免疫检查点抑制剂相关乙型肝炎病毒再激活研究进展

雷定佳 秦波

据世界卫生组织估计，目前全球约有2.96亿人患有慢性乙型肝炎，其中包括150万人新发感染[1]。中国肝炎血清流行病学调查结果表明，HBV感染在普通人群中的总体患病率为5%～6%，估计7 000万人慢性感染[2, 3]。与此同时，随着肿瘤性疾病发病率的增加以及免疫治疗的广泛使用，以免疫检查点抑制剂(ICIs)为代表的新兴抗肿瘤药物近年来在多种晚期癌症中显示出高应答率和生存获益。但随着ICIs适应证的扩大及运用范围增大，HBV再激活的发生率可能进一步增加。国内外已经陆续报道ICIs治疗后致乙肝病毒再激活(HBVr)的不良事件[4-13]。因此，HBV再激活(HBVr)的预防及管理需引起重视。

一、乙肝病毒再激活(HBVr)的定义

部分非活动性的 HBsAg(+)携带者、无症状的 HBV DNA 携带者，包括HBsAg(-)/HBcAb(+)的既往感染者，在长期使用免疫抑制剂治疗过程中出现HBV复制活跃并在肝细胞内大量的蓄积，轻者表现为可逆性肝功能损伤，重症者甚至出现肝衰竭，这种临床现象称为乙肝病毒再激活(Hepatitis B virus reactivation，HBVr)[14]。美国肝脏疾病研究协会(AASLD)[15]、我国乙肝防治指南[2]均认为HBsAg(+)现症感染患者,或HBsAg(-)/抗-HBc(+)既往感染患者接受免疫抑制治疗时满足以下任一条件：①HBV DNA较基线升高≥2 lg IU/ml(或基线HBV DNA阴性转为阳性)；②出现HBsAg血清学转换[HBsAg(-)转为HBsAg(+)]，则可诊断HBVr。

二、免疫检查点影响HBVr作用机制

(一)免疫检查点与HBV感染的相互作用 研究表明，免疫检查点允许癌细胞逃避T淋巴细胞免疫反应，同时这类免疫检查点不仅表达于肿瘤细胞中，也表达于包括肝脏在内的正常组织中，这提示免疫检查点同样参与慢性肝炎病毒感染过程[16,17]。与急性乙型肝炎相比，慢性HBV感染与T细胞耗竭有关，从而导致病毒特异性T细胞反应性减弱或缺失，这种T细胞衰竭的特征使细胞因子产生受损和多个共抑制分子的持续表达[18]。相关免疫检查点共抑制分子主要包括程序性死亡受体(PD-1)、程序性死亡配体(PD-L1)、细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)、T细胞免疫球蛋白ITIM结构域(TIGIT)、T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)等。

(二)PD-1/PD-L1轴 相关研究[19]认为免疫检查点PD-1/PD- L1是一种重要的免疫共抑制分子，有助于防止严重的肝损伤；阻断 PD-1/PD- L1轴可能会恢复HBV特异性CD8+T细胞活性，特异性细胞免疫活动增强导致严重的肝损伤和先前潜伏在肝细胞内的病毒进一步释放到循环中。此外，研究[20]表明PD-1可能抑制调节性T细胞(Tregs)的增殖，阻断PD-1轴促进Tregs的增殖导致免疫活动进一步抑制，促进HBVr发生。然而Pauken[21]等人构建的临床前模型中通过阻断PD-1/PD-L1轴恢复了衰竭的病毒特异性CD8+T细胞的功能。同时其他研究[22]发现HBV感染过程中PD-1高表达的CD4+T细胞功能部分丧失，PD-L1阻断治疗后CD4+T细胞功能部分恢复。总之，部分免疫检查点抑制剂(ICIs)的使用通过阻断PD-1/PD-L1轴可能打破共抑制和共刺激信号之间的平衡[18]，使得患者治疗过程中出现免疫功能失衡，出现HBVr。

(三)细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)及其他免疫检查点共抑制分子 细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4) 是另一种抑制共刺激和减弱T细胞活化的共抑制分子。持续的 HBV 感染导致肝 CD8+T 细胞上CTLA-4的上调，从而导致细胞毒性 T淋巴细胞的活化被阻断；同时Treg 细胞的有效免疫调节需要 Foxp3 和 CTLA-4 的共表达[23]。研究表明[24]阻断细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4 (CTLA-4)轴可能会损害Treg细胞抑制肝炎病毒增殖的能力。除此之外，其他免疫检查点如T细胞免疫球蛋白ITIM结构域(TIGIT)[25]、T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)[26]等通路，同样也可能参与上述共抑制和共刺激信号之间的平衡过程。

综上，从作用机制上可以看出，ICIs通过介入共抑制和共刺激信号之间的平衡过程增强HBV特异性T细胞功能[18]，但主要的担忧是由此可能诱发的压倒性免疫反应，其中就包括HBVr[27]。临床医生需要警惕的是：慢性乙肝病毒感染与免疫检查点相互作用可能破坏宿主免疫系统和病毒控制系统之间的平衡。

三、ICIs治疗相关乙肝病毒再激活(HBVr)的相关研究

(一)前瞻性临床试验研究未报告HBV再激活(HBVr)不良事件 既往关于PD-1阻断剂(nivolumab)的CheckMate 040临床试验[28]、CheckMate 870临床试验[29]以及关于PD-1阻断剂(pembrolizumab)的KEYNOTE-224大型临床试验[30]均未报告HBV再激活(HBVr)病例。此类前瞻性研究虽然纳入乙肝感染患者，却对入组标准进行了限制。如KEYNOTE-224临床试验要求存在HBV感染患者在免疫治疗开始前必须进行抗病毒预防；CheckMate 040临床试验要求入组患者HBV DNA基线值小于100IU/ml，且需提前抗病毒预防治疗。而实际临床上纳入治疗的肿瘤患者往往合并更复杂的乙肝病毒感染状态，且多数未进行预防抗病毒治疗，在这类患者中乙型肝炎病毒再激活(HBVr)的风险可能被低估了。

(二)近年来ICIs治疗相关乙肝病毒再激活不良事件 Byeon等人[4]回顾性研究中，接受(ICIs)治疗的16名慢性肝炎患者中，3名患者出现HBVr。该研究明确建议ICIs治疗肝炎感染患者时，应定期检查肝炎病毒状态；同时在肝炎高发的亚洲国家急需一项前瞻性研究来确定ICIs治疗病毒性肝炎患者的真正安全性。Burns等[5]的回顾性研究报道了美国 (FDA)药物不良事件报告系统(FAERS) 中HBVr发生率。这项回顾性药物警戒分析的数据表明，Pembrolizumab和HBVr之间存在显著关联[ROR为2.32 (95% CI: 1.11～4.28);(P=0.013)]。中山大学癌症中心发布的HBsAg(+)感染患者接受ICIs治疗的大型回顾性调查中[6]，发现在ICIs治疗的114名HBsAg阳性恶性肿瘤患者中，有6名(5.3%)出现了HBVr。该研究得出结论：缺乏抗病毒预防是HBV再激活(HBVr)的唯一显著危险因素[OR为17.50(95%CI，1.95～157.07);(P=0.004)]；同时强调ICIs治疗前应进行乙肝筛查和血清学检查，且对于HBsAg血清阳性者，不用考虑HBV DNA基线情况，应立即进行预防性抗病毒治疗。这是一项针对中国人群进行的大型回顾性研究，其结果及建议应引起重视及探讨。

综上，ICIs治疗后已陆续出现HBV再激活(HBVr)导致肝损伤系列报告，虽然主要为个案报道[7-9]、回顾性病例分析[4-6、10-12]和荟萃分析[13]等，但相关研究均提示我们启动ICIs治疗策略时，不能忽略乙型肝炎病毒的筛查、动态随访及管理。

四、免疫抑制剂治疗致乙型肝炎再激活(HBVr)管理及更新

(一)主要肝病学会关于预防HBVr筛查建议 美国肝病学会(AASLD)[15]和欧洲肝病学会(EASL)[31]及我国2019乙肝管理指南[2]均建议：使用何种免疫抑制剂都应该进行筛查，推荐的筛查实验室检查包括HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。另外对于HBsAg(+)的患者，应考虑额外进行HBV DNA和HBsAg定量检测；同时还应在肝病学家的指导下进行肝纤维化的评估。侵袭性肝纤维化评估主要为肝脏穿刺活检，非侵入性评估主要包括瞬态弹性成像、基于实验室参数的血清学公式,包括天冬氨酸转氨酶(AST)与血小板比率指数(APRI)、Forns指数和FIB-4评分等。

(二)危险评估及分层 美国胃肠病学会(AGA)[32]指南提出应根据宿主因素和计划免疫治疗方案对患者进行风险分层，明确将免疫抑制疗法分为低、中、高再激活风险组;且各指南均达成共识将B细胞耗竭疗法(CD20单抗)和造血干细胞移植视为高风险，应提前预防性抗病毒治疗。但既往指南未将免疫检查点纳入危险分层评估中。

(三)亚太肝病协会新增关于免疫检查点抑制剂相关乙型肝炎再激活临床管理建议 2021年更新的APASL指南[33]同样将各种免疫抑制剂进行危险分层，同时明确提出将免疫检查点抑制剂(ICIs)纳入危险分层管理中，并将HBsAg(+)患者中使用抗PD-1抑制剂(nivolumab、pembrolizumab)、抗PD-L1抑制剂(atezolizumab)及抗CTLA-4(ipilimumab)纳入高危风险组。该指南提出：①高危组中，所有HBsAg(+)或HBsAg(-)、抗HBc(+)的患者免疫治疗前应强制性进行预防性核苷酸类药物(NUCs)治疗；②首选的核苷(酸)类药物包括恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦(TAF)；③至少应在完成免疫抑制治疗满6个月后再考虑终止抗病毒治疗，同时至少每3个月监测一次肝功能。同时指南提出，目前抗病毒治疗具体疗程尚不明确，在未来有了更确凿的证据及新的生物标记物，如HBV RNA、乙型肝炎核心相关抗原(HBcrAg)，可能有助于决定在完成免疫治疗后何时终止抗病毒治疗。新版指南较2015版指南新增建议应对HBsAg(-)、抗-HBc(+)的中危和高危人群采用预防性核苷(酸)类似物治疗。但对于HBsAg(-)、抗-HBc(+)人群在使用ICIs治疗时仍未给出明确的预防管理建议。

(四)小结 Wang[34]在综合主要肝病学会既往制定的乙型肝炎再激活管理指南综述中提到，不论患者感染状态及风险如何，建议对所有计划开始免疫抑制剂治疗的患者进行乙肝病毒筛查。患者血清学特征、潜在疾病和计划的免疫抑制剂方案都会增加他们HBVr的风险，符合高危风险的患者应开始使用具有高耐药障碍的核苷酸类药物(NUCs)进行抗病毒预防，并在中断免疫治疗后延长HBVr监测时间。特别是在免疫检查点抑制剂使用变得更加普遍的情况下，未来的研究方向应该更多关注接受检查点抑制剂治疗患者的HBVr风险的研究。

五、总结与讨论

亚太地区是乙型肝炎病毒感染高发地区，目前免疫检查点抑制剂(ICIs)的使用越加普遍，但我们对乙肝患者使用免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗的安全性了解尚少。HBsAg(+)不应成为免疫检查点抑制剂治疗的禁忌证，但真实世界研究中乙肝病毒再激活病例陆续发生。临床实践中,免疫检查点抑制剂治疗之前的第一步筛查工作往往又缺乏，癌症患者对HBV状态的不了解或缺乏监测可能会造成严重危害。笔者认为，在以后的研究中我们需要进行更多前瞻性试验及多中心的大型病例研究去验证各类免疫检查点抑制剂(ICIs)与乙肝病毒再激活的(HBVr)相关性；重视治疗前筛查的必要性及重要性；同时不能忽略既往感染或隐匿性感染再发乙肝再激活(HBVr)的可能性。未来方向应致力于探索新的生物标记物、风险预测模型，提前评估免疫检查点抑制剂(ICIs)相关HBVr发生风险,同时联合肝病专家尽早制定防止乙肝病毒感染再激活(HBVr)预防管理策略。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。