八段锦治疗膝关节骨性关节炎机理探讨*

王亨利，张金波

1.山东中医药大学，山东 济南 250013； 2.烟台市中医医院，山东 烟台 264001

膝关节骨性关节炎是以膝关节疼痛、肿胀畸形、骨摩擦感、肌肉萎缩及活动受限为主要临床表现的骨性关节炎疾病，好发于40岁以上中老年人群[1-2]。随着我国社会老龄化加重，膝关节骨性关节炎的发病率、致残率亦呈增高趋势[3]。膝关节骨性关节炎多为慢性进展，周期较长。目前，西医治疗主要以消炎止痛为主[4]，但不良反应较多，不宜长期反复使用，故亟待探索挖掘新的治疗方法。八段锦是一种中国古代传统功法，能调身形、调呼吸，鼓舞人体正气，调和气血，畅通经络，调节腿部经筋，从而减轻疼痛，改善膝关节僵硬、屈伸活动不利等症状，简单易学，广大患者接受度较高。笔者对八段锦治疗膝关节骨性关节炎的作用原理初步分析如下。

1 病因病机

1.1 古代医家的认识膝关节骨性关节炎属中医学“膝痹”“骨痹”“筋痹”“鹤膝风”“历节”等范畴[5-6]。究其病因病机，总结归纳为以下几点：①经筋不利。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府。”《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”②经络阻滞，气血不通。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……经脉通利，肢节得安矣。”③肝肾不足，脏腑功能失调。《卫生宝鉴》云：“老年腰膝久痛……不堪步履……隶于肝肾为多。”《素问·生气通天论》曰：“肾气乃伤，高骨乃坏。”《中藏经》也指出：“骨痹者……伤于肾也。” ④感受风寒湿邪。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至……寒气胜者为痛痹……以冬遇此者为骨痹。”由此可见，古代医家将膝关节骨性关节炎的病因病机大致归纳为：经筋不利、经络阻滞、气血不通、脏腑功能失调及感受风寒湿邪等。

1.2 近代医家的认识余伯亮教授认为，筋痹病位在经筋，治疗常先查明病症症结之所在，继而选择合适的手法以整复理筋，采用多针浅刺方法松解筋结的起止点，刺激肌肉促使其恢复正常状态，鼓动经气，理气调筋[7]。薛立功教授认为，膝关节等软组织疼痛均属于经筋痹痛范围，临床上常依照经筋取穴原则即“以痛为腧”，在痛点附近的经筋循行路线上寻找结筋病灶，并利用独创的长圆针，对结筋病灶有针对性地进行“解结”治疗[8]。麦珂等[9]将膝关节骨性关节炎患者随机分为经筋组与推拿组，结果显示，在减轻疼痛、改善膝盖功能方面，经筋组优于传统组，经筋组有效率为95.83%，传统组有效率为88.73%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。无论名家经验还是现代研究均表明，膝关节骨性关节炎与经筋不利有关，治疗可从经筋角度入手。

舒筋活络、调节气血可改善膝关节骨性关节炎症状。叶菀等[10]探讨砭石循经穴位按摩治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效，观察组应用泗滨砭石分别循胆经、胃经、脾经、膀胱经进行循经穴位按摩，以调和气血、疏经通络。结果显示，观察组膝关节疼痛明显减轻，整体健康状况改善。王春波等[11]选择具有温经活血作用的外用药进行穴位贴敷治疗膝关节骨性关节炎。结果显示，与对照组比较，穴位贴敷28 d后，膝关节骨性关节炎患者膝关节活动受限症状改善显著，有效率为80%。

膝关节骨性关节炎的治疗当重视补益肝肾。朱良春等认为，膝关节骨性关节炎因病既久，脏腑功能失调，形成痰浊与瘀血流注关节，痹阻经络，深著筋骨，当益肾壮督、蠲痹通络[12]。师彬教授注重“补肾固本”在膝关节骨性关节炎治疗中的关键作用，多以“补骨益肾”为核心进行中药组方，创制内服益肾活骨丸、柔肝健脾丸等，以补肝肾、强筋骨，防治久病后肾虚髓亏[13]。周仲瑛教授认为，骨性关节炎致病根本为肝肾亏虚不能主筋骨，导致筋骨失养，治疗时无论病情轻重缓急，都应当重视补益肝肾、润筋健骨，以图治本[14]。

通过临床观察发现，膝关节骨性关节炎以风寒湿痹型最常见[15]。邓凯峰等[16]基于复杂网络技术分析中药外用治疗膝关节骨性关节炎的用药规律，对药物进行频次统计，结果显示，中药外用治疗膝关节骨性关节炎以祛风湿药、活血药为主，所有处方中用药频率位于前15位的药物中祛风湿药6味，活血化瘀药5味。石印玉教授认为，膝关节骨性关节炎病机为机体感风寒湿等六淫邪气，引起气血阻滞、经脉不通，加之中老年因“肝气衰，筋不能动，进而肾脏衰，形体皆极”，多有肝肾不足，导致关节失养，肌肉无力[17]。

2 八段锦的作用机理探讨

八段锦之名，最早出现于西晋葛洪所著的《神仙传》中[18]。发展至宋代，八段锦在内容上分为坐式和立式两种形式，其中坐式八段锦最早见于《夷坚志·乙志·卷九》[19]，后世流传最广的立式八段锦的动作雏形最早记载于南朝梁陶弘景著的《养性延命录》，一直到明清时期立式八段锦才得到了广泛传播和发展[20]。八段锦通过肢体的屈伸、俯仰，肌肉、韧带的拉伸、牵引，加之意念引领，形神俱备，动静结合，刚柔并济，可使经筋柔和、经络畅达、气血流通，脏腑和调，人体正气得到鼓舞提升[21]。长期练习，可明显改善膝关节骨性关节炎的临床症状。

2.1 调节经筋膝关节是人体负重最大、结构最复杂的关节[22]。“膝为筋之府”，膝关节周围包绕聚集着众多的肌肉、韧带及筋膜等经筋组织，以维持关节的稳定和平衡[23]。十二经筋结聚于四肢关节部位，与膝关节有关的经筋为足三阴、足三阳经筋，循行于膝关节的内外、前后，并聚结于膝周[24-25]。有学者指出，膝关节骨性关节炎发生的机制为“筋骨失衡，以筋为先”，筋、骨二者只有协调统一才能“骨正筋柔”“骨合筋舒”[26-27]。董宝强等[28]通过肌骨超声检测发现，膝关节骨性关节炎患者沿经筋循行范围的肌腱、韧带均出现不同程度的增厚。林巧璇等[29]采用肌骨超声预估膝关节骨性关节炎患者肌肉韧带等病理改变，通过监测关节活动发现，筋强、筋粗、筋结、筋缩等“筋病”是膝关节骨性关节炎影像学独特性改变。因此，“筋”的病变是骨关节炎治疗中需要解决的主要矛盾，治疗当“筋骨并重，以筋为主”。

八段锦“摇头摆尾去心火”以及“两手攀足固肾腰”这两节动作，对下肢经筋起到直接而全面有效的拉伸作用。其中“摇头摆尾去心火”有类似常规体育运动中左右压腿的动作，可抻拉到全部膝内足三阴经；“两手攀足固肾腰”中直腿俯身动作使整个足太阳经筋得到有效抻拉。通过长期练习，可增加经筋的柔韧性。另外，“左右开弓似射雕”“攒拳怒目增气力”均有马步站立，下肢肌群的参与有利于发展下肢力量，使经筋的稳定性得到锻炼，以维护膝关节平衡[30]。通过以上动作的锻炼，能够有效缓解膝关节周围筋肉挛缩、弛缓、痹阻、屈伸不利等症状。

2.2 疏通经络，调畅气血膝关节疼痛是绝大多数膝关节骨性关节炎患者的主诉症状。经络不通，气血运行失常，可致筋骨关节不通则痛、不荣则痛。刘蜀彬等[31]从血运着手，通过阻断血液供应获得骨关节炎动物模型，证实关节软骨下骨的动脉、静脉的紊乱将会导致关节透明软骨的退行性病变。诸多学者认为，骨性关节炎与骨内压升高有关，骨内血流动力学异常，尤其是骨内静脉瘀滞是引起骨内高压的主要因素[32]。因此，疏通经络血脉、调畅气血成为治疗膝关节骨性关节炎的主要法则。

首先，以八段锦的第一势“两手托天理三焦”为例，双臂伸直向上撑，略停后双臂打开、落手，这一类似于伸懒腰的动作，可提筋骨，松皮肉，畅通经络。机体上下撑开，从下焦丹田经过中焦，逐渐提升至上焦，这一过程可通行全身气血津液[33]。两手上举能达到扩胸目的，锻炼肺主一身之气的功能，气行则血行，一身气血得以周流循环[34]。以八段锦的收功动作“背后七颠百病消”为例，百会向上，头身、臀部、小腿、脚跟随之依次提起，整个身体在竖直方向上下拉伸。人体的经络大部分是上下走行，绷紧的身体可把经络自上而下拉直、打开。再通过足跟下落产生的震荡，能激发督脉经气，使周身气血畅通[35]。“摇头摆尾去心火”“左右开弓似射雕”以及“攒拳怒目增气力”中的蹲马步动作，使膝关节周围肌群在反复的蹲起动作中拉长、收缩，膝关节周围经络的直接参与，增加了髌腱区域的气血流动循环[36]。可见，八段锦能从整体与局部疏通经络、调畅气血，以缓解膝关节疼痛症状。

有研究表明，为期 12 周的八段锦运动可以改善中枢血流动力学和动脉僵硬程度[37]。潘华山等[38]研究发现，八段锦为中小强度的有氧运动，经过一年练习，可增加血容量，降低全血黏度和还原全血黏度，加快血流速度，改善微循环。李小燕等[39]在八段锦对骨质疏松症患者干预效果的Meta分析中指出，八段锦属于中小强度有氧运动，能促进骨骼内局部的血液循环，提高代谢，增强骨细胞活性，缓解疼痛症状。另有研究显示，八段锦训练能够影响血液流变学，具体表现为能降低全血、血浆黏度值，升高血浆超氧化物歧化酶活性，降低血浆丙二醛和内皮素-1水平[40]，进一步证实练习八段锦可调畅气血，有利于膝关节骨性关节炎的预防及症状改善。

2.3 调补肝肾，调理五脏六腑李楠等[41]研究发现，八段锦能够改善慢性乙型病毒性肝炎患者的食欲及肝区疼痛等症状。李华斌等[42]发现，八段锦24周运动处方干预可有效改善非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能，减小肝右叶斜径。段亚哲等[43]在肾移植术后患者运动干预的研究中，与对照组常规体育锻炼相比，采用八段锦对患者进行运动干预可明显降低肌酐水平，改善肾移植术后患者的肾功能和生活质量。以上现代研究均表明八段锦可影响肝、肾的脏腑功能。

《张氏医通》中指出：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”历代医家在治疗“骨痹”时多选用归肝经、脾经、肾经的药物，并调补肝肾以壮筋骨。谢平金等[44]认为，因肝肾亏虚则导致精血不足，进而筋骨失养，诱发膝关节骨性关节炎。

八段锦“攒拳怒目增气力”中攒拳、出拳动作顺应肝主疏泄、喜调达而恶抑郁的特性；肝开窍于目，怒目瞪眼可直接刺激肝经[45]；出拳的动作也牵拉到胁肋部肝经所过部位，进一步提升肝脏正气。另外，“两手托天理三焦”与“调理脾胃须单举”亦可伸拉两胁，胁肋处有肝胆两经循行经过，锻炼此两式可疏泄肝胆气机，调理脾胃升降[46-47]。“两手攀足固肾腰”中有很大幅度的屈与伸动作，可抻拉到整个膀胱经、督脉及腰部。腰为肾之府，通过牵拉，可改善肾脏功能；膀胱经上有五脏六腑的腧穴，通过对脏腑腧穴的摩运，五脏六腑亦能得到整体的锻炼。以上动作长期练习可使肝肾功能调达，脏腑之气充实，气血、津液流通输布于周身，则筋骨得养，强健有力[48]。

2.4 升阳气，提正气，祛风寒湿邪《说文解字》曰：“痹，湿病也。”风湿、寒湿留滞于关节之内，损筋伤骨，日久不愈，是导致膝关节骨性关节炎的重要病因。风湿、寒湿为阴邪，易阻遏阳气。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”寒邪伤阳，阳气不足，温煦失职，则气血凝滞，筋脉收引，致关节拘挛、疼痛[49-50]。唯有温补阳气，使阳气通畅、充足，祛除风寒湿邪，筋脉才得以濡养，则痹证自除。历代医家治疗痹证多蕴含温阳散寒、祛湿通阳之法。张仲景在《伤寒论》中所载真武汤、附子汤，用附子配伍白术以助脾肾之阳而除风寒湿痹[51]；李可认为，“筋骨血脉，但凡有一处阳气不到便是病”，痹证多寒，扶阳为先，确立了扶阳散寒祛湿的治痹大法[52]；清代医家费伯雄在治疗痹证时处方用药“醇正和缓”，强调温阳在痹证治疗中的重要作用[53]。

八段锦中“五劳七伤往后瞧”通过打开双肩、悬臂、掌心外展以及转头向后瞧的动作，以挤压、刺激人体的督脉，其转头夹脊的动作可直接刺激督脉上的大椎穴[54]。督脉是一身阳脉之海，对阳经气血具有调节作用；大椎穴是手足三阳经的阳气汇入之穴，是一身阳气的聚集之地，气血物质为坚实饱满的阳气。刺激督脉及大椎穴，可温通人体阳气，提升一身正气，以利于祛风散寒除湿[55]。另外，“两手攀足固肾腰”中前俯后仰的节律动作亦可牵拉刺激并疏通督脉，调动全身阳气[56]，使阳气提升，血脉充盈，加速气血运行，抵御风寒湿等外邪侵袭关节。

萨喆燕等[57]通过研究发现，持续练习八段锦12周后，督脉循经红外辐射轨迹比练习前更清晰连续，督脉线平均温度以及大椎穴、命门穴皮肤温度升高明显，督脉线能量代谢变化增强。该研究团队在另一项研究中发现，连续练习八段锦12周后，心包经红外辐射轨迹较练习前清晰，心包经线平均温度较练习前显著升高，并明显高于同期对照组[58]。以上研究均表明，八段锦可提升人体阳气，进而温阳散寒祛湿，改善风寒湿邪所致的膝痹症状[59-60]。

3 结语

引起膝关节骨性关节炎的病因病机较为复杂，常为多因素交织，治疗时往往存在困难。通过八段锦锻炼，可调节经筋、疏通经络、改善气血循环、提高脏腑功能、抵御外邪侵袭，改善膝关节骨性关节炎症状。因此，八段锦可以作为一种低成本、疗效确切的非药物疗法应用于膝关节骨性关节炎的治疗中。但是，关于八段锦可改善膝关节骨性关节炎症状的理论及临床试验较少，需要广大科研工作者继续深入挖掘和研究，明确相应的作用机制与临床疗效，建立标准化动作体系，细化普及推广的人群和各动作适合应用的疾病发展阶段，从而构建一套规范化体系，广泛应用于临床中。