和规范病原学送检等。故需加强万古霉素合理使用的专项点评，了解治疗方案选择和用药监护的重要性，严格控制万古霉素使用门槛，谨慎与其他肾毒性药物的联合应用，这有助于减少耐药超级细菌和不良反应事件的发生，提高患者顺应性，保障用药安全有效。