延续性综合护理干预对老年心血管病患者自我管理行为改善的研究进展

张敏, 郝云霞, 张炜

（中国医学科学院阜外医院, 北京 100037）

0 引言

随着经济的发展, 人民的生活也在不断地发生着变化, 特别是随着老龄化进程的加快, 居民的生活方式的改变也越来越明显, 心血管病危险因素也在影响着人民健康, 心血管发病率逐年攀升。目前, 心血管病是我国城乡居民总死亡的首位原因, 其中农村占比为46.66%, 城市占比为43.81%。这给居民和社会带来的经济负担也在日渐加剧[1]。

有研究显示, 有效的延续性综合护理干预手段对患者的自我管理行为能够起到改进作用, 提升患者的生活品质[2-4]。

1 自我管理概念

20世纪60年代第一次提出了自我管理概念, 它强调患者参与医治的情况, 以降低慢性疾病对身体的影响, 从而推动病人积极地处理病情, 同时也被表达为病人与医务工作者之间的协同活动[5]。Shigaki等[6]把个人在应对慢性疾病时所发展的一种对症状、医治、生理和心理社会变化, 并改变其日常生活习惯的自我管理能力定义为自我管理。Lorig等[7]将解决问题、决策、利用资源和与医疗服务提供者保持良好关系以及行动四方面的能力, 作为慢性疾病中医疗、角色、情绪的我管理的核心技术手段。

2 延续性综合护理干预在老年心血管病病人的自我管理行为改善的发展概况

2.1 国内发展概况

随着护理学科在国内的发展, 护士在患者疾病康复, 延缓疾病发展尤其是慢性疾病中起到的作用也越来越大。郑冬杏等[8]在2005年采用了对老年糖尿病患者定时, 定点监测教育, 追踪随访以及全面干预, 并最终提高了老年糖尿病病人的治疗效果及自我管理能力。随着我国居民慢性疾病谱的扩展, 在2010年宋秋月等[9]开展了对冠状动脉支架植入术后病人的自我管理的综合护理干预并取得了良好的效果。《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》也提出了延续性护理服务是“十三五”的重点任务[10]。护理干预对老年心血管病患者在疾病认知, 血糖控制[11], 血压控制[12], 用药依从性, 急救知识等自我管理行为的改善可以发挥出积极的作用。

2.2 国外发展概况

国外的护理学科发展较国内相比要更早一些, 护士更早的介入到患者疾病康复中。在1991年Hollis JF等[13]人协助进行对吸烟人群的评估和咨询, 并取得了良好的效果。Burch KO等[14]人采用电话随访, 家庭追踪与随访对患者健康状况进行监督, 鼓励患者每天记录病情进展和想法。定期进行身体评估, 并为他们设定目标、对患者改变生活方式的能力提供了切实的证据。

3 延续性综合护理干预现况

3.1 心血管疾病的诊疗手段的改变对老年心血管患者自我管理行为的需要

医疗水平的不断提升, 心血管病的诊疗手段也在发生着变化。由于老年心血管患者往往出现症状不典型, 无创检查阳性体征不明显等特点, 所以有创检查常常被作为老年心血管病患者诊断的常用手段。比如被推荐为诊断老年冠心病的金标准冠状动脉造影[15]。在治疗方面除了常规给予病人药物治疗外, 血运重建是缓解患者症状的有效方法。冠心病治疗的重要手段之一经皮冠状动脉介入手术创伤小, 患者恢复快[16], 使冠心病患者住院周期明显缩短。但是, 在病人出院后, 还需要长时间的后续家庭治疗和维持良好的生活习惯, 才能有效地预防术后血管再狭窄和支架内血栓形成等不良并发症[17]。在老年心血管病患者中, 尤其是对经过有创治疗的患者, 综合护理干预手段提高患者的自我管理行为是非常有必要的。

3.2 人口结构的改变对老年心血管病患者自我管理行为的需求

近几来, 我国老龄人口比例出现了明显的改变, 老龄人口比例已突破10%, 且人口老龄化正在加速。以“421”为代表的小型户成为国内大多数的家庭格局。在这样的家庭格局下, 子女在供养老人上有着巨大的压力[18]。世界卫生组织指出全球范围内均存在慢性疾病患者治疗依从性差的问题。有研究显示[19-21]老年慢性病患者的自我管理能力与年龄, 病程时长和文化程度存在密切联系, 同时病人的自我管理能力与服药依从性之间存在非常高的相关性。由于患者病程长, 日常生活管理行为控制要求多, 长期服药等, 导致患者容易出现烦躁、焦虑等一系列不良情绪。延续性综合护理的干预, 不仅要重视对病人直接提供长期的护理服务, 还要让病人及其家人增强其自身对疾病的护理能力和疾病管理能力[18]。老年患者往往存在记忆力减退, 多种疾病在身, 因此在对老年患者提供延续性护理时定期让患者进行信息的反馈, 以及时了解患者的掌握情况, 立刻发现患者的问题, 形成教育-激励-再教育的过程, 从而使患者从根本上记住疾病的知识, 减少相关的并发症, 提升生活品质[22]。

3.3 综合护理干预的理论基础

（1）信息-动机-行为技巧（Information-Motivation-behavioralskillsmodel, IMB）, 基于IMB模型, 开展相关的科学系统的护理干涉干预, 有利于提高护理品质[23]。在IMB模型的基础上, 信息干预可以增强病人对自己的疾病的认识, 而动机干预可以促进病人的行为动机变得非常有力, 而行为技巧干预强调了病人个体的自我管理能力和自制力[24]。

（2）保护动机理论（protection motivationtheory, PMT）, 包括信息源、认知中介过程和应对模式这三个方面[25]。认知中介过程是其中的重点, 包括威胁评估（含严重性、易感性、内部收益及外部收益）和应对评估（含反应效能、自我效能及反应代价）[26]。以保护动机理论对患者进行评价和分析, 制订出更优质的综合护理干预方式, 有利于其保护动机的形成[27]。此种理论对于疾病急性发作的患者的自我管理能够提供更有效的护理干预手段, 收到更好的效益。

（3）生命力护理, 就是使人类对健康的管理由被动变为主动, 对个人或群体的健康风险因素进行全面监测、分析、评估、预防以帮助人们科学恢复、维护和促进健康。针对个人或群体的健康风险因素拟订健康计划、有效的利用现有资源, 按照流程进行健康体检、职业防护、饮食、运动、休息等, 可以保持或改善身体机能、体能, 保持轻松愉快的心绪, 进行全面管理[28]。

（4）ADOPT模式, 这个模式是由态度（A）, 定义（D）, 开放思维（O）, 计划（P）、实施（T）等操作过程组成、强调发挥病人的主观能动性来处置问题, 加强自我管理, 提升并改善生活品质[29]。

（5）元认知策略, 是指每个个体以元认知理论为基础, 为有效监控、调节以及指导自我的学习行为而提供的一系列策略方针, 是一种典型的学习以及更高等级的执行策略。元认知策略被广泛应用在学校教育方面, 且取得较好效果。研究证明在提高学生学习自主性、学习效率与学习兴趣, 促使其监控学习过程, 反思学习效果, 并自觉调整行为已达到既定目标上元认知策略训练起到了极大的作用[30]。

上述理论支持虽然存在不同的理念, 但是均已增加患者的主观能动性, 主动参与自我管理行为改善为目标, 改善患者的生活质量。

3.4 综合护理干预方式

（1）住院时个性化的健康教育, 在患者住院时进行全面评估, 创建个性化健康档案, 根据患者的情况从饮食, 活动, 用药, 认知情况等方面进行个体化干预, 并在出院前再次进行评估[31]。这种方法在患者住院过程中能够取得良好的效果, 但是不利于患者坚持改善自我管理行为。

（2）电话随访, 患者出院前给予通常的出院宣教, 并在出院六个月内由护士进行电话追访, 内容包括疾病的监测, 心理健康状况的监管, 活动指导, 饮食的指导, 药物使用的指导等[32]。电话随访能够使病人获得一个比较完整的护理过程。有利于提醒患者对自身疾病的重视程度, 但是存在不能保证随访者获得和传达信息的准确性和有效性。陕海丽等[33]对500例老年住院病人的调查显示：希望出院后仍有医护人员可以用电话与其联系或家庭随访的比例在老年病人中为95.2%。

（3）家庭访视, 是指护理人员通过上门随访对居家病人提供预防保健、健康促进、护理照顾和康复护理。这可以改善糖尿病病人的身体素质、身体素质、稳定病情、预防心血管病的预防和控制[34]。但这个手段受到地区, 人力等条件的限制, 更适用于社区护理工作。

（4）沟通[35]。尤其在慢性心衰患者[36], 糖尿病, 高血压, 冠心病等慢性病患者中的应用非常广泛。使用APP客户端, 微信平台, 公众号平台等多项手段, 为患者提供健康知识, 自我管理内容和指导, 以及随访。可显著提升患者的依从性, 改善预后[35]。信息科技的发展, 为患者的自我管理提供了更多可使用的资源, 尤其在新冠疫情期间, 更体现了远程平台的优势, 可让患者寻求更多有利于健康的信息。但同时远程平台对患者的隐私保护, 信息获取和自我管理实践的准确性缺乏有效的监控。

综上所述, 每一种干预方式都各有利弊, 在临床护理工作中, 应结合患者的实际情况和临床工作情况, 将多种方式相结合。采用多元化, 多样化的干预方法可以更有利于病人接受疾病相关知识, 提升自我管理能力, 提高生活品质。

3.5 综合护理干预的内容需求

尽管病人在住院过程中对所涉及的大部分疾病问题可以得到解决, 但仍有着很大的差异, 当病人出院后, 他们对问题的改善还有很大的需求[37]。钟冬秀等[38]调查显示：516例住院患者中82.7%的患者认为回家后仍需专业人员的服务；牛洪艳等[39]对13例冠心病患者采用访谈的调查方式显示：病人对疾病的相关知识护理需求较高、同时希望建立医院和社区医疗机构的共同联合服务体系。宋美燕等[40]对198名接受PCI治疗的患者家属的调查显示：在应对心脏不良事件、休息与活动的指导、术后并发症的知识、病情的监测、疾病的复发、急救知识等各方面患者家属都有很高的需求。由此可见, 大部分的老年心血管病患者和家属在出院后仍渴求得到更多方面的护理干预手段, 以提高生存质量和照顾能力。

为患者提供直接而长期的护理服务不是在对老年心血管病病人的延续性综合护理干预中的重点, 帮助患者及家属提高自我管理的能力, 对患者的指导内容以循证为依据则被更加强调[41]。内容通常包括以下方面：管理和使用药物、管理饮食、管理与识别症状、管理居家环境、管理休息和活动、康复管理、社区资源的管理、管理心理情绪以及与医疗团队其他人员等的协作, 从以上方面满足不同患者的不同要求[42]。延续性护理在工作内容上不仅仅是单纯的院外护理工作, 更多的是多学科, 多方位的对患者的管理工作, 提高患者的自我管理能力。有研究显示, 病人在心脏康复期的依从性与所掌握的疾病相关知识和健康知识呈正相关, 患者掌握的知识越多, 依从性就越高[43]。但是由于居住在医院附近的患者为少数, 同时缺乏时间和精力的医院的护理人员难以进行长期跟踪随访[41], 以及由于老年人的健康问题常常是多学科问题, 但目前的社区护理职能不明确, 人员数量不足, 无法准确保证延续性综合护理的质量[28]。从医院到社区到居家如何能做到无缝衔接, 是一个非常亟待解决的重要问题。

4 对老年心血管病患者采用延续性综合护理干预的未来与发展

4.1 影响开展老年心血管病患者延续性综合护理干预的因素

随着老龄化的进程加速、国民需求, 综合护理干预在国内开展了很多, 各种形式和方式都存在, 但是还没有形成系统的研究方案[45]。张传坤等[46]对158名医护人员进行调查发现：医护人员对延续性综合护理干预的认知程度虽有不同程度的差异但都非常认可延续性护理的作用, 但是对延续性护理的开展现状认知不足, 方式单一造成延续性护理质量下降。有调查[47]显示：影响延续性护理开展的主要因素有缺乏延续性护理知识, 护士人力配置不足, 重视程度不够, 患者依从性差是等多方面因素。

4.2 建立有效的针对老年心血管病患者的延续性综合护理干预模式

目前外国采用的延续性综合护理干预方式主要有三种[41]：一种是以医院为主模式, 第二种是的以社区为主模式, 第三种是医院-社区-家庭多维的模式。国内很多学者在对针对老年心血管病病人的服药依从性[48], 负性情绪[49], 生活质量[50]等方面都开展了多种的综合护理干预服务模式, 其中以医院为主的护士电话随访和家庭随访为主。鉴于我国医疗资源分配不均, 人口密集等多种现实, 对老年心血管病患者的综合护理干预的展开应该更着重于医院-社区-家庭的服务模式。打破医院-社区之间的护理界限, 建立长久的院外延续性综合护理模式, 将护理中心合理过渡, 构建医院-社区一体化网络[35]。

5 小结和展望

病情的控制对病人长期生存品质的发展有着举足轻重的影响。自我管理行为是防止健康问题的发生、监测和治疗的关键。护理人员应当对患者的自我管理行为的能力具有识别、支持的能力, 以降低疾病的发生。对于高危个人, 选择合适的自我管理介入模式, 指导病人进行自我管理活动。

当前, 以病人为中心的心血管疾病的自我管理行为改善应该被重视, 强调社会层面的监管和支持, 通过多学科辅助, 现代技术, 提高病人和专业人员的接触为手段, 加强病人的行为变化, 改善病情控制, 对自我管理行为欠佳的病人进行早期的药物治疗和健康教育, 给予及时、有效地认知干预, 助力病人的自身管理。

目前心血管病患者自我管理的理论基础比较扎实, 干预方式多元化, 但干预是否真正取得与预想中一样的效果, 以及取得的效果能否让患者始终保持住, 还有待确定。同时在后疫情时代, 如何进行更加有效的与患者进行沟通, 进行护理干预, 保证患者的自我管理不间断, 也是在今后一段时间的需要探讨的内容。