以顽固性腹水为首发表现的POEMS综合征1例

郑彦希 陈榕 龚启明 赖荣陶

患者，女性，务农，55岁，因“腹胀3个月余”入院。患者2021年5月20日因腹胀、下肢水肿就诊于苏州当地医院，诊断为盆腔积液、子宫平滑肌瘤、肝囊肿、脾大、心包积液、HPV感染，行腹腔穿刺引流，症状改善不明显。6月18日患者于苏州大学附属第一医院行输卵管、卵巢、腹膜、大网膜活检，提示右输卵管慢性炎症伴扩张积水，予利尿剂治疗后腹胀改善并自行停药。停用利尿剂后患者再次出现腹胀，并持续加重，于7月12日前往苏州市第五人民医院就诊，查T-SPOT阳性，完善结核相关检查，腹腔穿刺病理提示无结核感染依据，继续予利尿剂治疗。8月14日患者因腹胀反复、不能平卧，就诊我院感染科，门诊以“腹腔积液(原因不明)”收治入院。患者否认慢性内科病史，否认烟酒史，否认家族性遗传病史。

追问病史，患者发病前于2021年5月6日因眼睑、双下肢水肿，自觉“更年期”。在当地予中药(药方不详)治疗，服用中药后眼睑水肿症状改善，但出现腹胀症状，并持续加重，服用中药14天后自行停服。自发病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便量较平时少，大便如常。

入院查体：体温36.0℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压130/95 mmHg。神志清，步入病房，自主体位。皮肤色深，无皮疹、皮下结节，杵状指，全身浅表淋巴结未及明显肿大。腹部膨隆，肝脾触诊不理想，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常，触觉、痛觉、振动觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：上腹部MRI提示肝损改变，肝小囊肿，脾大，腹腔积液。门脉系统超声、腹部MRA提示未见明显异常。结合腹部MRI及MRA结果不考虑药物相关肝小静脉阻塞综合征。血清肿瘤指标、免疫相关指标未见明显异常。为继续排除恶性肿瘤可能，完善PET-CT，提示：①骨盆、双侧股骨近段、部分脊柱及附件、双侧部分肋骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨多发骨质密度不均匀减低伴高密度小结节影，骨盆明显，代谢不高；②腹盆腔大量积液，代谢弥漫性轻度增高，肠系膜浑浊、增厚伴多发小结节影，部分代谢轻度增高，小肠壁部分水肿增厚，考虑炎症可能；③肝脾肿大，肝内点状钙化灶；④全身各处皮肤及皮下软组织水肿，代谢弥漫性轻度增高。完善腹水结核分枝杆菌未检出。结合患者既往无肝炎病史，入科后排除药物导致肝小静脉阻塞综合征，仍然考虑患者是否存在恶性肿瘤可能。继续完善腹腔积液检查，未见异常T、B、NK淋巴细胞群，未见异常浆细胞。TSH 22.9 μIU/mL、T3 0.85 nmol/L、FT3 2.09 pmol/L、FT4 8.94 pmol/L。β微球蛋白 5 652 ng/mL。血免疫固定电泳IgA(+)、λ(+)。追问病史，患者自诉长期务农，皮肤长期黝黑，继续追问患者女儿，诉患者皮肤近期黝黑明显，患者虽无周围神经功能减退的表现，但结合患者外周血免疫固定电泳λ阳性、甲状腺功能减退、多发骨质密度不均及皮肤色黑的特点，同时请血液科、内分泌科会诊，明确有无POEMS疾病可能。两科会诊后建议完善脊柱全长片、骨髓穿刺、VEGF、肌电图及内分泌激素检查。脊柱全长片：颈椎生理曲度变直，脊柱轻度退行性改变，附见双侧髂骶骨及股骨多发斑片状密度增高影。骨髓细胞活检提示骨髓增生明显活跃，浆细胞占0.5%，偶见三核、双核浆细胞。肌电图：外周神经功能减弱。VEGF 1 014.76 pg/mL。内分泌激素(皮质醇、生长激素、促肾上腺皮质激素、性激素)未见明显异常。综合考虑POEMS综合征，09月18日起行PCD联合治疗(硼替佐米2.1 mg d1、4、8、12，地塞米松40 mg d1～4，环磷酰胺1 212 mg d1)，辅以补充甲状腺素、保肝、护胃等对症治疗，腹腔积液明显减少。

讨论POEMS综合征是一组多系统累及的单克隆浆细胞病，典型的临床表现包括多发性周围神经病(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，O)、内分泌失调(en-docrinopathy，E)、单克隆蛋白(mprotein，M)、皮肤改变(skinchanges，S)[1]。除上述五大症状外，多浆膜腔积液、体质量下降、骨硬化性损害等均是POEMS的常见临床并发症。在实际诊疗过程中，常因首发症状不一、临床症状多样，较为隐匿，在诊断上存在一定困难，容易误诊、漏诊。过去该病在日本报道较多，一项调研显示日本的发病率在0.3/10万[2]，而近年来在中国、印度等国家临床报道日益增多。本文以腹水为首发症状的POEMS患者为例，结合既往文献对该病的发病机制、临床表现、诊疗方案进行分析，以加深临床医生对该病的认识。

POEMS综合征发病中位年龄为60岁，男性多于女性。POEMS最新诊断标准在2019年由Dispenzieri修订，即满足两个强制性主要标准(周围神经病变和单克隆浆细胞增殖性病变)、一个主要标准(Castleman病、硬化性骨病、血清VEGF水平升高)和一个次要标准(器官肿大、血管外容量负荷增加、内分泌系统紊乱、皮肤改变、视乳头水肿、红细胞增多/血小板数目增多)。其他症状及体征还包括杵状指、体质量减轻、肺动脉高压、血栓性疾病、腹泻、维生素B12缺乏等[1]。本例患者以腹腔积液为首发表现，入院后行影像学检查、腹腔穿刺术明确腹水性质，排除肝硬化、门脉高压、恶性肿瘤、药物性、结核、心源性、肾源性等引起的腹腔积液。患者虽无周围神经病变的症状，但存在甲状腺功能减退、VEGF升高、杵状指、皮肤色深。影像学提示多处骨质破坏、脾脏肿大，血清学及骨髓活检结果提示单克隆浆细胞增殖，肌电图提示周围神经病变，符合POEMS诊断。

POEMS的发病机制尚不明确，可能与VEGF(血管内皮生长因子)、炎性因子的升高有关[3]。VEGF是调控血管生成和微血管通透性的重要调控因子，由成骨细胞及骨髓来源细胞分泌，其中也包括浆细胞。VEGF的过度表达导致血管通透性增加、新生血管生成，从而引起多浆膜腔积液、脏器肿大、外周神经损伤等。亦有研究表明VEGF>1 200ng/L诊断POEMS的特异度为90%、灵敏度为84%[4]。而促炎因子，如IL-6、IL-8及肿瘤坏死因子升高引起炎症反应、神经脱髓鞘改变，导致神经性水肿等POEMS的临床症状[5]。这也解释了该病例反复腹腔积液的原因。

POEMS作为多系统受累的全身性疾病，治疗上需要多学科协同治疗，除了针对单克隆浆细胞病的化学治疗，还有腹水的利尿治疗、甲状腺功能减退的内分泌治疗、外周神经病变的康复治疗等。针对疾病本身的治疗可根据受累程度分为局部放疗及全身治疗[1]。自体外周血造血干细胞移植(ASCT)是目前应用广泛、疗效显著的治疗方案之一，虽然与其相关的病死率接近1/10[1]，但对外周神经病变缓解率达到95%，5年无进展生存率可达75%[6-7]。免疫调节剂可降低VEGF水平，沙利度胺有神经毒性，患者耐受性差，可能增加患者外周神经症状；来那度胺神经毒性较沙利度胺弱，联合地塞米松疗效较好，对性腺功能减退有明显改善作用[8]。硼替佐米是一种蛋白酶抑制剂，可抑制单克隆浆细胞、VEGF和炎症因子的生成和表达，研究表明其联合地塞米松治疗的临床效果较好。该病例采用PCD(硼替佐米+环磷腺苷+地塞米松)方案，治疗后病情改善。

POEMS综合征表现多样、进展隐匿，不易引起患者重视。该病首发临床表现以外周神经症状多见，也可出现多浆膜腔积液，但其他临床特点作为首诊表现的较少，易导致漏诊、误诊。因此在针对顽固性腹水为主要表现的患者诊治过程中，在排除肝源性、药物性、心源性、肾源性、结核性等常见疾病外，还应考虑单克隆浆细胞病，例如POEMS综合征的可能。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。