从邪伏湿遏论脓毒症合并多重耐药菌感染*

刘良，金瑶瑛，周心蓓，陈晴晴，段军

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院，北京 100029

作为严重感染、严重创(烧)伤、休克、外科手术后常见的并发症，脓毒症是指宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能障碍[1-2]。据估计，全球每年新发脓毒症约4 900万例，死亡近1 100万例，占因病死亡人数的20%左右[3]。对于这一高发病率、高病死率、高花费的综合征，需快速筛查病原，早期、联合、广覆盖及针对性地抗感染治疗，但随着多重耐药菌(multi-drug resistance organism，MDRO)的日益增多，耐药菌感染所致的脓毒症也越来越多[4-5]。目前，中医主要基于“伏邪理论”对多重耐药菌感染进行探讨，治法多为扶正祛邪，清解透散[6-8]。但脓毒症又有热、瘀、虚、腑气不通等病机[9]，非“伏邪”所能概括。笔者试从“正虚、邪伏、湿遏”角度探讨脓毒症多重耐药菌感染，以期为临床诊治提供参考。

1 多重耐药菌感染

多重耐药菌感染常有以下特征：①患者年龄较大，慢性基础疾病较多，免疫力下降；②病情危重，多系统遭受打击；③有侵入性操作，增加感染渠道；④频繁接触医务人员或共用设备，增加感染途径；⑤长期住院或卧床，感染风险增高；⑥胃肠道屏障受损，条件致病菌移行；⑦抗生素应用不合理，诱导细菌耐药性产生。患者本身感染耐药菌，或不合理用药诱导耐药，或二重感染时前期应用抗生素不当，细菌通过产生药物灭活酶、改变药物作用靶点、降低外膜通透性、形成生物被膜、主动外排药物等途径，使免疫系统及抗生素无效，炎症反应失调而发生脓毒症,或原有脓毒症二重感染耐药菌致病情进一步恶化[4-5，10]。早期、联合、广覆盖的经验性抗感染治疗，可快速杀灭病原体，降低病死率，但需严格掌握应用指征，在病原学与药敏结果明确后则需实施目标性治疗，并结合药物抗菌谱、抗菌活性等合理选择药物品种、剂量、给药时间及途径，以减少细菌耐药发生率[1，4]。

2 病因病机

中医学无“脓毒症”“多重耐药菌”病名，就其病因病机及临床表现而言，可归为“外感热病”“伤寒”“温病”“疔毒走黄”“疽毒内陷”“厥证”“脱证”“脏竭”等范畴。多重耐药菌感染初期表现为高热、神昏、皮肤斑疹、出血、惊厥等里热证候[7]，与中医伏邪发病相似，病机为邪乘虚入，正不敌邪，邪气内陷，内有郁邪，外有湿遏，邪无出路，内窜诸经。

2.1 正虚为本《灵枢·百病始生》言：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃克其形。” 患者因高龄、慢性基础疾病、免疫抑制剂治疗、恶性肿瘤、器官移植、手术、外伤等，体弱气衰，卫外不足，易于感染耐药菌。本有气虚，外来毒邪更损正气，气虚复感外邪，毒邪内陷。大量使用抗生素、过多使用苦寒药物或过早使用下法，伤正、耗气、损阳，邪毒不除，渐行入里，而正又不足，则邪气陷匿难寻。正如《温热逢源》所言：“肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救。”从正虚受邪、正邪相争、邪损正气到邪气内陷、正虚邪伏，正虚贯穿脓毒症多重耐药菌感染始终。

2.2 邪伏生变《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》言：“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”外感六淫及疫病、内伤酒食、外伤、手术等皆可发展为脓毒症多重耐药菌感染。

邪因虚而陷，隐伏于内，如鸟栖巢，如兽藏穴，关于邪伏部位，既往诸多医家皆谓“邪伏膜原”，如吴又可言：“邪气盘错于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外。”《湿热病篇》则具体阐释膜原为：“外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身半表半里也。”张景岳言膜原具有“隐蔽曲折、气血不易流通”的特点。故杨金亮等[7]均认为多重耐药菌与“邪伏膜原”相关。但专论“伏邪”理论的《温热逢源》却提出：“伏邪随气血流行在诸经。”《重订广温热论》言：“邪从内发，必先由血分转入气分。”脓毒症多重耐药菌感染常表现为神昏谵狂、抽搐蒙痉、斑疹密布等热入营血之证，故笔者认为，邪伏的位置以《温热逢源》所述的“游溢诸经”更为合适，发病位置较半表半里的膜原更为深入。

机体感染耐药菌，正气尚足时，感而不发；“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作。”失治误治伤正后，伏邪乃发。“有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”抗菌药物的应用改变了原菌群结构，杀灭或抑制敏感菌，致不敏感菌群繁殖生长，产生二次感染[6]。

2.3 湿遏难达《温热逢源》言：“湿为病之总纲。”脓毒症多重耐药菌感染患者多肢体浮肿、嗜睡昏谵、痰黏腻、苔白厚腻，湿证明显。湿之来源，或地处潮湿、时值夏秋，邪易夹湿乘犯；或恣食生冷油腻，脾失健运，湿停中焦；或脏腑失常，水道不利，水聚为湿。耐药菌改变药物作用靶点、降低外膜通透性、形成生物被膜，作用于细胞壁或细胞膜上，避免抗生素识别或进入。这一病理机制在中医上可认为是湿在作祟，湿为内伏邪毒的保护膜，既可使正不识邪，又可阻邪外出，使邪湿相融。邪毒内陷，与湿相交，或热自内发，蒸动湿邪，湿热壅遏，难解难分；或寒湿相得，邪毒冰伏，阳失鼓动，邪郁不达，缠绵难愈，变证多端。

“湿胜则阳微”“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”湿与伏邪交争，多病势猛烈、预后不佳。湿邪蒙蔽清窍，故嗜睡昏蒙、头痛谵妄；湿邪弥漫脏腑，犯上焦则饮停胸膈、呼吸困难、痰黏难咯，乘中焦则泄泻腹胀、便滞难下，入下焦则腰痛足肿、小便不利；湿邪泛溢皮肉筋脉，则筋失柔和、脉欠通利、皮肤麻痹、肌肉不仁。

2.4 其他兼证脓毒症病机有三：一是正气不足，二是毒邪内蕴，三是络脉瘀滞。严重感染常伴随着凝血障碍，内毒素及相关免疫因子作用于血管内皮，激活血小板、白细胞等，使机体凝血功能增强，抗凝血及纤溶功能不足，抗凝与凝血平衡紊乱，微血栓形成，出现弥散性血管内凝血[5，11]。此为邪毒内陷，滞气碍血，血滞成瘀，或热毒破血妄行，离经之血成瘀而致，表现为全身瘀斑、固定压痛、脉涩、舌质紫暗或便血等。瘀血、痰湿、邪毒等混处脉道，随经上下，发为诸经病。

3 诊疗思路

《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因。”依据脓毒症合并多重耐药菌感染的病机特点，治疗当以扶正、透邪、祛湿为法则，兼顾气血阴阳。西医的补液治疗解决了阴液亏损问题，故刘清泉等[8]提出了扶正助气、宣通气机的治法，方用芪归银方和中除湿，使补清相兼，不碍气机。

伏邪发病，病起即见一派高热、神昏、大便不通、斑疹等里实重症，“急则治其标”，当快速控制病情，多方兼顾，否则会如《温病条辨》中所言：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”故笔者认为，本病一当祛湿，湿不与邪相搏，邪无所覆，势必孤矣；二当清解，除邪郁，解高热；三当透散，由里至表，透营转气，给邪以出路[14]。

偏热盛者，给予达原饮，方中槟榔疏利伏邪，厚朴破结，草果除伏邪，知母滋阴，白芍和血，黄芩清热，甘草和中。病在少阳，低热不退，热势起伏者，加柴胡、青蒿等和解表里；病在太阳，见高热寒战、颈项强直者，加羌活、独活疏达通络；病在阳明，见大便不通、腹内高压者，加大黄、芒硝、葛根等升清泻浊；病在厥阴，见痉挛抽搐、意识模糊者，加羚羊角、生牡蛎等平肝熄风；病在少阴，见形寒神呆、脉搏细迟者，加淡豆豉、玄参等滋阴透邪。石岩等[12]用达原饮合升降散、小柴胡汤加减治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，疗效明显。

医家对脓毒症合并多重耐药菌感染偏寒者论述较少，笔者认为，可用治疗“湿毒疫”的化湿败毒方、清肺排毒方、宣肺排毒方等治疗，方中的麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、小柴胡汤、藿朴夏苓汤、五苓散等具有开郁清热、透达伏邪、利湿活血等功效[13-14]。若寒胜伤阳，元阳温煦、鼓舞无力，寒湿冰伏，可用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，鼓动元阳，散寒除湿。

4 小结

脓毒症合并多重耐药菌感染病情凶险、预后不佳，需要对因治疗、器官支持、免疫治疗等多方干预。临床工作中，一方面要未病先防，加强医院感染的预防与控制；另一方面要既病防变，防止炎症产生“瀑布样反应”，重视鼓舞正气，祛除湿气阻遏，因邪利导，使病邪顺热而出。