Tan评分对急性大脑中动脉M1段闭塞患者溶栓效果的评估价值

张雪娟，赵琨

天津市宝坻区人民医院神经内科，天津 301800

急性缺血性脑卒中（AIS）为卒中最常见类型，我国AIS发病后1年病死率和致死/致残率分别为14.4%～15.45%、33.4%～33.8%，已成为导致我国居民致残、致死的首要疾病［1-2］。静脉溶栓是AIS发病4.5 h内首选血管内治疗方式，能及时挽救缺血半暗带，改善预后，但对于急性大血管闭塞所致AIS，静脉溶栓的血管再通率欠佳，其中急性大脑中动脉（AMCA）M1段闭塞的血管再通率不足30%［3-4］。及时筛查血管再通影响因素对制定个体化方案有重要意义。侧支循环是改善脑血流灌注的一种新途径，多项研究证实，具备侧支循环的急性大血管闭塞AIS静脉溶栓即刻血管再通率优于无侧支循环患者［5-7］。但关于侧支循环是否能预测AMCA M1段闭塞患者溶栓效果尚不明确。大脑中动脉区域侧支循环评分系统Tan评分是临床常用血管内治疗的AIS患者侧支循环状态评估方法［8］。本研究我们分析Tan评分与AMCA M1段闭塞患者溶栓效果的关系，以期为临床评估AMCA M1段闭塞溶栓再通结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取天津市宝坻区人民医院2019年1月—2021年10月收治的156例AMCA M1患者。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［1］诊断标准；②头颅CT血管造影证实大脑中动脉M1段闭塞；③TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑卒中；④首次发病，发病至静脉溶栓时间≤4.5 h；⑤国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［9］4～25分；年龄≥18岁；⑥具备静脉溶栓适应证者［3］；⑦病历资料完整者。排除标准：①颅内出血者或既往颅内出血史者；②心、肝、肾等重要脏器功能损害者；③近2周内大外科手术史者；④近3个月脑外伤、硬膜下出血、脑转移瘤、原发脑肿瘤等非脑血管病事件者；⑤血液系统、免疫系统疾病者；⑥脑卒中病史或其他类型脑卒中；⑦恶性肿瘤患者。本研究经伦理委员会批准（2019伦字0102），患者均知情同意并签署同意书。

1.2 基础资料收集收集患者基础资料，包括性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、病史（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症）、梗死部位、发病至静脉溶栓时间、入院时NIHSS评分、既往用药史（抗凝药物、他汀类药物、抗血小板药物），贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测入院时总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（lLDL-C）、尿酸（UA）、C反应蛋白（CRP），贝克曼库尔特LH750全自动血液分析仪测定入院时血小板计数（PLT），罗氏优越型血糖仪测定次日空腹血糖（FPG）。

1.3 静脉溶栓患者均接受阿替普酶（德国勃林格殷格翰制药公司；生产批号：2018052；规格：50 mg/支）静脉溶栓治疗，剂量为0.9 mg/kg，最大90 mg，先于1 min内静脉推注10%，再于60 min内连续静滴剩余90%，24 h后复查头颅CT，排除脑出血后口服阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司；生产批号：20181006；规格：50 mg/片），2片/次，1次/天［3］。

1.4 侧支循环评价患者静脉溶栓24 h排除脑出血后，采用飞利浦Brilliance多层螺旋CT进行头颈部CT血管造影，扫描电压：10 kV；扫描电流：150～300 mA；扫描层厚：0.9 mm；层间距：0.45 mm。由经验丰富的神经内科医师根据CT血管造影图像，对侧支血管填充大脑中动脉梗死区进行Tan评分［8］，分值0～3分，0分表示大脑中动脉区域完全没有软脑膜侧支血管供血；1分、2分、3分分别为0～50%、50～＜100%、100%的软脑膜侧支血管充盈供应大脑中动脉闭塞区域；0和1分表示侧支循环不良、2和3分表示侧支循环良好。

1.5 血管再通评估患者入院24 h后进行头颅CT血管造影，根据脑梗死溶栓（TICI）［10］评价溶栓情况，分为0～Ⅲ级，0～Ⅰ级表示未通，Ⅱ～Ⅲ级表示再通，根据TICI血管灌注分级将患者分为未通组94例和再通组62例。

1.6 预后评估治疗3个月后采用改良Rankin量表（mRS）［11］评估预后情况，0级：完全无症状；Ⅰ级：无明显功能障碍，可完成日常工作和生活；Ⅱ级：轻度残疾，病情所有活动不能完成，但无需帮助也可自行生活；Ⅲ级：中度残疾，能独立行走，但部分生活需要帮助；Ⅳ级：中重度残疾，不能独立行走，生活需要帮助；Ⅴ级：重度残疾，卧床，生活完全依赖他人；Ⅵ级：死亡。mRS评分≥Ⅲ级表示预后不良。

1.7 统计学方法采用SPSS26.0统计软件。正态分布计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Z检验；等级资料比较采用秩和检验。多因素Logistic回归分析AMCA M1段闭塞患者溶栓未通影响因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析Tan评分预测AMCA M1段闭塞患者溶栓未通价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Tan评分比较未通组Tan评分0分29例、1分37例、2分16例、3分12例，再通组0分4例、1分14例、2分21例、3分23例，未通组Tan评分＜2分比例70.21%（66/94）高于再通组29.03%（18/62），差异有统计学意义（χ2=25.493，P＜0.001）。

2.2 两组基线资料比较未通组入院时NIHSS评分、FPG、LDL-C、UA、CRP水平高于再通组，发病至入院时间长于再通组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 AMCA M1段闭塞患者溶栓未通影响因素的多因素Logistic回归分析以发病至入院时间、入院时NIHSS评分、FPG、LDL-C、UA、CRP、Tan评分（≥2分=1，＜2分=0），多因素Logistic回归分析显示，高血压史、发病至入院时间、入院时NIHSS评分为AMCA M1段闭塞患者溶栓未通独立危险因素，Tan评分≥2分为保护因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 AMCA M1段闭塞患者溶栓未通影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 Tan评分预测AMCA M1段闭塞患者溶栓未通价值以Tan评分为自变量，血管再通（未通=1，再通=0）为因变量，ROC曲线显示，Tan评分预测AMCA M1段闭塞患者预后不良的曲线下面积（AUC）、约登指数、最佳截断值、灵敏度、特异度分别为0.849（95%CI：0.783～0.901）、0.631、＜2分、77.17%、85.94%。

2.5 不同Tan评分患者mRS分级比较84例Tan评分＜2分者中0级4例，Ⅰ级6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级31例，Ⅳ级27例，Ⅴ级10例；72例Tan评分≥2分者中0级15例，Ⅰ级16例，Ⅱ级17例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例；Tan评分＜2分患者mRS分级≥3级比例80.95%（68/84）高于Tan评分≥2分患者33.33%（24/72），差异有统计学意义（χ2=36.335，P＜0.001）。

3 讨论

AMCA M1段闭塞是AIS常见原因，该部位闭塞会影响患者感觉和运动，致残、致死率高，静脉溶栓虽然是治疗AIS时间窗内的首选治疗方法，但对于AMCA M1段闭塞的血管再通率仍较低［4］。AIS由脑血供突然中断引起的脑组织坏死所致。侧支循环是指颅内某供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过侧支或新生成的吻合血管到达缺血区域，使缺血组织得以灌注代偿［12］。2015年后多项急性大血管闭塞AIS的临床随机对照试验证实，具备前侧支循环的急性大血管闭塞AIS患者静脉溶栓+机械取栓即刻血管再通率和3个月后预后明显更优［13-15］。因此，通过侧支循环状况预测AMCA M1段闭塞患者溶栓效果可行。

数字减影血管造影是评估侧支循环的金标准，能直观显示血管狭窄程度，观察侧支循环状况，但价格昂贵且有创，同时注射对比剂的剂量和压力差异亦可能影响远端血管显示［12］。CT血管造影因具有较高时间、空间分辨率和无创优势成为临床常用侧支循环评估方法。有研究指出，相比数字减影血管造影，评估侧支循环能更好地预测AIS患者预后［16］。Tan评分是通过CT血管造影评估侧支循环状态的方法，由TAN等［8］根据闭塞血管供血区侧支血流充盈范围制定。本研究结果显示，未通组Tan评分＜2分比例高于再通组，差异有统计学意义，说明侧支循环状况与AMCA M1段闭塞患者溶栓再通有关，符合既往研究报道［5-7］。进一步分析显示，Tan评分≥2分为AMCA M1段闭塞患者溶栓未通保护因素，Tan评分越高表示侧支充盈越好，因此血管再通率越高。本研究结果还显示，Tan评分＜2分患者mRS分级≥3级比例高于Tan评分≥2分患者，差异有统计学意义，说明侧支循环状况还与AMCA M1段闭塞患者溶栓后预后相关。AMCA M1段闭塞患者侧支代偿主要为二级和三级侧支代偿，能为AMCA M1段缺血脑组织代偿供血，神经细胞在缺血5～6 min后即可出现不可逆损伤，超过该时间段即使恢复血流也不能修复神经细胞，即“无效再通”。因此，临床中要求尽可能在神经细胞出现不可逆损伤前恢复血流供应，以改善患者预后。Tan评分＜2分患者侧支循环明显不良，不能及时挽救缺血半暗带，神经细胞在长时间缺血后无法得到有效代偿供血而坏死，因此预后更差。另有研究指出，具备侧支循环患者能逆向将溶栓药运载到梗死灶，发挥更好地溶栓效果。同时，基线侧支循环越好血管再通后出血转化风险越低，因此预后更好［17-18］。本研究结果还显示，发病至入院时间、入院时NIHSS评分为AMCA M1段闭塞患者溶栓未通独立危险因素，分析是发病至入院时间越长，缺血组织损伤程度越严重，虽然静脉溶栓时间窗为＜4.5 h，但亦有研究指出，患者发病到救治的时间越短，获得良好预后的机会越大［19］。NIHSS评分是临床常用神经功能缺损程度评估方法，患者入院时NIHSS评分越高表示神经损伤严重，影响血管再通。ROC曲线结果显示，Tan评分预测AMCA M1段闭塞患者预后不良的AUC、灵敏度、特异度分别为0.849、77.17%、85.94%，说明Tan评分可作为患者溶栓未通的预测指标。

综上所述，Tan评分与AMCA M1段闭塞患者溶栓效果正向相关，可作为溶栓未通评估指标。目前，临床中有较多给予CT血管造影的侧支循环评估方法，如Alberta早期CT评分、软脑膜侧支评估、美国介入与治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支评分、Miteff侧支评分等，本研究因病例为AMCA M1段闭塞选择了大脑中动脉区域侧支循环评分系统Tan评分，未与其他评分进行对比，有待进一步研究。