功能性消化不良的中西医结合治疗研究进展

郑滢

（福建中医药大学附属人民医院, 福建 福州 350000）

0 引言

功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)是一种发病率较高的疾病, 全球FD患病率为10%～30%[1], 我国FD患病率为18%～23%[2], 其以餐后腹胀、早饱、上腹疼痛、上腹烧灼感或上腹胀气、过度嗳气、恶心为主要临床表现, 且无法用器质性、系统性或代谢性疾病来解释[3]。罗马Ⅳ标准[4]将功能性消化不良分为餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome, PDS)和上腹疼痛综合征(Epigastric pain syndrome, EPS)两种类型。FD在中医学属于“痞满”“胃脘痛”“积滞”范畴, 为了与FD诊断与亚型更好地相对应, 在中医诊疗共识中把餐后不适综合征归为“胃痞”, 上腹疼痛综合征则被定义为“胃脘痛”[5]。

1 发病机制

1.1 西医对FD的认识

FD的临床症状复杂多样, 目前尚未有明确的发病机制, 研究表明其与容受性减低、胃排空功能障碍、胃肠的感觉运动障碍、内脏敏感性的增高、幽门螺旋杆菌感染、遗传因素、心理社会因素以及胃肠激素紊乱等因素相关[6], 还需更多的临床研究进行证实。Tack等人通过研究认为胃底容受性的改变、胃排空功能障碍与内脏高敏感性是较为主要发病机制[7]。虽然FD是否与幽门螺杆菌的存在有关仍然是一个有争议的问题, 但在FD患者中根除幽门螺杆菌是有益处的。因幽门螺杆菌感染在所有感染者中都不同程度地与慢性活动性胃炎相关, 因此应将其视为一种器质性疾病, 但目前还没有普遍认为消化不良只有在没有幽门螺杆菌感染时才能归类为功能性疾病[8-9]。

1.2 中医对FD的认识

FD在中医学属于“痞满”“胃脘痛”“积滞”等范畴, 病位主要在脾胃。脾胃居于中焦, 为后天之本, 是气机升降的枢纽, 主运化、统血、升清的功能, 若其功能失常, 则会引发不适症状。中医认为, 外邪、情志、饮食均可导致疾病的发生。《伤寒论》中对于痞的概念有所阐述, 提出痞为“但满不痛”者；《内经》称胃脘疼痛为“当心而痛”, 提出胃脘痛的概念并且指出了疼痛的定位；在《景岳全书》中阐明痞为“痞塞不开”, 满为“胀满不行”, 提出痞满需辨其之寒、热、虚、实。此外, 《景岳全书》中还提到“怒气暴伤, 肝气未平而痞”, 指出愤怒会导致肝气不畅, 从而影响至脾胃形成痞；《脾胃论》中曰“故夫饮食失节……此所以病也”, 指出饮食以及情绪因素对于脾胃的重要性, 五志过极助长心火, 耗伤元气, 火乘土, 故伤脾胃。《素问•示从容论》曰“夫伤肺者, 脾气不守……此二者不相类也”, 肺气受损, 子病及母, 则会影响至脾胃；《素问•水热学论》云“肾者, 胃之关也”。通过以上可得知FD病位主要在于脾、胃, 并且与肝、心、肺、肾均有一定关系。在诊疗过程中需考虑各个因素对于脾胃的影响, 进而导致疾病的发生。

2 治疗

2.1 西医治疗

西医用抑酸剂作为首选经验性药物之一, 有文献表明质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂均对FD症状有改善作用, 并可作为EPS的一线用药, 如法莫替丁等[10-12], 但长期使用会产生不良副作用。质子泵抑制剂主要通过与胃壁细胞结合使H/K-质子泵失活从而达到抑制胃酸分泌的效果, H2受体拮抗剂通过选择性抑制胃壁细胞膜上的H2受体抑制胃酸分泌。促胃肠动力药也作为首选治疗药物, 对FD症状有明显治疗效果, 可作为PDS的一线用药, 如伊托必利等[13]。其他药物例如胃底舒张药及消化酶等均可对FD起到辅助治疗的作用, 疗效需行进一步临床研究证实。中枢作用药物在作用于FD伴抑郁患者时具有明显疗效[14]。心理疗法在FD的治疗中可能很有价值, 但这仍然是一个研究不足的领域, 需要更多的试验。

2.2 中医治疗

中医需行辨证治疗, 在2017年的FD中西医结合诊疗共识意见中, 将FD分为五个证型[3]。若为脾虚气滞证, 可用香砂六君子汤加减治疗, 治以健脾理气、和胃消胀；肝胃不和证当以理气降逆, 可用柴胡疏肝散加减治疗；连朴饮加减适用于脾胃湿热证, 以清热祛湿为主；脾胃虚寒证可以使用黄芪建中汤加减治疗, 治以温中补虚；半夏泻心汤加减可用于寒热错杂证的治疗, 以辛开苦降为法, 达和胃、消痞之目的。临床中常常多种证型同时存在, 也可兼夹次证出现, 需进行仔细辨证, 方药也需随之变更加减。黄丽红[15]选取FD患者80例, 随机平均分为两组, 分别予单用温胆汤加减治疗及单用胃苏颗粒治疗, 结果示总有效率温胆汤组高于胃苏颗粒组, 表明辨证论治的重要性。黄河伟等[16]研究寒热平调汤在治疗FD中的治疗效果, 他将60名患者随机分为中药治疗组和西药治疗组, 中药组给予寒热平调汤治疗, 西药组给予多潘立酮片治疗, 结果示寒热平调汤治疗FD的有效率要显著高于西药组。郭信等[17]取60名患者随机平均分为中药及西药组, 中药组给予口服香砂六君子加减方, 西药组予莫沙必利治疗, 在四周前后分别检测胃肠激素以及胃排空率, 结果示西药组的胃动素、胃泌素较中药组比有明显的升高, 而血管活性肠肽、生长抑素比中药组有明显的下降, 且胃排空率的情况在中药组明显优于西药组。叶芳[18]分别将FD患者分为两组, 每组55例进行研究, 将实验组以中医辨证的方式分成三小组, 分别根据不同的证型给予相应的方药进行治疗, 对照组予口服多潘立酮, 结果发现中医实验组疗效较西医对照组显著, 也说明了中医辨证对于治疗的重要性。

除中医内治法外, 中医外治法对FD也有较好的疗效。例如针灸、穴位贴敷与穴位埋线等。王国强[19]将124例FD患者分为针灸组和西药组, 莫沙必利联合黛力新用于西药组的治疗, 结果示针灸组的疗效要优于西药组。刘惠燕等[20]通过临床研究发现通过透刺穴位埋线法治疗能较好改善FD的症状, 且能提高患者的生活质量。纪松林[21]将48例FD患者进行研究, 结果示采用腹部推拿治疗的实验组的疗效评估要显著高于单用西药治疗的对照组。刘未艾等[22]通过大鼠实验, 发现隔药饼灸能通过上调结肠组织中转运体及下调结肠组织中5-HT7受体的表达, 以达到改善感觉异常和胃肠动力的作用。

2.3 中西医结合治疗

FD多为缓慢起病, 有较长的病程, 是一种反复发作的疾病。西医的治疗特点多为起效快、效果明显, 但若长期或大量使用或可以引起一些不良反应, 且存在停药复发的可能性。中医药具有疗效稳定、不良反应小的特点, 且复发可能性低[23]。故以中西医结合治疗FD可发挥中西医各自的优势, 进行互补。张海萍[24]将86例FD患者平均随机分为两组, 对照组予单用吗丁啉口服治疗, 实验组予吗丁啉和半夏泻心汤加味联合治疗, 结果示实验组比对照组的症状改善要为明显, 两组均可提高血清胃动素的水平, 且实验组较为显著。李春颖、王学德[25-26]都通过临床试验研究发现莫沙必利联合中药比单用莫沙必利治疗FD有更为显著的疗效, 在方药的选用上均进行辨证论治, 符合相应的证型。许力等[27]将肝郁气滞证FD患者随机平均分为两组, 西药组给予黛力新加多潘立酮治疗, 中西药组予多潘立酮和加味柴胡疏肝散治疗, 发现中西药组总有效率为95.0%, 西药组为80.0%；联合组的复发率（2.6%）要明显低于西药组的复发率（25.0%）。谢玲玲[28]将选取的FD患者80名随机分为两组, 其对照组予口服多潘立酮片, 联合组予多潘立酮片联合小柴胡汤加减治疗, 经治疗后结果示观察组VIP水平低于对照组, MTL、GAS水平均高于联合组, 总有效率观察组90.0%, 联合组62.5%。郭学文[29]将112 例FD患者平均分为两组, 其中对照组予奥美拉唑肠溶片及多潘立酮片治疗, 治疗组在对照组基础上加用自拟中药方加减治疗, 结果示加用自拟中药方总有效率要显著高于对照组。

3 总结

F D是常见的消化疾病, 具体机制多样化, 但尚未明确, 故在今后可在机制方面有更深入的临床研究。有学者通过不同国家的试验研究对比, 发现东方和西方人群的风险因素存在差异, 这可能会成为研究相关发病机制的新线索[30]。FD在西医的治疗上虽起效快, 但较为单一, 且不良反应明显, 复发率较高, 而相比较之下中医注重辨证论治, 具有用药多样化的特点, 且有副作用小、复发可能性较低的优势。临床研究表明西药和中药治疗FD均有一定的效果, 且中医还有针灸、穴位贴敷等外治方法, 以中西医结合的治疗方式能够充分发挥各自优势, 做到病证结合、标本同治, 可达到更好的治疗效果。不论是从哪个方面进行治疗, 健康的运动和饮食习惯都是极其关键的, 需倡导缓慢而规律地进食习惯, 减少酒精、咖啡、脂肪的摄入, 提高生活质量。以目前情况来看, 在我国临床研究中未对中医辨证分型进行统一的标准, 四诊的采集及疗效评价都具有一定的主观性, 还存在样本量相对较小, 疗效观察时间较短等问题。故可在这些方面进行完善, 使研究结果具有更大意义的参考性。中药的药理学在FD方面的研究也是未来研究的方向之一, 今后可结合中西医的各自特点, 来进行进一步的试验研究, 以获得新的进展。