自身免疫性肝病防治结合的协作研究平台分析

彭芸 李建辉 鲁兵

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)的病理学特征在于肝组织出现进行性不可逆损伤。与酒精、病毒感染及药物所致的肝病不同，AILD的发病与红斑狼疮等内分泌疾病类似，与患者的年龄和性别相关。近33%的AILD患者可出现“狼疮”的肝外症状，因此人们认为自身免疫反应是AILD的病因[1,2]。AILD早期对患者生活影响不明显，但AILD具有恶变倾向，可造成慢性肝实质细胞炎性损伤，容易累及肝胆系统，引发肝硬化及肝癌[3]。目前临床对AILD尚无统一的治疗方案，因而如何防治AILD，降低AILD患者的癌变风险等问题已纳入AILD研究范畴。近年来，国内外医疗机构关注如何通过建设AILD协作研究平台以适合AILD的防治，将疾病治疗及健康管理融合应用于AILD的疾病管理[4-6]。湘雅常德医院致力于建设并持续运营AILD防治结合的协作研究平台，1年来在常德地区开展AILD防治，获得较好的效果。

资料与方法

一、建立AILD防治结合的协作研究平台

经湘雅常德医院伦理委员会审查并同意建立AILD防治结合的协作研究平台，该协作研究平台旨在为确诊并接受治疗的AILD患者建立电子健康档案，对AILD患者制定规范结合个体的治疗方案，为患者提供出院后的保健、康复的随访服务，同时面对社会开展不定期的AILD等肝病相关的健康讲座。针对AILD防治结合的协作研究平台的全过程制定相关管理制度，尤其是数据管理制度，完成硬件及软件建设工作，规范各项标准操作规程(standard operation procedure, SOP)，对临床数据质量进行质量管理及控制工作。协作研究平台的主治医师主持管理AILD患者，定期提醒患者随访检查，每次检查、治疗、疗效、不良反应及生活质量等均录入电子健康档案，设立电子健康档案的编辑及浏览权限，以确保会员的隐私。

二、AILD的患者电子健康档案的建立

科室团队人员向AILD患者介绍AILD防治结合的协作研究平台的大致情况及建立电子健康档案的必要性，患者在知情同意的情况下，签署建立电子健康档案同意书，成为随访管理的注册AILD患者。依托协作研究平台信息系统，患者可随时通过网络或亲自来平台查阅或搜索检查，定期接受协作研究平台组织开展的健康知识宣教，向主治医生咨询自身症状的改变、功能的恢复情况、心理状况及生活质量等。

三、AILD防治结合的协作研究平台团队的建立及管理

科室组间责任小组对注册的AILD患者进行管理。责任小组由管理员、医学统计师、护士、卫生管理专业人员、心理学护师及随访专员组成，年资高的主治医师或主任医师担任科室管理员，主治医师或主任医师应至少掌握AILD循证医学信息，具有能够承担重大科研项目设计与进行方案优化的专业临床科研能力，总体负责AILD患者的注册管理、治疗与随访。护士负责落实AILD患者的日常诊治、检测、疗效及不良反应反馈，心理学护师负责AILD患者的心理护理。医学统计师与卫生管理专业人员参与收集和整理AILD患者的病历数据或随访信息，开展临床数据的管理、质量监察和统计分析工作，对AILD患者凸显的问题提出建议、意见及规划。随访专员负责或协助主治医师或主任医师查阅AILD患者最新的病历，AILD患者随访调度等。根据自身疾病情况提出转组申请，AILD患者可向随访专员申请更换其他医师提供诊疗服务。随着注册的AILD患者数量增加，责任小组规模也需调整，如增加组内人数及小组数目。

结 果

一、AILD防治结合的协作研究平台收治及管理患者的情况

AILD防治结合的协作研究平台于2020年建立，已收治常德地区肝病患者136例，其中确诊自身免疫性肝病或重叠综合征患者49例，占肝病患者的36.03%，高于全国平均值。在收入时，大多数患者已处于中晚期阶段，临床表现较严重，多次辗转数家医院未明确诊断，经及时诊断与治疗，达到临床和生化指标缓解，阻止病情进一步进展至肝硬化或肝衰竭。

二、协作研究平台对外宣传情况

AILD防治结合的协作研究平台每年针对AILD等肝病患者举办专题讲座百余次，发放健康手册超过2千份，在肝病日举办大型义诊活动，指导AILD患者在协作研究平台注册并通过网络查阅化验结果，与责任医生通过网络平台互动等途径便于AILD患者了解病情，节省了不必要来回医院咨询的时间及费用。另外，患者还可主动参与健康讲座，与责任医生电话沟通，显著提高AILD患者健康管理能力及主动参与疾病治疗的依从性。

讨 论

与传统诊疗不同，AILD防治结合的协作研究平台属于健康管理服务范畴，整合临床医学、健康管理学与患者关系管理3个领域，避免社区医疗机构的单独门诊治疗模式等检测能力低下、服务难以延续或无服务等不足。AILD防治结合的协作研究平台采用院内治疗联合院外随访管理，科室主任医师通过提供专业的临床服务来参与患者随访管理，即通过建立AILD患者的电子健康档案，利用信息化的优势，例如自动生成随访时间提醒，报警超过阈值等，便于对AILD患者采用规范化结合个体化治疗，以提高疗效。对疗效不佳或存在不良事件的患者加大剂量或更换敏感药物，评估不良事件与药物的关联性、药物风险与患者受益等，并行长期随访。通过整合科室专家及社区的力量开展健康教育，进一步提升AILD患者参与健康教育活动的积极性。另外，科室专家团队可根据AILD的发病规律，收集发病时间、抗原抗体表达、AILD相关基因突变等AILD的病理特征，为AILD的防治提供循证医学证据。

如何加强管理及提高AILD患者随访的技术是协作研究平台目前面临的棘手问题。首先，从协作研究平台质量及水平管理方面，缺乏对人员有效的监督与约束机制，绩效考核等配套制度仍落实不到位；其次，AILD患者的诊治及随访要求多种学科的专业人员共同参与，其优势在于打破学科界限，促进多学科整体发展，多学科交融创新，但在整合多学科人员的优势资源为AILD患者服务仍存在欠缺。另外，AILD患者的随访依从性还有待提高，例如AILD患者更换手机号码未能更新而联系不到，一定程度地影响了AILD患者对治疗的顺应性，再如受教育程度较低或年龄较大的AILD患者不能熟练操作AILD防治结合的协作研究平台信息系统，未能利用网络平台的便捷优势与主治医生互动，也影响了AILD患者的依从性。

针对平台管理水平，有待建立符合国际规范化要求的独立数据安全检测委员会，完善数据采集平台，对数据进行统计学的专业分析。另外，有必要引进更多的专业网络数据管理人才，运用现代信息技术开发具有临床数据分析、AILD患者管理等一体的临床数据管理系统，实现AILD患者病例的电子化，实验室检测的数据同步上传平台，完善工作数据管理，收集与处理网络咨询的意见[7-10]。对于人员管理，关键在于提高多学科人员的认同度及协同作业的动力。制定各岗位的工作业绩考核制度，建立激励体系，纳入兼顾提供相关人员的学习机会，兼顾职称与研究成果分享等机制，以确保平台的运营质量与效率[11-13]。

针对AILD患者随访可能发生的失访及配合度低等问题，首先在AILD患者登记注册时，向患者强调出院后会采用电话、短信及定期来院就诊等随访方式，以加深AILD患者对后期随访的临床意义，便于患者与医生互通信息；其次对AILD患者开展健康教育主题的培训讲座，按照患者的病情、意愿等情况，定期开展培训讲座，提高AILD患者对AILD及相关的并发症的认知，同时开通公众号及客服热线咨询电话，满足患者的需求[13-15]。

综上，AILD防治结合的协作研究平台具有集诊疗、科研、管理等职能于一体的特点，平台注重人员建设，形成高效互助及运营有序的综合团队，构建以AILD诊疗为中心的协作研究模式，克服传统的个体或经验的医疗模式不足，突出平台通过依托多学科团队以“多对1”的服务模式为患者提供最佳诊疗及随访方案。AILD防治结合的协作研究平台的健康持续运营有助于改善AILD患者预后，提高生活质量。但AILD防治结合的协作研究平台在平台质量及水平管理仍存在诸多不足，渐进性的改良措施势在必行。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。