平乐正骨“筋滞骨错”理论在腰椎间盘突出症中的应用*

吴紫烨，赵明宇，张向东，寇赵淅，吴晨

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 郑州 450016；3.广州中医药大学，广东 广州 510006

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎间盘发生退行性变的基础上，因急性或慢性损伤，造成纤维环部分或全部破裂、髓核从破裂口向外突出，刺激或压迫神经根，而出现以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为主要症状的一种综合征[1]。人体下腰部负重及活动度大，是本病的好发部位，以L4-5发病率最高，L5～S1次之，二者占90%以上[1-2]。随着生活方式的改变及我国人口老龄化，LDH的发病率呈逐年上升趋势，且有趋于年轻化的现象。在临床实际中，患者往往优先选择保守治疗的方式，与此同时，仅10%～15%的患者需要进行手术治疗，而80%～85%的患者可通过非手术治疗方式缓解症状[3-5]。

平乐正骨“筋滞骨错”理论由赵明宇主任医师在平乐正骨筋病学基础上提出，该理论以“筋滞与骨错并存”理念为基础、以平衡理论为核心，提出中医辨证与西医辨病结合、整体与局部辨证统一、以筋为先、以衡为用、动静结合、内外兼治的诊疗原则[6-8]，对中医筋病学的诊疗具有普遍指导意义。对于本病的诊疗，该理论体系强调以平乐正骨筋滞骨错手法为主，再辅以其他治疗方法(如中药熏洗、针灸等)的综合疗法，致力于恢复局部解剖结构与生理功能的正常。赵老师及其团队在临床治疗中也在不断探索和验证该理论体系的实用性及准确性。在此，本文就平乐正骨“筋滞骨错”理论体系指导腰椎间盘突出症的治疗作出详细阐释，以飨同道。

1 对腰椎间盘突出症病因病机的认识

平乐正骨“筋滞骨错”理论认为，本病的基本病机在于“筋滞”(包括筋痹、筋伤、筋急、筋挛、筋纵、筋痿、经筋病等)和“骨错”(包括骨缝开错、骨缝裂开、骨缝间微有错落、骨缝参差等)。在生理状态下，筋束骨而利机关，骨主导关节运动，两者互相联系、互相依存，筋骨失衡时也互为因果、相互影响。随着增龄衰老，腰椎发生退行性改变，加之急性损伤或长期载荷超限使得筋骨平衡被打破，则出现“筋滞”和“骨错”，表现为筋骨在空间结构位置及机体功能状态上的异常。与传统的 “筋出槽、骨错缝”理论不同的是，“筋滞骨错”理论强调“筋滞”在疾病的发生、发展和转归中具有重要作用，是脊柱退行性病变发生和存在的主要矛盾。腰椎间盘突出症看似是骨病，但依据“筋滞骨错”理论的整体观而言，其属于筋骨同病，且以筋滞为先。具体而言，筋滞是因，骨错是果，筋滞为标，骨错为本，筋滞最终导致骨错，而骨错反过来又加重筋滞。

2 以平乐正骨“筋滞骨错”理论为指导辨证论治

2.1 中医辨证与西医辨病相结合中医和西医是两套不同的诊疗体系，两者对本病病因病机的认识、对本病的诊断与治疗各有所长，临床医生不应有门户之见，而应持开放包容的态度。腰椎间盘突出症属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴，中医药治疗多从痹论治[9-13]，但有学者发现，有些疾病如椎管内良性占位病变、多发性骨髓瘤及骨转移癌等，其发病隐匿且以腰背、下肢疼痛为首发症状，因早期症状与腰椎间盘突出症相似常被误诊为LDH[14]。可见，对于本病的诊断不应只满足于中医学的四诊，除详细询问患者病史、严格查体外，必要时还需结合除影像学资料、实验室检查等，以防出现误诊。

中医辨证论治强调整体观，在本病的诊疗过程中应把握由整体到局部、再由局部到整体的辨治原则，将筋骨、气血、阴阳辨证统一，并结合影像学资料及现代运动康复观念指导疾病的预防及治疗。结合现代医学的观点，脊柱-骨盆-下肢在生物力学上是一体的，其中，骨盆有着承上启下的作用，三者之间任一方结构出现生物力学的改变，久之将会影响其余两方。如脊柱侧弯、骨盆旋移、双下肢真性不等长都会影响力的传导，力在他们之间相互传导、相互影响[15]。结合影像学资料可发现，LDH患者大多同时存在腰椎甚至包括胸椎小关节紊乱及骶髂关节紊乱的情况，已有研究证实，LDH程度及位置与腰椎小关节不对称及退变、骶髂关节紊乱有一定的关系[16-17]。因此，治疗时应把握整体观，调整人体脊柱小关节紊乱情况。从经络学理论来讲，上述因机体平衡失常而出现的代偿性病理表现，乃是经脉循行疾病传变的证候反应。如《难经本义》云：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。赵老师在临床诊疗中并不囿于“腰痛治腰”的常规思路，在长期的实践探索与验证中逐渐形成腰腹联合的诊疗思维[18-22]，主张对于腰腿痛疾病要将调节整个脊柱-骨盆-下肢的平衡、调和一身的气血作为治疗着眼点，筋骨同治，气血并调。

2.2 以筋为先，以衡为用《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”中医学中广义的“筋”包括筋膜、韧带、皮肉、脉等组织[23]，即“筋”的含义中包括现代意义的肌肉。“以筋为先，以衡为用”在于强调筋骨失衡既是LDH的病因，又是整个诊疗过程的核心问题，同时还是解决问题的关键所在。LDH患者多诉其平时有久坐不动或少动的习惯，在问诊中也发现其同时存在坐姿不良的问题，如侧一边坐、跷二郎腿等。LDH患者虽表现为腰痛和/或下肢痛的症状，但几乎都存在腰腹肌核心力量薄弱的情况。查体时可发现，腰腿痛患者由于腰背肌紧张，导致骨盆前倾、腰椎曲度变大，同时可出现腹肌松弛及髂腰肌、股四头肌紧张等。长此以往，由于使用习惯和力线的改变，导致个别的运动单位容易成为载荷的应力集中点，表现为受累节段的过载和活动范围的增加，直至退变到最高阶段为止[24]。

本病的治疗方法包括手法治疗和个性化功能锻炼两个方面，“以筋为先、以衡为用”贯穿其全过程，此处的“先”不仅强调“筋滞”在疾病发病中的重要地位，更突出了治疗过程中首先对于筋滞进行调整的重要性，即在手法治疗中先行理筋滞手法，后行纠骨错手法，同时指导患者配合进行个性化功能锻炼。

2.3 动静结合筋骨的动与静是对立统一的、动态平衡的关系，只有动静合宜，才能筋劲骨强，气血和畅，而疾不生，乃得尽其天年[25]。否则，筋骨疾病就会发生，《素问·宣明五气论》中所述的五劳所伤便如是。正常情况下，控制全身骨骼四个方向的肌群处于动态平衡状态，张弛有度，伸缩自如。若腰腹肌核心力量过于薄弱，此平衡状态将被打破，继而出现各种腰腿痛症状。现代研究表明，筋、骨、肉作为人体运动单位的基本组成部分，共同维持运动单位的静态和动态稳定性，经过良好训练的人群，其骨骼的强度、筋的弹性、肌肉的质量都得到提高[26]；反之，长期应力刺激缺失的人群(如太空失重、长期卧床等)都将导致骨密度、筋的韧性、肌容积显著下降，正所谓“筋坚则骨强，骨强则筋劲”[27]。

临床中，对于刚刚接受手法治疗的患者，应以静为主，以静制动，需卧床休息，并在下床活动的直立状态下佩戴腰围，旨在让机体适应并保持调整后筋骨环境相对稳定的平衡状态。对于治疗期和康复期的患者则在遵循适度原则的前提下强调动，动中求静，通过功能锻炼增强动力系统的固护能力，即强化提升“筋束骨而利机关”的作用，进而更好地维持脊柱静力系统的稳定性。核心肌群功能锻炼作为腰椎手法治疗的重要补充，能够帮助维持机体平衡状态。有研究表明，锻炼腰腹核心肌群的运动疗法能够增强腰腹肌的力量及协调性，平衡腰椎两侧腰大肌，改变腰椎侧弯曲度，从而维持腰椎稳定，改善腰腿痛临床症状[28-29]。若患者能够坚持配合功能锻炼，临床近远期疗效更佳[30-31]。

3 治疗方法

现代研究表明，手法治疗可以通过松解肌肉粘连、缓解肌肉紧张恢复腰部动力平衡，同时通过动态调整滑脱节段的异常位置，以调整腰椎顺应性、增加腰椎稳定性、改善腰椎功能。特别是针对“筋滞骨错”的手法治疗，首先需要松筋，通过调理与松解疏通腰腹部相关的肌肉、韧带等周围软组织，为后续调整“骨错”提供有利条件，然后再对骨与关节进行整复。

3.1 理筋滞手法医者先在腹部行放松法，接着松解患者的腰大肌，方法如下：患者取仰卧位，医者给患者两侧的腰大肌进行30 s的按压松解。接着嘱患者身体下挪，使臀部置于床沿，双手抱住左腿膝部，右腿自然下垂，腰部和臀部都贴在床面上，医者立于患者床尾，两手分别压着患者左膝和右膝，慢慢向下成互拉的力量。配合呼吸左右交替反复拉伸几次。此法通过腰腹部的经脉(主要是冲、任、督、带的四脉联系)，调畅气机、助运促生，从阴引阳、后病前治，使机体恢复气血平和、脏腑协调、阴平阳秘的平衡状态。

3.2 纠骨错手法①操作前的准备：医者阅览患者的影像学资料后，对患者的腰腹部肌肉力量作简单评估：嘱患者去枕仰卧或俯卧，双下肢并拢，观察患者是否存在长短腿的现象；而后嘱患者仰卧，依次直腿抬高左、右下肢，询问患者抬高患侧下肢感到更吃力或是轻松。医者依据患者的主观感受，同时结合患者腰椎正侧位片、骨盆平片的影像学资料，确定需要锻炼肌肉的侧重点。②上述治疗准备就绪后，接着使用赵老师改良的坐位腰椎旋转复位法[32-33]，命名曰“狮身人面法”，方法如下：嘱患者去枕俯卧，双腿并拢，双手环抱检查床。医者站在患者床头，俯身一手按于患者后背病变的腰椎棘突处，另一手按住患者的双踝向下施加压力，嘱患者转头看向医者一侧，头部贴在检查床上、胸部以上不动，腰部以下变为侧卧屈髋屈膝位，例如患者变为下半身左侧卧屈髋屈膝位，则医者左手按住患者双踝，右手手指顶推患者异常椎体的棘突。医者指导患者体位摆放就绪后，嘱患者收紧腹部，发动腰腹肌力量向上抬腿，以对抗医者左手按压踝部施加的压力，坚持5 s，训练3组。

三因制宜是极其重要的临床诊疗原则，其中，“因人制宜”指导本病的诊疗，强调应视患者具体情况采取阶梯性治疗。对于病情较轻、病程较短的患者，可以通过定期的门诊手法治疗及配合牵引、中药熏洗等综合治疗手段达到临床治愈标准；而对于病情复杂的患者，治疗需要一个循环渐进的过程，不可盲目追求一蹴而就的效果。值得注意的是，无论患者病情轻重，在手法治疗之后都需制定个性化功能锻炼的方法，强调功能锻炼的必要性和重要性。

3.3 功能锻炼

3.3.1 臀桥患者取仰卧位，屈髋、屈膝，双脚分开与肩同宽，小腿与床面垂直，配合腹式呼吸有意识地收紧腹部，抬起腰部、臀部，尽量使背部、臀部、膝三点成一条直线，抬起后坚持5～10 s，每组15个，早晚各一组，刚开始进行锻炼时动作应缓慢，以耐受为度。

3.3.2 交叉支撑法患者两膝关节屈曲成直角跪于检查床上，同时抬起左手及右腿与躯体齐平，坚持5 s，换另一侧，每组交替做15次，早晚各一组。

4 结语

腰椎间盘突出症的病因病机主要在于筋骨失衡，表现为筋滞骨错，或表现为筋滞为先而骨错在后。在治疗过程中，赵老师贯彻以筋为先、以衡为用的治疗原则，视具体情况采取阶梯性治疗，注重机体结构与功能的统筹兼顾，通过以筋滞骨错手法为主的中医综合治疗理筋滞、纠骨错，恢复脊柱的动静力学平衡、筋骨互用平衡，最终达到筋骨兼顾，标本兼治的目的。部分患者接受手法治疗后，腰腿痛、跛行的情况可见明显改善，但诉其原本无疼痛症状的背部出现疼痛，即疼痛从腿“转移”到背部，此乃机体在重新适应治疗后新的内环境，说明筋滞与骨错的问题已得到调整。赵老师及其团队提出的独特的平乐正骨“筋滞骨错”理论指导颈肩腰腿痛的治疗，疗效确切，操作简单，有待深入研究。